Шейко Політравма

Оценка тяжести неврологических расстройств ШКГ является быстрым и эффективным способом прогнозирования динамики травматической болезни. Дети с травмой, сопровождающейся неврологическими расстройствами, оцененными в 8 баллов и менее, имеют высокий риск гибели и/или инвалидизации и подлежат немедленной госпитализации в отделение реанимации и расширения диагностического поиска: КТ головного мозга, УЗИ брюшной полости и лапароцентез. Таким пациентампоказанасрочнаяконсультациянейрохирурга.

В структуре спинальной травмы педиатрическая составляет 5-15%. Причиной повреждения позвоночника у детей являются ДТП, кататравма и спортивная травма. Диагностика и тактика лечения спинальных травм у детей не отличается от таковой у взрослых. Особенностью педиатрической спинальной травмы является преобладание повреждений в шейном отделе (С2-С3), которые в разных возрастных группах составляют от 20% до 50%. Это обусловлено относительно большим размером головки ребенка в сравнении с шеей и слабостью связочного аппарата. Поэтомуупациентовсинерционнойтравмой(ДТП,кататравма)фиксацияшейного отделапозвоночникаявляетсяобязательнойпроцедурой.

Особенностью травм опорно-двигательного аппарата у детей является высокий риск повреждения зон роста кости. Повреждение зон роста кости может сопровождаться нарушением нормального развития, роста и конфигурации кости, способствующей ранней инвалидизации ребенка. У детей младшей возрастной группы при сгибательном механизме травмы могут возникать переломы костей по типу «зеленой ветки», при сохраненной целостности физиологически более эластичной и толстой надкостницы. Переломы костей в области коленного сустава у детей очень часто сопровождаются повреждениями как зон роста костей, так и магистральных сосудов. Вывихи у детей младшего возраста встречаются редко

– хрупкость кости в метаэпифизарной зоне (зоне роста) обусловливает развитие у них переломо-вывихов. Рентгендиагностика костных повреждений у детей младшей возрастной группы сопряжена с относительными трудностями ввиду слабой минерализации костей. В таких ситуация ведущее значение приобретают данные объективного осмотра и информация, полученная от родителей. В сомнительных ситуациях конечность должна быть иммобилизирована шиной, открытой лонгетой или вытяжением до исключения костных повреждений детским травматологом. Наложение циркулярных гипсовых повязок на конечности у детей в остром посттравматическом периоде противопоказано ввиду высокого риска нарушения кровообращения в конечности при развитии перифокального отека (ишемическая контрактура Фолькманна). Абсолютное большинство переломов костей у детей лечитсяконсервативно.

Криминальная травма у детей. При обследовании и лечении детей, поступившихстравмами,персоналулечебногоучреждениянеобходимовобязательном порядкеоцениватьдекларируемыеилискрываемыеобстоятельстванеадекватных физическихвоздействийсостороныокружающих–родителей,родственников,вос- питателей, знакомых и прочих лиц. По данным зарубежной литературы около 50% детей, перенесших тяжелую травму вследствие агрессии близких, при их возвра-

462 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

щениявпрежнююсемью–погибаютвтечение1-3лет.Поэтомувыявлениекрими- нальныхповрежденийудетейприобретаетособуюактуальностьвнашихусловиях, когда неблагополучные семьи рожают и усыновляют детей для получения социальных денежных пособий. Заподозрить подобную травму у ребенка и сообщить в правоохранительные органы следует в ситуациях, когда имеется несоответствие между информацией полученной от родителей и характером выявленных повреждений.

РЕЗЮМЕ.

1.Политравма у детей наиболее часто возникает при ДТП и в быту вследствие воздействия травмирующего фактора на организм с компактным размещением «непропорционально» крупных органов, удерживающихся слабым фиксирующим аппаратомизакрытыхподатливымикостямискелета.

2.Тактика лечения травмированного ребенка в большинстве клинических ситуаций идентична таковой у взрослых, однако особенности детского организма могут вносить в нее серьезные коррективы, обусловленные психоэмоциональной лабильностью,высокимрискомасфиксии,малымобъемомциркулирующейкрови, высокимрискомгипотермиииинфекционныхосложнений.

3.Значительные компенсаторные возможности организма ребенка позволяют удерживать артериальное давление в нормальных границах при дефиците ОЦК превышающем 25%, однако при этом гиповолемия может приводить к расстройствам органного кровотока с развитием гипоксического поражения тканей и последующей лавинообразной декомпенсацией. Гипотензия у ребенка – поздний признакшокаиявляется показателем значительной кровопотери­ сдефицитом ОЦК 35-40%иболее.

