новая папка / 298-491

и степеней) таза уменьшается (у подростков с МВ 1 год она составляет 66%, у беременных с МВ 3 года — 50%). Как следствие узкого таза, тазовое предлежание плодов у подростков встречается несколько чаще, чем у взрослых женщин. В то же время гидрофильность и эластичность связочного аппарата, симфиза и хрящевых зон у юных беременных выражена в большей степени, чем у взрослых. Это обеспечивает некоторую податливость костного кольца.

Уюных беременных течение гестации в 3 раза чаще, чем у женщин благоприятного фертильного возраста, осложнено анемией. Частота и тяжесть данного осложнения у подростков обратно пропорциональна МВ, т.е. в более молодом возрасте анемия возникает чаще и протекает тяжелее. Несмотря на проводимое лечение, восстановление Hb происходит редко, в некоторых случаях анемия продолжает прогрессировать.

Гомеостатические реакции в юном возрасте неустойчивы. Одним из наиболее частых проявлений дезадаптации к беременности считают гестоз, у несовершеннолетних он диагностируется практически у каждой второй пациентки, причём чаще средней и тяжёлой степени. Средний срок манифестации гестоза на 2 недели раньше, чем у взрослых беременных.

Уюных первородящих беременности чаще сопутствует хроническая ПН, тяжелее всего она протекает у подростков с МВ 1–2 года. У этой группы чаще регистрируют антенатальный дистресс плода по биофизическому профилю и КТГ.

Динамика изменений уровней гормонов фетоплацентарного комплекса в крови юных первородящих и беременных благоприятного детородного возраста примерно одинакова. Однако недостаточный синтез стероидов в фетоплацентарном комплексе у биологически незрелых первородящих сохраняется вплоть до родов, что служит предпосылкой для развития аномалий родовой деятельности.

Состояние иммунной системы у беременных подросткового возраста напряжённое с низкими резервными возможностями фагоцитов и гипоглобулинемией (IgA), что клинически проявляется повышением частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе в послеродовый период.

Течение и исходы родов существенно зависят от возраста подростка.

Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не отличается от таковой у взрослых женщин. Самое большое количество быстрых и стремительных родов происходит у первородящих с МВ 3 года, а затяжных — у подростков с МВ 1 год.

Для рожениц с МВ 1–2 года характерны следующие осложнения в родах:

• клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери;

• аномалии родовой деятельности — патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности, чрезмерно бурная родовая

деятельность;

• травмы родовых путей;

• гипотонические кровотечения.

Урожениц с МВ 3 года структура осложнений выглядит следующим образом:

• быстрые или стремительные роды;

• первичная слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая

деятельность;

• разрывы шейки матки и промежности.

Несовершеннолетние первородящие с МВ 1–2 года — лидеры по количеству

таких осложнений, как патологическое прикрепление плаценты и кровотечение на фоне гипотонии матки. Вероятно, причиной этих осложнений может служить недостаточная прегравидарная подготовка эндометрия вследствие морфофункциональной незрелости репродуктивной системы на фоне высокой частоты гинекологических заболеваний и наличия в ряде случаев абортов в анамнезе.

Акушерские операции и пособия среди юных рожениц предпринимаются не чаще, чем обычно в клинической практике. Роды абдоминальным путём прово-

19 ГЛАВА

РАЗДЕЛ IV

дят реже, чем у взрослых. Определяющими обстоятельствами считают размеры таза, характер предлежания, предполагаемая масса плода и состояние здоровья девочки. Сниженная общая сопротивляемость организма молодых женщин, значительное число кольпитов во время беременности, высокий удельный вес осложнений родового акта приводят к тому, что субинволюция матки и послеродовые эндометриты у них регистрируются в 2 раза чаще, чем у взрослых женщин.

ДИАГНОСТИКА

Основным препятствием для правильной и своевременной диагностики чаще всего служит непредвиденность и нежелательность беременности у несовершеннолетних. Подростки либо не подозревают о беременности либо скрывают её (в 35–55% случаев) и только в поздние сроки обращаются в женскую консультацию. По данным различных авторов, 8–11% юных женщин вообще не посещают женскую консультацию.

