новая папка / 298-491
.pdf
ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 397
Mongelli M., Wong Y.C., Venkat A., Chua T.M. Induction policy and missed post-term pregnancies: a mathematical model // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 41. — N 1. — P. 38–40.
Mongelli M., Yuxin N.G., Biswas A., Chew S. Accuracy of ultrasound dating formulae in the late second trimester in pregnancies conceived with in-vitro fertilization // Acta Radiologica — 2003. — Vol.44. — P. 452–455.
Sanchez-Ramos L., Olivier F., Delke I., Kaunitz A.M. Labor Induction Versus Expectant Management for Postterm Pregnancies: A Systematic Review With Meta-analysis // Obstet Gynecol. — 2003. — Vol. 101. — N 6. — P. 1312–1318.
Smith G.C.S. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol.184. — N 3. — P. 489–496.
Smith M., French L. Induction of labor for postdates pregnancy // Clinics in Family Practice — 2001. — Vol.3. — N 2.
26 ГЛАВА
398 |
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО |
РАЗДЕЛ IV
Плацентарная недостаточность — синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией.
Синонимы
Фетоплацентарная недостаточность — часто употребляемый синоним, который нельзя признать удачным, поскольку он не корректен по форме и сути.
КОД ПО МКБ-10
Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
(O00–O99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения
(O30–O48)
O36. Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)
Поражения плода и новорождённого, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения
(P00–P04)
P02. Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек.
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08)
P05. Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07. Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПН одно из наиболее распространённых осложнений беременности, встречается при невынашивании в 50–77%, при гестозе — в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией — в 25–45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ |
399 |
инфекцию, — более чем в 60% наблюдений. ПС у женщин, перенесших ПН, составляет среди доношенных новорожденных 10,3%, среди недоношенных — 49%. В 60 % ПН приводит к ЗРП.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Разработан широкий спектр классификаций ПН. Часть из них носит условный характер. Наиболее распространёнными и принятыми являются следующие классификации.
Виды плацентарной недостаточности по времени и механизму возникновения.
•Первичная — возникает до 16 нед беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.
•Вторичная — развивается на фоне уже сформированной плаценты (после
16-й нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.
Виды ПН по клиническому течению:
•Острая — чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.
•Хроническая — может возникать в различные сроки беременности.
Компенсированная — нарушены метаболические процессы в плаценте, отсутствуют нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (по данным допплерометрического исследования в артериях функциональной системы мать-плацента-плод).
Декомпенсированная — определяются нарушения маточно-плацентар- ного и/или плодово-плацентарного кровообращения (по данным допплерометрического исследования в артериях функциональной системы мать-
плацента-плод).
Выделяют следующие степени геодинамических нарушений в артериях функциональной системы мать-плацента-плод.
•Степень I — нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока.
•Степень II — нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
•Степень III — централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока.
•Степень IV — критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или
аорте, нарушение маточного кровотока).
Виды плацентарной недостаточности по наличию ЗРП.
•Плацентарная недостаточность без ЗРП.
•Плацентарная недостаточность с ЗРП.
ЭТИОЛОГИЯ
ПН относят к полиэтиологическим заболеваниям.
Причины плацентарной недостаточности. Среди них условно выделяют эндо- и экзогенные.
•Эндогенные причины. Они вызывают различные варианты нарушения плацентации и созревания ворсин, при которых может развиваться сосудистая и ферментативная недостаточность, что приводит к формированию первичной ПН.
•Экзогенные причины. К ним относят значительное число разнообразных факторов, действие которых приводит к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. В результате их влияния формируется чаще всего вторичная ПН.
27 ГЛАВА
РАЗДЕЛ IV
400 |
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО |
Причины первичной плацентарной недостаточности:
•генетические факторы;
•бактериальные и вирусные инфекции;
•эндокринные факторы (гормональная недостаточность яичников и др.);
•ферментативная недостаточность децидуальной ткани, которая выполняет роль питательной среды для развивающегося плодного яйца.
Перечисленные факторы приводят к анатомическим нарушениям строения, расположения, прикрепления плаценты, а также к дефектам ангиогенеза и васкуляризации, нарушению дифференцировки ворсин хориона. Совокупность патологических процессов, обусловливающих развитие первичной ПН, часто наблюдают при невынашивании беременности, особенно привычном, и беременности, наступившей после бесплодия.
Причины вторичной плацентарной недостаточности. Она развивается при акушерских заболеваниях и осложнениях беременности.
Исследования последних лет доказали условность деления ПН на первичную и вторичную. Первичная ПН в большом проценте случаев может переходить во вторичную, а вторичная ПН часто формируется на фоне субклинических патологических процессов на ранних этапах беременности. Скрытые нарушения плацентации могут служить причиной раннего возникновения клинических проявлений ПН и её тяжёлого течения во второй половине беременности. Так происходит при наличии у беременной акушерских заболеваний и осложнений беременности, таких, как гестоз, угрожающее прерывание беременности, многоплодие; экстрагенитальных заболеваний (гипертонической болезни, заболеваний сердца и почек, СД).
В связи с многочисленностью, разнообразием и неоднозначностью действия этиологических факторов, способных вызвать развитие ПН, выделяют факторы риска развития ПН: социально-бытовые, акушерско-гинекологические и экстрагенитальные заболевания, врождённую и наследственную патологию у матери и плода, внешние факторы.
Факторы риска развития плацентарной недостаточности:
•социально-бытовые факторы: возраст матери более 30 и менее 18-ти лет, недостаточное питание, тяжёлый физический труд, психоэмоциональные перегрузки, наличие профессиональных вредностей, курение, употребление алкоголя и наркотиков;
•экстрагенитальные заболевания: заболевания сердечно-сосудистой систе-
мы, почек, лёгких, болезни системы крови, СД;
•акушерско-гинекологические факторы:
анамнестические (нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности, рождение недоношенных детей);
гинекологические (аномалии половой системы, миома матки);
акушерские и экстрагенитальные заболевания во время настоящей беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие, аномалии расположения и прикрепления плаценты, инфекции, в том числе урогенитальные, АФС, аллоиммунные цитопении);
•врождённая и наследственная патология у матери или плода;
•внешние факторы: ионизирующее излучение, физические и химические воз-
действия, в том числе лекарственных средств.
К наиболее значимым факторам риска развития ПН относят гестоз и сочетание беременности с экстрагенитальной патологией, сопровождающейся поражением сосудов. Различные этиологические факторы, воздействуя на разных этапах развития и функционирования плаценты, в итоге вовлекаются в общий патогенетический механизм, приводящий к развитию синдрома ПН, одним из основных проявлений которого рассматривают нарушение плацентарного кровообращения — основной функции плаценты.