4.Торакальнаятравмавследствиеэластичностиреберудетейприводитктяжелымконтузионнымповреждениямлегких,сердца,крупныхсосудовибронховбезпереломов ребер;наличиепереломовреберсвидетельствуетовероятныхтяжелыхвнутреннихповрежденияхивысокомрискенеблагоприятногоисхода.

5.Повреждение паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением у гемодинамически стабильных детей является показанием к консервативному лечению с динамической оценкой данных УЗИ или отделяемого по дренажу; показанием к лапаротомии являются: поступление из брюшной полости крови при нестабильной гемодинамике на фоне противошоковой терапии, газа, кишечного содержимогоижелчи.

6.ПриЧМТудетейвозможноотсутствиевыраженныхневрологическихрасстройств, приналичиипризнаковкровопотериишока,вследствиеформированияобъемной гематомывусловияхподвижностикостейсводачерепаиеераспространениявэпидуральное иподапоневротическоепространство.

Комбинированная политравма в абсолютном большинстве клинических ситуаций характеризуется значительным масштабом повреждений­ и исключительной­ тяжестью состояния пострадавшего. Наиболее часто пациенты с этой категорией поврежденийпоступаютвстационарыизочаговпожара(выпрыгиваниеизгорящих окон),терактов,взрывныхкатастрофвзамкнутыхпространствах(шахтнаявзрывная травма,прикоторойвозникаетгазо-пламеннаяударнаяволнасрадиусомдействия до500м)(Рис.16.1,см.цв.вкл.).Наблюдаютсяоткрытыеизакрытыеповреждения нескольких анатомических областей – головы, груди, живота, позвоночника и конечностей, обширные ожоги кожных покровов, ингаляционные поражения дыхательных путей и отравления токсическими продуктами горения. Тяжесть, характер и локализация анатомических повреждений, обширность­ и глубина ожога определяют в совокупности особенности­ патогенеза и клинического течения комбинированной политравмы. Наиболее часто комбинированная политравма представлена комплекснымпоражениемпациентамеханическим,высокоилинизкотемпературнымтермическимвоздействием,реженаблюдаютсяпоражениядругимиагрессив- нымифизико-химическимифакторами(химические,лучевыеиэлектроожоги).При этом первично диагностическая и лечебная тактика определяется видом доминирующего, более тяжелого в данный момент компонента травмы, а в дальнейшем

–характером и тяжестью типовых патофизиологических процессов в динамике травматическойболезнисярковыраженнымсиндромомвзаимногоотягощения.

Вструктуре причин смертности населения от травм и их последствий на термические повреждения приходится 10-12%. При этом 80–90% пострадавших с термической травмой составляют лица трудоспособного возраста, а 20–30% из них

–дети. Ежегодно в мире от ожогов умирает около 60 тыс. человек. В последние десятилетия существенно возросла тяжесть всех видов травм, что в большинстве регионов на постсоветском пространстве привело к увеличению длительности стационарного лечения в 1,2–1,3 раза и летальнос­ти – в 2,0–2,2 раза. В структуре термической травмы пострадавшие с комбинированными механотермическими повреждениямисоставляют0,7-1,8%.Наиболеезначительночислокомбинирован- ныхповрежденийвусловияхбоевыхконфликтов(6-12%),террористическихактови техногенныхкатастроф(20-80%).Комбинациямеханической­ травмыитермических поражений существенно влияет на тяжесть, динамику и исход травматической болезни.Вспециализированныхцентрахпродолжительностьстационарноголечения тяжелых механотермических повреждений, при благоприятном течении заболевания,превышает75суток.

464 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

А. Ожоги у пострадавших с политравмами

Ожог – открытое поражение кожи и подлежащих тканей, слизистых оболочек агрессивными термическими, химическими, электрическими и лучевыми факторами, определяющими пролонгированную во времени их деструкцию. Физикохимические свойства кожи (высокая теплоемкость и низкая теплопроводность) определяют ее способность относительно длительное время сохранять полученную извне температуру и медленно терять. Таким образом, термическое повреждение продолжается после прекращения внешнего воздействия, как будто “больнойсожогамипродолжаетмедленнообжигаться”(Lorthioir,ХІХв.).

Патогенез ожогового поражения. Термическое поражение тканей возникает притемпературномвоздействиивышеуровняденатурациибелков(45°С)собразованием альбуминатного струпа, плотность струпа зависит от температуры воздей- ствия.Такпривоздействиитемпературы60-80°Сформируется«мягкий»–влажный струп (коликвационный некроз), при более высоко температурном – плотный и су- хой(коагуляционныйнекроз).Толщинаструпа–зависитоттемпературыидлитель- ностивоздействия.