Диагностика беременности в юном возрасте базируется на «золотом» стандарте диагностики беременности, выявлении тех же предполагаемых, вероятных и несомненных признаков, данных УЗИ, что и у взрослых женщин, однако, диагноз устанавливается нередко с опозданием.

Анамнез

При отсутствии одной или более менструаций у подростка, достигшего менархе, должна быть исключена беременность. В практике консультирования юных девушек отрицание половой активности — недостаточно надежный критерий для исключения беременности.

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование включает качественное и количественное определение ХГЧ в моче или в крови.

Инструментальные исследования

В инструментальное обследование входит ультразвуковое сканирование матки.

Дифференциальная диагностика

Часто возникает необходимость отличить беременность от следующих заболеваний:

•аномалии развития матки;

•опущение почки;

•опухоли малого таза или брюшной полости;

•ожирение;

•все заболевания и состояния, сопровождающиеся аменореей.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Вынашивание беременности и родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода.

Показания к госпитализации

Юных первородящих для лечения осложнений беременности, подготовки к родам и родоразрешения необходимо госпитализировать в высококвалифицированные родовспомогательных учреждения в 38–39 нед. При дородовой госпитализации необходимо проводить подготовку к родам для профилактики аномалий родовой деятельности и определить метод родоразрешения.

Немедикаментозное лечение

Решение вопроса о вынашивании беременности в юном возрасте должно приниматься в каждом случае индивидуально, с учётом таких обстоятельств, как срок беременности, физиологическая зрелость организма, акушерско-гинекологиче- ский анамнез, общее состояние здоровья, удовлетворительный социальный статус, желание иметь ребенка, согласие родителей или опекунов, благоприятное течение беременности.

Врачу акушеру-гинекологу, ведущему беременность у юных женщин, необходимо искать особый подход, продиктованный необычностью ситуации в психологическом и деонтологическом плане, эмоциональной лабильностью подростка.

Беременность может стать кризисом для девушки-подростка и её семьи. Врач — человек, способный предложить руководство и поддержку в это время. Кроме того, план ведения беременности должен быть составлен с учётом положения в семье девушки, отношений с партнёром. Очень важно консультировать подростков по вопросам питания, так как для этой возрастной группы характерно нерегулярное несбалансированное питания, соблюдение диеты. Необходимо обсудить вопросы вреда курения, приёма алкоголя и наркотиков, ИППП, контрацепции и сексуальности в послеродовом периоде. Особое внимание следует уделить психопрофилактической подготовке к родам. При последующих визитах подчеркнуть значимость грудного вскармливания, научить приёмам грудного вскармливания, ухода за новорождённым.

Вопрос о кормлении грудным молоком решают по-разному, в зависимости от планов женщины и её окружения по отношению к новорождённому.

Медикаментозное лечение

Родоразрешение юных беременных следует проводить в высококвалифицированных учреждениях, желательно в тех, где есть специалисты с соответствующим опытом и круглосуточная анестезиологическая и неонатологическая служба.

В первом периоде параллельно с наблюдением за раскрытием шейки матки необходимо назначать средства, действующие спазмолитически и уменьшающие болевые ощущения. Для обезболивания родов целесообразно применять эпидуральную анестезию.

Ввиду высокой частоты интранатальной гипоксии плода необходим мониторный контроль (КТГ) и профилактика гипоксии.

Хирургическое лечение

При выборе метода родоразрешения у юных первородящих вопрос о необходимости КС должен решаться своевременно. Показания к его проведению аналогичны таковым у рожениц оптимального фертильного возраста: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии, интранатальная гипоксия плода, клинически узкий таз. Юный возраст роженицы не должен быть препятствием для своевременного оперативного родоразрешения.

Сроки и методы родоразрешения

Средняя продолжительность беременности у юных несколько меньше, чем у взрослых женщин — 37,9 нед. Самую короткую среднюю продолжительность беременности обычно регистрируют у несовершеннолетних с МВ 1 год и менее, у них же отмечают самую высокую частоту преждевременных родов (23%). Перенашивание беременности у юных женщин происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взрослых женщин.

19 ГЛАВА

РАЗДЕЛ IV

Примерные сроки нетрудоспособности

Вопрос о посещении учебного заведения юная беременная решает сама вместе с родителями.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время необходимо объединение медицинских, педагогических, социальных и общественных организаций для проведения организованных форм работ по предупреждению несвоевременной беременности у юных.

