Закрита травма живота КОНОНЕНКО

УДК: 616.381-001

Автори:

В.В. Бойко, М.Г. Кононенко

Рецензенти:

Професор П.М. Замятін, доктор медичних наук, професор кафедри госпітальної хірургії ХНМУ

Професор М.К. Голобородько, доктор медичних наук, головний науковий співробітник

відділення травматичного шоку ДУ «ІЗНХ АМНУ»

Закрита травма живота. - Харків:, 2008. - 528с.

В монографії викладено теоретичне обґрунтування та нове вирішення питань діагностики та лікування пацієнтів із травмами внутрішніх органів черевної порожнини шляхом впровадження запропонованих технологій, направлених на зменшення кількості ускладнень та зниження рівня летальності.

На підставі власних результатів лікування пацієнтів з закритими травмами живота акцентовано увагу на сучасних методах оперативного лікування таких ушкоджень.

Отримані результати свідчать про те, що розроблений та впроваджений авторами підхід є найбільш раціональним і може бути рекомендований до широкого впровадження в практику спеціалізованих хірургічних відділень.

Книга розрахована на хірургів, реаніматологів, широке коло лікарів-клініцистів, а також викладачів та студентів вищих медичних учбових закладів.

Автори висловлюють подяку за підтримку у виданні монографії: - групі Sanofi aventis;

-представнику компанії" Джонсон и Джонсон" відділам |Этикой Эндохирургия" та "Этикой"

ISBN 978-966-2046-33-5

ПЕРЕДМОВА

Монографію авторського колективу присвячено проблемі хірургічного лікування закритих травм органів черевної порожнини, яка була й лишається однією з найважливіших тем хірургії ушкоджень.

Автори вважають можливим висвітлення даної проблеми з урахуванням власного досвіду в цій області, а також з викладенням оригінальних методик лікування пацієнтів із зазначеною патологією.

Широкі аспекти цієї грізної травми дозволяють заключи™, що тяжкі закриті ушкодження живота вийшли за межі власно хірургії ушкоджень і стали загальномедичною проблемою. В однаковій мірі ця актуальна проблема вже давно торкається професійних інтересів не тільки хірургів та анестезіологів-реаніматологів, але й лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів реабілітаційних центрів, а також багатьох інших фахівців.

Практичний лікар знайде в цій книзі необхідні зведення про клініку, діагностику та лікування пацієнтів з закритими травмами органів черевної порожнини, де на практичних прикладах підкреслена яскрава клінічна картина стану таких потерпілих.

Книга надасть неоціненну допомогу лікарям різних спеціальностей у діагностиці та лікуванні закритих травм живота.

Професор П.М. Замятін, доктор медичних наук, професор кафедри госпітальної хірургії ХНМУ

Професор М.К. Голобородько, доктор медичних наук, головний науковий співробітник

відділення травматичного шоку ДУ «ІЗНХ АМНУ»

1.3.Закриті абдомінальні пошкодження......... 15

1.4.Частота абдомінальних пошкоджень....... ................... 19

5

•0

б

Розділ 1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

"Ні одна порожнина не представляє такої різноманітності і таких труднощів у діагностиці пошкоджень, як черевна". М.І. Пирогов.

У наш час - період урбанізації (збільшення кількості та інтенсивності руху транспорту, будівництво висотних споруд та інше), техногенних катастроф, зростання кримінального травматизму, тероризму та масових безпорядків - механічні пошкодження стали не лише медичною, а й соціальною проблемою. Крім того, вони завдають величезних економічних втрат.

'Травми - це першочергова проблема в нашому суспільстві і її адекватне рішення в майбутньому повинно відігравати центральну роль у системі охорони здоров'я України" де внаслідок травм у 1993 р. загинуло 27494, в 1995 р. - 30965 і щорічно гине більше 30 тис. (тільки в Києві більше 3 тис.) чоловік [Г.В. Гайко и соавт., 2000]. Від травм у світі щороку т н е більше 5 млн людей [CJ. Murray et al., 1997]. Тепер травма - основна причина смерті людей віком до 45 років [Т. Scalea et al., 1999]. Зокрема, серед дітей старше року у США

в інвалідності і смертності лідирує травма [D.A. Partrick et al., 2000]. Причому,

звеликими пошкодженнями кожен четвертий (приблизно 25%) був віком до 18 років. За даними ВООЗ кожний рік в лікувальні заклади госпіталізується 8

- 10 млн людей з травмами. В Україні в 2003 р. було травмовано 2,4 млн чоловік. Збільшується кількість політравм, питома вага яких складає 25%. У1990