Непосредственно в месте термической травмы – ожоговой ране – различают триградациипоражениятканей.Вцентре–зонакоагуляционногонекроза(коагуля- ции или струпа), по периферии – зона гиперемии с активной асептической воспалительной реакцией. Промежуточное пространство между указанными погибшими и живымитканямизанимаетболееилименеепротяженнаязонапарабиозаилистаза (Рис. 16.2). Парабиоз тканей – состояние между жизнью и смертью – обусловлен отсутствием локальной микроциркуляции вследствие экстравазации плазмы и стаза форменныхэлементов.Ихотяклеткивэтойзонепотенциальножизнеспособны,пролонгированноеотсутствиетканевогообменанеизбежноувеличитколичествопогибшихтканей.Поэтомуадекватноелечениенавсехэтапахоказанияпомощиспособно значительноснизитьобъемнекрозатканейвобластиожоговогопоражения.

Неизбежным следствием ожоговой травмы является развитие локальной и системнойвоспалительнойреакциисэкстравазациейипотерейжидкойчастикрови, белков и медиаторной аутоагрессией. Вследствие этого при поражении 10-20% поверхности кожи уже в первые часы после травмы инициируются и прогрессируютгиповолемия,гипопротеинемия, электролитные расстройства, определяющиенеизбежностьразвитияожоговой болезни. Однако у пациентов с комбинированными механо-термическими повреждениями посттравматические расстройства кровообращения и гипердинамическая системная воспалитель-

ная реакция обусловливают значитель- Рис.16.2.Патоморфологияожогового ное увеличение масштаба тканевой

поражения.

466В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

В– Breathing– восстановление вентиляции при термической травме могут бытьобусловлены:

•ожогомиотекомдыхательныхпутей;

•вдыханиемкопоти,сажи,токсичныхпродуктовгорениясхимическимпоражениемдыхательныхпутейилегких(отек,пульмонит);

•отравлениемугарнымгазом(СО).

содержания в крови. Так, при концентрации СО менее 20 % клинические признаки отсутствуют, при 30% появляются головная боль, тошнота, вишневый румянец щек (при шоке может отсутствовать), 40% – появляются одышка, эйфория или заторможенность,приболеевысокойконцентрациипациентыутрачиваютсознание. СмертьнаступаетприсодержанииСОвкровиболее60%.

С – Circulation – восстановление кровообращения. Оценка эффективности кровообращения при тяжелых ожогах часто затруднительна. Определение периферического пульса и артериального давления вследствие ожога или отека конечностей может быть невозможным или ошибочным. Наиболее доступными средствамимониторингауобширнообожженныхпациентовявляютсяаускультативные характеристики,пульсоксиметр,доплер,ЦВДидиурез.

Инфузионная терапия растворами кристаллоидов (Рингера) первично показана при поверхностных ожогах более 10% (глубоких – более 5%) поверхности тела, при комбинированной травме – вне зависимости от тяжести ожога и механической травмы. Определить первичный объем инфузии при комбинированной травме сложная задача и требует оценки как исходного дефицита ОЦК, так и перманентных жидкостных потерь с поверхности ожоговых ран. Для расчета вводимого объема при ожоговой травме традиционно пользуются формулой Parcland’а (Vмл/сут =4мл×mкг×S%):накаждыйкгмассыбольногои%ожоговогопоражениявводят 4 мл раствора Рингера. В отличие от противошоковой терапии при механической травме при ожогах в структуре инфузионной терапии первично вводятся концен-

трированные(20%-40%)растворыглюкозы–донаторовэнергии.Введениеопреде- ленного объема инфузии проводится таким образом, чтобы половина была введена в первые 8 часов, вторая половина – впоследующие 16 часов. При проведении инфузионнойтерапиинепрерывноконтролируютобъемдиуреза,которыйбезстимуляции должен превышать 50 мл/ч. Обязательным элементом мониторинга должен быть контроль гликемии, поскольку в условиях шока (при восполнении ОЦК) гипергликемия может стимулировать осмотический диурез и вторичную гиповолемию.Коррекцияинфузионнойтерапиипроводитсянаоснованииответнойгемодинамическойреакции,чтоособенноактуальноприкомбинированнойтравме.

Вторичный осмотр пострадавших с комбинированной политравмой не отличается от стандартного и включает тщательное объективное обследование всех семи анатомических областей тела для выявления и детализации имеющихся анатомических повреждений, переоценки функциональных расстройств органов и систем с учетом физиологических особенностей термического поражения, определениянеобходимыхдополнительныхлабораторных,аппаратныхиинструментальныхисследованийсанализомполученныхрезультатов.