Первичная профилактика подразумевает создание эффективных программ по отсрочке начала половой жизни у девушек, направленных на обучение безопасному сексуальному поведению, умению сказать «нет», увеличение доступа к контрацептивам.

Вторичная профилактика — это предупреждение последующих беременностей и родов у подростков путём длительного — до 1–2 лет наблюдения за юными матерями с индивидуальным подбором адекватных методов контрацепции.

ПРОГНОЗ

Беременность протекает с осложнениями у 70–98% несовершеннолетних, патологию родов и послеродового периода диагностируют у 45–94% юных первородящих.

Частота неблагоприятных исходов родов для матери и плода высока, поэтому при прогнозировании осложнений необходимо учитывать принадлежность юных первородящих к группе определённого МВ (1 год и менее, 2 года, 3 года и более).

•Беременных с МВ 1–2 года при любом паспортном возрасте следует относить к высокой степени риска в отношении анемии, недонашивания, родового травматизма.

•Беременных с МВ 3 года и более можно отнести к низкой степени риска. При тщательном и регулярном наблюдении в условиях женской консультации и периодической госпитализации наряду с другими лечебно-профилактичес- кими мероприятиями исход родов для матери и новорождённого может быть благоприятным.

•В возрастной группе с МВ 1 год и менее в I триместре чаще всего беременность искусственно прерывают. Во II триместре прерывание показано лишь в случаях, когда существует угроза для здоровья или жизни беременной. В III триместре рационально провести спонтанные роды после достаточно длительной предварительной подготовки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Dianne S.E., Marianne E.F. Adolescent pregnancy // Pediatr. Clin. N. Am. 2003. — N 50. — P. 781–800.

Emans S.J.H., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology / 5th Edition. — Lippincott Williams & Wilkins. — 2005.

РАЗДЕЛ IV

Поэтому ведение беременности после ЭКО должно быть акцентировано на следующих направлениях:

•преодоление невынашивания беременности;

•своевременная редукция эмбрионов (при наличии трёх и более плодов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений, связанных с наличием двойни;

•раннее выявление ВПР плода.

Кроме того, необходимы профилактические действия, выполняемые при физиологически наступившей беременности (ранняя профилактика плацентарной недостаточности, профилактика РДС плода и т.д.) в стандартных объёмах.

Невынашивание беременности

В I триместре 25–30% беременностей после ЭКО заканчивается её прерыванием. Причины угрозы прерывания можно разделить на три группы:

•иммуногенетические:

несовместимость по системе HLA (особенно II класса);

«малые формы» хромосомных изменений у супругов вследствие их полиморфизма;

антифосфолипидный синдром (АФС);

циркуляция АТ к ХГЧ;

•эндокринные;

•инфекционно-воспалительные.

Аутоиммунизация к ХГЧ обусловлена, с одной стороны, заболеванием, предшествовавшим ЭКО (чаще наружным генитальным эндометриозом), с другой стороны, назначением гонадотропинов в программе стимуляции суперовуляции

ипереноса эмбриона. Предполагается, что АТ к ХГЧ продуцируют клоном клеток CD19+5+. При повышении уровня этих клеток увеличивается содержание аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, ХГЧ. Действие АТ обусловливает медленный прирост ХГЧ, повреждение желточного мешка, появление субхориальных гематом, воспаление и некроз, нарушение образования фибриноида и избыточное отложение фибрина. Данные механизмы приводят к нарушению плацентации.

Причиной угрозы прерывания беременности могут быть циркуляция антифосфолипидных АТ к фосфатидилсерину и фосфатидилхолину, играющих роль «клея» при формировании и адгезии синцитиотрофобласта и волчаночного антикоагулянта. АТ могут возникать под влиянием экзогенных (инфекционных)

иэндогенных стимулов. Экзогенные стимулы, как правило, ведут к образованию транзиторных АТ, которые не вызывают тромбоэмболических осложнений.

Принципы терапии при беременности после экстракорпорального оплодотворения

При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропную и патогенетическую терапию.

•При несовместимости по HLA системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до 12–14 нед беременности. В качестве альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл трижды через день в/в капельно) через каждые 4 нед.

•При выявлении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системы гемостаза

иназначают: