hemato3346

бідність кісткового мозку клітинами внаслідок гіпоплазії еритроїдної, мієлоїдної і мегакаріоцитної ліній.

Етіологія і патогенез

Аплазію кісткового мозку у частини пацієнтів (10 %) можна віднести до спадкового синдрому недостатності кісткового мозку, але більшість випадків захворювання набуті і викликані іншими факторами, ніж успадковані генні мутації. У всіх випадках ясно, що причинні фактори, генетичні або екологічні, вражають плюрипотентні гемопоетичні стовбурові клітини. Це відбувається на відміну від випадку, коли певні фактори пригнічують ріст і розвиток клітин-попередників уніпотентних клітин конкретної лінії гемопоезу. Радіація, вірусні захворювання (вірус Епштейна–Барра, вірусний гепатит неясної типу не-А, -В, -С, -E, -G), цитостатики, хімікати (бензол) є відомими причинами апластичної анемії, але найбільш поширеною формою є набута імунологічно опосередкована апластична анемія. Більш того є докази, що деякі стани недостатності кісткового мозку, які раніше приписували вірусній інфекції або ідіосинкразії на ліки, можуть також бути результатом імунної супресії кровотворення.

Клінічні прояви

Апластична анемія може з'явитися раптово або непомітно. Кровотеча є найбільш поширеним раннім симптомом: поява синців, носові кровотечі, важкі менструальні кровотечі, а іноді і петехії були помічені. При тромбоцитопенії масивні крововиливи є незвичними, але в невеликих кількостях кровотечі в центральній нервовій системі можуть призвести до катастрофічного внутрішньочерепного крововиливу.

Симптоми анемії, у тому числі втома, слабкість, задишка і відчуття стуку у вухах виявляються також часто. Інфекція є першим симптомом при апластичній анемії (на відміну від агранулоцитозу, де фарингіт, аноректальні інфекції або сепсис з'являються рано). Відмінною рисою апластичної анемії є невиразність симптомів з боку гематологічної системи. Пацієнти часто виглядають і відчувають себе на диво добре, незважаючи на різко знижені показники крові. Системні скарги і втрата маси вказують на вірогідність іншої етіології – панцитопенії.

Петехії та синці є типовими проявами. Крім того, можуть виявлятися крововиливи у сітківку. Блідість шкіри і слизових оболонок є загальним симптомом, за винятком найбільш гострих випадків або тих, коли вже проводилися гемотрансфузії. Інфекція рідко ускладнює початок захворювання, але може з'являтися протягом декількох тижнів після появи симптомів анемії. Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки є нетиповими для апластичної анемії.

41

Діагноз

Оцінка стану пацієнтів з панцитопенією починається з дослідження мазка периферичної крові. Якщо є морфологічні або клінічні ознаки дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти (наприклад, гіперсегментація нейтрофілів і овальні макроцити), то вони повинні бути виключені, і тоді дослідження кісткового мозку і біопсія не будуть потрібні.

Біопсія краще оцінює загальну насиченість кісткового мозку клітинами і забезпечує найбільш чутливу діагностику деяких інфільтративних процесів. Після аспірації зразок кісткового мозку досліджують під мікроскопом на наявність аномальних клітин, а також використовують для цитогенетичного аналізу (який може виявити дані, що підтверджують наявність гіпоплазії, мієлодисплазії або гострого лейкозу).

Диференційна діагностика

У більшості пацієнтів класична апластична анемія є імунологічно опосередкованим захворюванням. Незважаючи на переконливі докази на підтримку цього механізму, не існує загально визнаного інструменту для скринінгу, який може або підтвердити, або виключити імунну природу анемії. Таким чином, ідіопатична аутоімунна апластична анемія залишається діагнозом виключення.

Важка апластична анемія легко виявляється і легко відрізняється від більшості інших форм гіпопроліферативних анемій (дефіцит заліза, анемія хронічних захворювань, таласемії, сидеробластна анемія). Єдиним виключенням є мієлодисплазія з сильною гіпоплазією кісткового мозку. За винятком цього, залучення всіх клітинних ліній в кістковому мозку підтверджує діагноз і часто пояснює причину недостатності кісткового мозку.