р.в Україні від травм загинуло 53,5 тис., в 2003 р. - 72, 6 тис. [Я.Л. Заруцький

іспівавт., 2005]. Різко зросло число травм, у тому числі живота, пов'язаних з автомобільним транспортом [J.R. Richards et al., 1999; М.С. Кравець і співавт., 2000]. Серед померлих від дорожно-транспортних пригод (ДТП) абдомінальна травма займає 51,6% [Г.Г. Рощин і співавт., 2003]. Щорічно на дорогах світу від ДТП -"убивці номер один мирного часу"- гине більше 300 тис. людей. В Україні серед причин травм домінують ДТП | у 42,79% [Ю.І. Павлішен і співавт.,2006], у 59% [Н.А. Корж и соавт., 2005]. В останні роки дорожно-транспортний травматизм набуває характеру соціального лиха. Інформація про ситуацію на автошляхах нагадує зведення з поля бою. В країні за останні три роки загинуло 19,1 тис. громадян (для порівняння - за 10 р. війни в Афганістані загинуло 15 тис. військовослужбовців), тобто кожні 12 хв. трапляється ДТП, від яких кожні півтори години гине людина (із відкритого листа Міністра внутрішніх справ України 10.06.2004). ДТП на 1000 населення в географічних регіонах: Європа

-80, Америка - 60, Африка - 23, Азія - 21, Океанія -4 [Н.И. Борчук, 1998].

Востанні роки серед причин смерті дорослого населення травматизм посідає (після серцево-судинних та онкологічних захворювань) третє місце,

адітей - перше місце (дані ВООЗ). Довгостроковий прогноз наслідків травматизму провідними науковими закладами світу, зокрема Гарвардським центром перспективних досліджень, дуже невтішний. В 1998 р. президент Американської асоціації хірургів-травматологів A. Meyer [1998] прогнозував,

7

що до 2020 р. у світі перше місце буде займати летальність від травматизму внаслідок аварій, війн, насильства. І вже тепер найгірші передбачення стають реальністю. Це - "травматична епідемія". Зарубіжні автори вважають, що для людства автодорожний травматизм більш небезпечний, ніж інфекційні, сер- цево-судинні і онкологічні захворювання разом взяті. Статистичні дані свідчать, що завдяки більш широкому використанню водіями автомашин "поясів безпеки"(з 11 % у 1981 до 68% у 1997 р) частота і обсяг пошкодження внутрішніх органів, зокрема селезінки, дещо зменшилася [Е. Gongora et al., 2001; DA Reiff et al., 2001].

1.1 Види травм

Неймовірно швидко зростає тяжкість пошкоджень, коли травмовані декілька ділянок тіла з порушенням життєвих функцій. У зарубіжній літературі такі пошкодження інтерпретують як"політравма", що ідентично вітчизняному терміну "поєднана"травма.

Розрізняють пошкодження:

1. Відкриті або поранення.

А. Непроникаючі - цілість очеревини, плеври не порушена.

Б. Проникаючі - пошкоджена парієтальна очеревина, плевра, тверда мозкова оболонка.

II.Закриті (раніше називали підшкірні) пошкодження або тупа травма

-рани шкіри немає, можуть бути лише садно або крововиливи, але виникають різного ступеня розриви паренхіматозних та/або порожнистих органів чи різних структур.

1 . Ізольована травма - одно або декілька механічних пошкоджень одного органа (черевна стінка; один з органів черевної порожнини; орган позаочеревинного простору), якщо для корекції пошкодження досить одного втручання на органі.

Розрізняють також монофокальне пошкодження (один розрив органа) і поліфокальне (декілька ран різної глибини).

2. Множинна травма - механічне пошкодження двох і більше органів або декілька пошкоджень одного органа в одній порожнині, коли для корекції кожного пошкодження необхідні різні індивідуальні втручання.

3. Поєднана травма - одночасне механічне пошкодження двох або більше із семи умовно виділених анатомічних ділянок (голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки) - пошкодження внутрішніх органів різних порожнин тіла або травма внутрішніх органів і скелета. Це специфічна категорія травм, коли тяжкість стану потерпілого зумовлена не просто сумою пошкоджень, а взаємно впливаючими один на одного патологічними процесами (феномен взаємного обтяження), в зв'язку з чим виникає якісно новий стан із

своєрідним патогенезом.

4. Комбінована травма - результат одночасної або послідовної дії двох чи більше пошкоджуючих факторів: механічного і немеханічного (термічного, хімічного, променевого в різних комбінаціях).

5. Політравма - механічне пошкодження трьох або більше анатоміч-

8

них ділянок, що супроводжується значними розладами життєво важливих функцій організму (гостре порушення гемодинаміки, шок, дихальна недостатність): а) порушення трьох порожнин та перелом довгих трубчастих кісток; 6) пошкодження двох порожнин та два чи більше переломів довгих трубчастих кісток; в) пошкодження одної порожнини та два чи більше переломів довгих трубчастих кісток.

Термін "політравма" застосовують тоді, коли обов'язково є множинні чи поєднані пошкодження; травматичний шок; та/або геморагічна гіпотензія; одне з ушкоджень або їх поєднання загрожують життю І потребують допомоги за життєвими показаннями; травматична хвороба; для кожного з ушкоджень необхідне спеціалізоване лікування.

Для визначення ступеня тяжкості при політравмі і загрози для життя виділяють таки види травми:

домінуюча - травма за тяжкістю перевершує інші пошкодження; конкурентна - пошкодження менш тяжке, ніж домінуюче; супутня І пошкодження менш тяжке, ніж попередні.

Серед пацієнтів з тяжкою механічною травмою пошкодження живота трапляється в 15,5%, а включаючи поєднані травми - в 19,8% [В.И. Филин, 1982].

Симптоми домінуючого пошкодження (наприклад розрив печінки із масивною кровотечею) не завжди переважають. Вони інколи маскуються пошкодженнями менш важливими, але з більш вираженим больовим синдромом (напр. перелом ребер). Внаслідок цього можливе несвоєчасне розпізнавання і корекція життєвонебезпечного пошкодження.

При поєднаній травмі живота з розривом порожнистого органа і розлитим перитонітом та ЧМТ внаслідок зниження черевних рефлексів не завжди виражені клінічні ознаки «гострого живота». Навпаки, при політравмі можливі псевдосимптоми пошкодження живота, яких в дійсності немає. Так, при травмі спинного мозку у ділянці черевної стінки виникає больовий синдром відповідно зон інервації. При травматичному заочеревинному крововиливі появляються ознаки перитоніту з парезом кишечника з імітацією симптомокомплексу «гострого живота» і можливою невиправданою лапаротомією, яка досить часто погіршує стан потерпілого.

Важливо розрізняти тяжкість пошкодження, тяжкість стану, тяжкість травми.

Тяжкість пошкодження - це анатомічна характеристика травми, яка визначається характером, локалізацією і величиною анатомічного дефекту.

Тяжкість стану - це функціональна характеристика життєво важливих систем: кардіореспіраторної, головного мозку, печінки, нирок, органів ШКТ.

Тяжкість травми - це комплексне поняття, що об'єднує тяжкість пошкодження (анатомічний субстрат) і тяжкість стану травмованого (функціональний субстрат).

Тяжкі травми розділяють на дві групи - життєвонебезпечні та нежит-

тєвонебезпечні.

Травми небезпечні для життя:

9

1 Відносно життєвонебезпечна: за анатомічним пошкодженням безпосередньої небезпеки для життя немає, але загроза існує, якщо не буде ліквідовано шок, гостру дихальну недостатність.

2. Життєво небезпечна: анатомічні пошкодження життєво важливих органів і систем, що потребують невідкладного хірургічного втручання (тяжка черепномозкова травма з внутрішньочерепною гіпертензією, поранення серця, магістральних судин, трахеї, легень, поранення або розрив паренхіматозних органів черевної порожнини). При таких пошкодженнях наслідки залежать від своєчасності ї якості надання допомоги: її надають на місці подн , потерпілих терміново госпіталізують у багатопрофільну лікарню, де на протязі години з моменту травми повинна бути надана вже спеціалізована медична допомога.

3. Смертельна травма: анатомічні пошкодження життєво важливих органів та систем настільки великі, необоротні, не сумісні з життям, що їх неможливо корегувати хірургічним втручанням і допомогти таким травмованим неможливо.

Для визначення раціональної тактики лікування потерпілого А.К. Флорикян и соавт. [2005] розрізняють легку, середньої важкості і важку поліорганну травму.

Розділення травм має практичне значення, тому що при важкій політравмі виникає "синдром взаємного обтяження" пошкоджень [D.H. Wisner, 1993], виникає каскад патофізіологічних, особливо нейродистрофічних, гуморальних, мікроциркуляторних порушень. Ці фактори приводять до гіпоперфузії життєвоважливих органів і альтерації в першу чергу дуже чутливих до гіпоксії головного та спинного мозку, печінки, серця, нирок, гормональних органів та Щ [А.К. Флорикян и соавт., 2005]. При цьому погіршується перебіг травматичної хвороби і значно -в десять раз у порівнянні з ізольованими пошкодженнямизростає летальність.

Найбільш часті (52%) ізольовані пошкодження, множинні (травма декількох органів черевної порожнини) - у 28%, поєднані (розриви органів живота і пошкодження других частин тіла) - у 20% [Г.А. Баиров, 1997]. Але необхідно зважувати на те, що статистичні дані залежать від профілю стаціонару. Так, згідно даних М.Г. Антонюка [2003], в клініці політравми серед 2815 потерпілих за 3 роки із закритими торакоабдомінальними пошкодженнями у 783 (68,3%) вони були поєднані з черепномозковою травмою (ЧМТ).

Пошкодження двох анатомічних ділянок діагностовано у 64,7%, трьох

—у 25,8%, чотирьох - у 5,8%, п'яти - у 3,7% [П.Г. Брюсов и соавт., 2001 ].

1.2.Етапи надання допомоги

Употерпілих з поєднаною та множинною травмою нерідко виникають організаційні труднощі. Як відомо, якість допомоги потерпілим, особливо

вумовах ЦРЛ, цілком залежить від кваліфікації лікаря. Адекватну допомогу може надати лише різнобічно підготовлений "полівалентний" хірург (це потребує від нього неабияких теоретичних знань, практичних умінь, а також

10