Шейко Політравма

Глава18 Раневоеистощениеиметаболическийдистресс-синдромприполитравме 551

прямой мышцы на уровне связки Трейтца. Для профилактики выскальзывания зонда из тощей кишки и подтекания смеси в брюшную полость, а также предотвращения формирования кишечного свища необходимо соблюдать следую- щиеусловия.Зондпроводитсявпросветтощейкишки(25-40смотсв.Трейтца) попротивобрыжеечномукраю,приэтомформируютсубмукозныйканалвстен- кекишкидлиной4-5см,послечегозондфиксируютккишкекисетным­ швом.Последним этапом кишечную петлю, несущую зонд, подшивают выше и ниже ки- сетногошва2-3узловымишвамикпариеталь­нойбрюшине,аснаружи–ккоже.

Технология раннего энтерального зондового питания. Начинать РЭЗП у па-

циентов с политравмой следует сразу после стабилизациигемодинамики и восстановления мезентериального кровообращения, которое обычно обеспечивается при АД >100 mmHg и ЧСС <100 в мин без использования вазопрессорных препаратов. Эффективное РЭЗП возможно только при условиисохранной переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки. Для оценки состоятельности указанных функцийпроводятеетестирование.

Тестовый этап РЭЗП осуществляется путем пробного введения изотонического солевого раствора. Тестирование зонда, расположенного в желудке, начинают введением 150-200 мл раствора, при условии отсутствия застоя: по зонду до введения тестового объема, эвакуируется менее 150-200 мл содержимого. При кишечной локализации зонда, гравитационным методом капельно в течение часа вводитсяобъем40-60млфизиологическогораствора.Затемвведениепрекращают, зонд опускают в пустой мерный сосуд на уровень связки Трейтца и в течение 15 минутконтролируютобъемотделяемогоизкишки:

•если эвакуируется менее половины введенного объема – показано проведениестартовогоэтапаРЭЗП,

•при эвакуации более половины введенного объема – показано проведение стартового этапа малым объемом на фоне применения прокинетиков(метаклопрамид),

•если эвакуируется введенный объем или объем превышающий введен-

552 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

ный – проведение РЭЗП на данном этапе лечения противопоказано, а зонд используют для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа.

Стартовый этап РЭЗП обеспечивает первичное нутритивное обеспечение собственно слизистой оболочки ЖКТ, ее регенерацию и восстановление пищеварительных функций. Суть этого режима состоит в медленном введении глюкозоэлектролитных гипоили изотоничных питательных смесей объемом 40-80 мл/час. В течении ближайших 24 часов скорость введения и объем постепенно на 10-20 мл/час увеличивают до достижения оптимального рассчитанного объема и состава. На протяжении стартового этапа несколько раз оценивают остаточный объем кишечного содержимого, на основании которого корригируют скорость введения питательнойсмеси.

В качестве стартовых тест-смесей используют изотоничные глюкозоэлектролитные либо солевые энтеральные растворы (Регидрон), затем переходят настандартныесмеси:

•если после введения 150-200 мл изотоничного глюкозо-электролитного (солевого)энтеральногорастворавтечение3-4часовизкишкиэвакуиру- ется менее 30% веденного количества, переходят к введению разведенныхстандартных­ смесей(500ккал/л),

•если после введения 200-400 млразведенных стандартных­ смесей (500 ккал/л), из кишки эвакуируется м енее 30% веденного количества, переходятквнутрикишечномувведениюстандартных­ изоосмолярныхсмесей

(1000ккал/л).

Таким образом, тестовый и стартовый этапы позволяют определить максимально ранние сроки начала эффективного раннего энтерального зондового питания, адекватный объем и состав питательных смесей, которые постепенно адаптируются к расчетным параметрам энтерального питания, определенного для компенсации дефицита энергетических иструктурныхпотерь.

Основной этап РЭЗП может быть непрерывным, прерывистым и болюсным

(Рис.18.13).

При непрерывном режи-

ме РЭЗП питательные смеси вводятсявкишкугравитационнымметодомчерезинфузионные системы с разрушенным фильтром капельно со скоростью 30-60 капель/мин на про-

Глава18 Раневоеистощениеиметаболическийдистресс-синдромприполитравме 553

Прерывистый режим показан при удовлетворительном функционировании ЖКТ. Введение питательных смесей проводится капельно в 4-5 сеансов длительностью 30-90 мин на протяжении суток, либо осуществляется путем введения основногообъемавночноевремя.Режимболеефизиологичен,посколькумногократное введениеимитируетестественныйпищевойрежим.Однаконараннихэтапахкормления у наиболее тяжелых пациентов сохраняется риск кишечной секвестрации, аспирации, рвоты, вздутия живота и спастических болей. Поэтому при прерывистом режиме питания вначале в течение 20-30 минут вводят 100-150 мл смеси, затем после паузы в два часа, вводят следующие 100-200 мл. При отсутствии спастических болей, вздутия живота, значительных остаточных аспирируемых объемов (более 50% от введенного) приступают к регулярному кормлению. Непрерывно, со скоростью 5-10 мл/мин вводят 200-400 мл в течение 30-60 мин с последующим перерывоммеждукормлениямив2-3часа.

Болюсный режим используют при желудочном расположении зонда: 200-500 млпитательнойсмесивводятструйносамотекомилишприцемвтечение15-30ми- нут. Этот режим показан при удовлетворительной моторной функции ЖКТ и является наиболее физиологичным. В тонкую кишку шприцем вводят не более 100-150 млсинтерваломв1час,аскоростьвведения­ недолжнапревышать30мл/мин.Однако на ранних этапах при болюсном режиме кормления сохраняется вероятность аспирации, рвоты, вздутия живота, спастических болей, в более поздние сроки – диареи(демпинг-синдром).

Приготовление и использование смесей. Важным условием адекватного ис-

пользования смесей для энтерального питания является ее концентрация. Энергетическая плотность и осмолярность питательной смеси рассчитываются на 1 мл, приэтомэнергетическаяплотностьсмеси–1ккал/мл(1000ккал/л) –являетсяизо- тоничнойиизоосмолярнойхимусу,можетвводитьсявтонкуюкишкуиневызывать демпинг-синдром. Однако в начале энтерального питания преимущество следует

554 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

отдавать гипотоничным концентрациям (500 ккал/л), а при удовлетворительном функционировании ЖКТ – гипертоническим (2000 ккал/л). В ситуациях, сопровождающихся признаками мальабсорбции (вздутие живота, колики, диарея), в смеси рекомендуется добавлять ферментные препараты (мезим, панкреатин, фестал, панзинорм, пангрол), для оптимизации моторной функции кишечника – прокинетики(метоклопромид).

Готовят и хранят приготовленную смесь в специальных пластиковых­ контейнерах-баллонах(мешках),герметичнозакрывающихсякрышкой,чтопредот- вращает ее инфицирование. Из этих же соображений не следует длительно (более 8-10 часов) хранить даже герметично закрытую смесь. Рекомендуется готовить четко определенный объем смеси, который будет введен в заданный временной промежуток.

ДляпроведенияРЭЗПиспользуют­ стандартныеодно-,двух-итрехпросветные силиконовые или полихлорвиниловые зонды; в их отсутствии возможно использовать инфузионные системы (капельницы) с предварительно разрушенным фильтром. При длительном введении смеси каждые 3-4 часа зонд следует промывать физиологическим раствором (30 - 50 мл) или кипяченой водой комнатной температуры.

По своему составу смеси для энтерального питания разделяют на несколько групп(Рис.18.14):

1.1. Универсальные сбалансированные смеси применяются как для обыч-

ного перорального питания, так и для РЭЗП. Они содержат все необходимые нутриенты, минералы и витамины согласно суточным потребностям организма:Осмераль,БерламинМодуляр,КлинутренНестлеидругие.

2.Фракционированные смеси – полноценные сбалансированные изокалорийные смеси, которые содержат легко усваиваемые белковые гидролизаты (пептиды) и предназначены для раннего энтерального питания больных с нарушениями функций желудочно-ки­шечного тракта: Пепта-

менНестлеидругие.

3.Гиперметаболические (иммуномодулирующие) смеси показаны к приме-

нению у наиболее тяжелой категории пострадавших с критическими расстройствами метаболизма в программе комплексного лечения полифокальных повреждений, сепсиса и раневого истощения: Стрессон Нутри-

ция,Нутриэниммун.

4.Специальные, метаболически ориентированные смеси и модули вклю-

чаются в структуру лечебного питания при определенных органных и системных расстройствах: Нутриэн (-Гепа, -Нефро, -Пульмо), Берламин Модуляр(МСТ-,Пектин-,Глютамин–модули).

Осложнения энтерального зондового питания и их профилактика.Своевре-

менное и обоснованное по срокам, качеству и объему РЭЗП практически не сопровождается осложнениями. Тем не менее, при несоблюдении правил­ и технологии проведения раннего энтерального питания могут наблюдаться: секвестрация ки-

Глава18 Раневоеистощениеиметаболическийдистресс-синдромприполитравме 555

шечного содержимого, тошнота, рвота, регургитация и бронхо-легочная аспирация, коликообразные боли и диарея­ (демпинг-синдром). Основными причинами этих осложнений являются неправильное размещение зонда, введение больших объемовсмесивкороткиепромежуткивремени,атакжевведениевысококонцент­ рированнойсмесипринеадекватномфункциональномсостоянииЖКТ.Однакодоскональное соблюдение методорогии, режимов и правил проведения РЭЗП позволяетизбежатьразвитияуказанныхосложнений.

Пример составления программы нутритивной терапии. Рассмотрим ориентиро-

вочноеобеспечениепациента(m=100кг)стяжелойсочетаннойабдоминальнойтравмой (45 баллов NISS) и крайне тяжелым состоянием (25 баллов APACHE) при положительной динамикетечениятравматическойболезни.

1этап:определениесуточныхпотребностейвнутриентах.