Лікування

Всі пацієнти потребують переливання компонентів крові і агресивного лікування інфекцій. Найефективнішим методом лікування для пацієнтів, молодших за 30 років, з важкою апластичною анемією є алогенна трансплантація кісткового мозку, якщо є відповідний донор. У літніх пацієнтів імуносупресивна терапія із застосуванням циклоспорину та антитимоцитарного глобуліну дає 5-річну виживаність у 75 % випадків. У таких пацієнтів можуть розвиватися рецидиви або з'являтися інші клонові розлади кровотворення, наприклад, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, мієлодиспластичний синдром (який складається з групи клонових розладів кровотворення, що згодом трансформуються у лейкемії) і навіть гостра мієлоїдна лейкемія.

Прогноз

Прогноз важкої апластичної анемії, що лікується лише засобами підтримуючої терапії, несприятливий і більше 50 % хворих помирають, як правило, протягом першого року. Ті пацієнти, які мають сумісного донора,

42

повинні підлягати трансплантації кісткового мозку якнайскоріше; вони мають 75–90 % шансів на довгострокове лікування.

Література

1.Diagnosis and Treatment (Hematology Basic Principles and Practice) / Ed. by Ronald Hoffman, Edward J. Benz. – 6th ed. – Churchill Livingstone, 2013. – 311 p.

2.Marshal Lichtman. Williams Manual of Hematology / Marshal Lichtman. – 8th ed. – McGraw-Hill Education, 2011. – 756 p.

3.John P. Greer. Wintrobe's Clinical Hematology. / Ed. by John P. Greer, Daniel A. Arber, Bertil Glader. – 13th ed. – LWW, 2013. – 2312 p.

4.Hematology in clinical practice / [Robert Hillman et al.]. – 5th ed. – McGraw-Hill Education, 2010. – 512 p.

5.Harald Theml. Color Atlas of Hematology (Flexibook) / Harald Theml, Heinz Diem. – 2nd ed. – Thieme, 2004. – 208 p.

6.Robert S. Porter. The Merk Manual / Ed. by Robert S. Porter. – 19th ed. – Merck, 2011. – 3754 p.

7.Tao Le. First aid for the USMLE Step 2 Clinical Knowledge / Tao Le, Vitas Bhushan, Nathan Skelley. – 8th ed. – McGraw-Hill Education, 2012. – 566 p.

8.Dennis Kasper. Harrison's principles of internal medicine (Vol. 1 & Vol. 2) / Ed. by Dennis Kasper and KaAnthony S. Fauci. – 19th еd. – The McGraw-Hill Companies, Inc., 2015. – 3000 p.

9.Davidson’s principles of medicine / Ed. by Nicki R. Colledge, Brian R. Walker. – 21st ed. – Churchill Livingstone, 2010. – 1376 p.

10.Cecil Medicine / Ed. by Lee Goldman and Andrew I. Schafer. – 24th ed. – Saunders, 2011. – 2704 p.

11.Clinical Medicine / Ed. by Parveen Kumar, Michael Clark. – 8th ed.

– Saunders, 2012. – 1304 p.

Merck & Company, Incorporated

43

Навчальне видання

КЛІНІЧНА ГЕМАТОЛОГІЯ Частина 1. Анемії

Методичні вказівки для студентів і лікарів-інтернів

Редактор Л. О. Сілаєва Коректор Є. В. Рубцова Комп’ютерна верстка О. Ю. Лавриненко

План 2015, поз. 62.

Формат А5. Ум. друк. арк. 3,5. Зам. № 15-3346.

______________________________________________________________

Редакційно-видавничий відділ ХНМУ, пр. Леніна, 4, м. Харків, 61022 izdatknmu@mail.ru, izdat@knmu.kharkov.ua

Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК № 3242 від 18.07.2008 р.

44