Представление о больном.

У больного среднего возраста (54 года), с наличием вредных привычек (ранее злоупотреблял алкоголем, индекс курильщика 36 пачка/лет), с отягощенным анамнезом по пищеварительной системе (в течение многих лет страдает язвенной болезнью, 2 года назад произведена гастрэктомия в связи с подозрением на малигнизацию каллезной язвы, диагноз гистологически не подтвержден) в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Анемический (общая слабость, головокружение, одышка инспираторного характера при небольшой нагрузке, бледные кожные покровы и видимые слизистые, заеды в углах рта, приглушенные тоны сердца, малиновый язык со сглаженным сосочками, отеки голеней, нормоцитарная анемия по КАК. Сниженный уровень сывороточного железа)

2. Мальабсорбции (стул до 8 раз в день, кашицеобразный, похудел на 10 кг, слегка вздутый живот).

Основная причина тяжести состояния больной - выраженный анемический  синдром, предположительно, смешанного генеза. Учитывая симптомы (заеды в углах рта, малиновый язык со сглаженным сосочками) и анамнез (больному 2 года назад произведена гастрэктомия), одной из причин анемии является дефицит витамина B12. Это можно объяснить, тем, что после резекции желудка, вследствие снижения секреции соляной кислоты и пепсина, происходит нарушение высвобождения витамина B12 из пищевых белков, а снижение выработки внутреннего фактора Касла ухудшает его всасывание. Также злоупотребление алкоголем в анамнезе тоже может быть фактором развития анемии, вследствие токсическое воздействия высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка с последующим нарушением синтеза фактора Касла.

Снижение сывороточного железа говорит также железодефицитном генезе анемии. Так как гастрэктомия была выполнена в связи с малигнизацией каллезной язвы (гистологически не подтверждено), необходимо исключить дефицит железа вследствие возможного рецидива рака культи желудка или колоректального рака, а также других причин (хроническая кровопотеря, недостаточное поступление железа при нарушении питания).

Нормохромический характер анемии объясняется сочетанием железодефицитной и B12-дефицитной анемий (дефицит железа даёт гипохромию, наличие дефицита витамина В12  способствует гиперхромии, а в итоге цветовой показатель - в норме).

Синдром мальабсорбции появился у пациента 2 года назад после гастрэктомии, что дает основания на развитие у больного послеоперационого осложнения – демпинг-синдрома, развивающегося вследствие стремительного поступления пищевых масс в кишечник, что приводит к повышению осмотического давления в кишке с диффузией жидкости в ее просвет и, как следствие этого, уменьшению ОЦК.

У больного высокий индекс курильщика (36 пачка/лет) индекс курильщика, жесткое дыхание и жужжащие хрипы при аускультации легких, что говорит высоком риске развития ХОБЛ у больного, что может может играть роль в генезе одышки, как и наличие анемии у больного. Так же следует исключить причину одышки вследствие сердечной недостаточнсти.

Предварительный диагноз:

Основной:

1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести вследствие хронической кровопотери

2. B12- дефицитная анемия средней степени тяжести вследствие дефицита внутреннего фактора Касла

Сопутствующий:

1. Язвенная болезнь. Гастрэктомия 2 года назад.

Осложнение: Демпинг-синдром?

План обследования:

Лабораторыные исследования:

1. Клинический анализ крови, ретикулоциты крови

2. Биохимический анализ крови (СРБ, билирубин общий, прямой, непрямой, ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, ТТГ, общий белок, альбумин, калий, натрий, креатинин, мочевина, ферритин, железо, ОЖСС, глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВН, триглицериды, насыщение трансферрина железом, ЛДГ)

3. Уровень витамина В12, фолевой кислоты, метилмалоновой кислоты, гомоцистеина в сыворотке

4. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, АЧТВ, МНО)

5. Копрограмма, кал на скрытую кровь, яйца глистов

6. Форма-50

7. Определение группы крови и резус-фактора

8. Общий анализ мочи

9. Уровень РЭА (раково-эмбриональный антиген), СА 19.9 

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях

2. ФГДС с биопсией

3. Фиброколоскопия с биопсией

4. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

5. Ирригоскопия

6. ЭКГ

7. ЭХО-КГ

8. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Консультации специалистов:

1. Хирург – коррекция демпинг синдрома

План лечения:

1. Стол 4

2. Режим III

3. Препараты железа парнтерально: в/в 2 раза в неделю, невозможно расчитать дозу препарата, так как неизвестен вес больного

4. При подтвержении диагноза B12-дефицитная анемия- витамин B12 в/м по 1 мг ежедневно в течение 2 недель, поддерживающая доза 1 мг в/м 1 р/нед в течение 2 мес.

4