А.Энергообеспечение: 40ккал/кг/сут=4000ккал/сут.Донаторыэнергии: глюкозаижировыеэмульсиивсоотношении80%и20%.

Б.Обеспечениебелковыхпотерь:1,5г/кг/сут=150г/сут. В.Вода:50мл/кг/сут=5000мл/сут.

2этап:определениесоставаполногопарентеральногопитания(Табл.18.5).

А.Растворглюкозы20%–4000мл(40%-2000мл)+Интралипид10%-900

мл(20%–450мл),т.е.4000ккал/сутв4900или2450млводы.

Б.Инфезол–100(10%)–1500мл,т.е.150гбелкав1500млводы.Раствор аминокислотвводитсяодномоментносглюкозойвтройниквенозного катетера.

В.Солевыерастворы(Рингера,NaCl,KCl)вобъемедо1800мл,т.е.дополняющемводу,введеннуюснутриентами.

556 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

3 этап: планирование нутритивной терапии. Парентеральное питание 1-3 сутки: 1-2 сутки – полное, 3 сутки – вспомогательное. Зондовое энтеральное питание со 2 суток: 2 сутки – тестовый режим, 2-3 сутки – введение изокалорийной смеси, с 4 суток – гипертоническихсмесей(Табл.18.6). С5сутокдополнительнополучаетдиету1астол.

Табл.18.6

Нутритивнаятерапияпациента(m=100кг)сполитравмой(NISS=45,APACHE=25баллов)

Проведениеэтапаполногопарентеральногопитаниятребуетзначительноговремени(22часа),диктуетнеобходимостьводномоментномиравномерномвведениибольшого количества различных по свойствам компонентов питания, смешивание которых допустимо лишь в инфузионной системе – тройнике венозного катетера. Раннее начало зондового энтерального питания положительно сказывается на кишечной трофике, повышаетэффективностьнутритивнойтерапиииснижаетстоимостьлечения.

РЕЗЮМЕ

1.Политравма,являясьмощнымфакторомагрессии,запускаетсистемнуюстрессорную и воспалительную реакции, которые активируют неспецифические реакции гиперметаболизма, выводящие энергетические затраты и потери структурных элементоворганизманакачественноновыйуровеньсразвитиемметаболического дистресс-синдрома. Существовать в таких условиях организм может лишь непродолжительное время: гиперметаболизм переходит в аутоканибаллизм, проявляющийся несостоятельностью швов анастомозов, «замиранием» процессов заживленияи нагноением ран, пролежнями, атрофией мышц и кахексией, угне-

Глава18 Раневоеистощениеиметаболическийдистресс-синдромприполитравме 557

тением функций всех систем жизнеобеспечения с медленно прогрессирующим синдромомполиорганныхдисфункций.

2.Единственным способом коррекции раневого истощения и метаболического дистресс-синдрома при политравме является заместительная нутритивная терапия, основанная на адекватном восполнении энергетических и структурных (пластических) потребностей организма за счет парентерального и раннего энтерального зондового питания, которые могут использоваться совместно и дополнять другдруга.

3.Вусловияхраневогоистощенияснеадекватнымпитаниемразвиваетсянекробио- тическоепоражениекишечногоэпителиясэрозивно-язвеннымикровотечениями и массивной бактериальной транслокацией, являющейся причиной и «двигателем» гнойно-септических осложнений и синдрома полиорганной дисфункции. раннееначалозондовогоэнтеральногопитанияпозволяетнетолькосвоевременнопрерватьгиперкатаболизмобеспечениеморганизмаестественнымиэнергетическими и пластическими нутриентами, но и эффективно предупредить атрофию слизистой оболочки кишечника – ведущую причину развития указанных осложнений.

Унавчальномупосібникупредставленіпринципиневідкладноїдіагностики,лікувальної тахірургічноїтактикиупостраждалихзважкимипоєднанимипошкодженнямимирного часуібойовимивогнепальнимипораненнями.Викладеноключовіположеннянадання допомогинадогоспітальномутагоспітальномуетапах,інтенсивноїтерапіїшоку тахірургічноїтактикиприполітравмі,поєднанихпошкодженняхгрудей,живота,таза, кінцівок,нейротравми,рановоїінфекції.

навчальне видання

Шейко Володимир Дмитрович

Хірургія пошкоджень при політравмі мирного і воєнного часу

Навчальнийпосібникдлялікарів-інтернів ілікарів-слухачівфакультетупіслядипломної підготовки,хірургів

Російською мовою

Коректураавторська Комп’ютерневерстанняКірєєваЛ.В.

Підписанододруку17.07.2015р. Форматпаперу60×84/16.

Папірофсетний.Друкофсетний Ум.друк.арк.32,5.Тираж300пр.Зам.№9058

ВидавецьівиготовлювачТОВ«АСМІ». 36011,м.Полтава,вул.В.Міщенка,2.

Тел./факс:(0532)56-55-29.

Свідоцтвосуб’єктавидавничоїсправи серіяДК№4420від16.10.2012р.