Оценка тяжести комбинированной политравмы. Тяжесть механо-

термической травмы и первичный прогноз динамики травматической болезни определяютсянаоснованииследующихкритериев:

1.ТяжестианатомическихповрежденийпошкалеNISS;

2.Тяжестиожоговогопоражения,сучетоминдексаФранка;

3.ТяжестисостоянияпациентапошкалеAPACHEII.

Предварительнаяоценкатяжестиидинамикитермическойтравмыоснованана определении площади и глубины ожогового поражения. Площадь и глубина ожога позволяют первично определить объем инфузионной терапии и хирургическую тактику. Первичная оценка глубины ожога часто субъективна и зависит от опыта врача, приэтомистиннаяглубинапоражениявпервые48часовможетизменяться.

Глубина ожогового поражения традиционно распределяется по степеням. Наиболее распространены четырех и пяти уровневые градации (Табл.16.5,

Рис.16.6-16.9,см.цв.вкл.).

Площадьожоговойповерхноститрадиционновыражаютвпроцентахприсоотнесенииеекобщейплощадиповерхноститела.Наибольшеераспространениесегодня получилидвеметодики–«правилодевяток»и«правилоладони»(Рис.16.10).

“Правило девяток”(Wallace А., 1951) определяет площадь конкретных анатомических областей тела величиной, кратной девяти и выраженной в процентах от общей площади: голова и шея – 9%, передняя и задняя поверхность туловища – по 18%,каждаяверхняяконечность–по9%, каждаянижняяконечность–по18%,про- межностьинаружныеполовыеорганы–1%.

“Правилоладони”определяетплощадьладони(безпальцев)пациентаравной 1% площади его тела, что позволяет, после соотнесения ладони пациента и врача, спроэктировать над полигональной ожоговой поверхностью количество укладывающихсяладонейиоценитьсуммарнуюплощадьожога.

У детей пропорции тела значительно отличаются от взрослых. Для определения площади ожога разработаны стандартные таблицы масштабирования анатомических сегментов в зависимости от возраста ребенка в процентах от площади поверхноститела(Табл.16.11).

Табл.16.11

Площадь(%)поверхностисегментовтелаудетейразличноговозраста

(поС.Lund,N.Browder,1944)

Тяжесть ожогового поражения наиболее просто определяется при помощи интегрального показателя – индекса Франка (H.Frank, 1960 г.). Для определения индекса Франка (ИФ) каждый процент поверхностного ожога (соответственно I-III Aст.илиI-IIст.)принимаетсяравным1баллуИФ.Каждыйпроцентглубокогоожога (соответственноIIIБ-IVст.илиIII-IVст.)–3балламИФ.Ожогдыхательныхпутейвза- висимостиоттяжестиоцениваетсяв10-20-30балловИФ.Присуммированииитого- вого балла ИФ оцениваю тяжесть поражения и вероятный прогноз: ИФ <30 баллов

470 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

–легкоепоражениесблагоприятнымпрогнозом;ИФот31до60–поражениесред- ней тяжести с относительно благоприятным прогнозом; ИФ от 61 до 90 – тяжелое поражениессомнителенымпрогнозом;ИФболее91–крайнетяжелоепоражение снеблагоприятнымпрогнозом.

Первичная оценка тяжести комбинированной политравмы является доста-

точно сложной задачей ввиду ярко выраженного синдрома взаимного отягощения, который способен значительно осложнить и динамику и прогноз травматической (ожоговой) болезни во всех ее периодах. По данным Э.Я. Фисталь и соавт. (2006г) синдром взаимного отягощения наиболее выражен при комбинации ожогов с механическими повреждениями средней тяжести и тяжелыми, особенно при сочетан- нойтравме.Так,тяжелаямеханическаятравма(25-45балловNISS)отягощаеттяжесть ожогана30балловИФ(чтосоответствуетповерхностномуожогуплощадью30%).

Поэтомудляоценкитяжестикомбинированнойполитравмынеобходимоучитыватькактяжестьожога,такитяжестьмеханической­ травмыилиранения(Табл.16.12).

Табл.16.12

Оценкатяжестикомбинированнойполитравмы

Тяжесть состояния пациента с комбинированной политравмой зависит от тяжести механической и/или термической травмы, но определяется функциональнымсостояниемсистемжизнеобеспеченияиявляетсяпараметромизменяющимся вдинамике.ПоэтомутребуетотдельнойоценкипофункциональнойшкалеAPACHE IIилишкалампрогнозированияСПОД.

Клиническоетечение.Ярковыраженныйсиндромвзаимногоотягощенияпри комбинированнойполитравмеобусловливаетразвитиекакболеетяжелого,устойчивого к интенсивной терапии шока, так и высокий риск вторичных (метаболических) органных и полиорганных дисфункций, гнойно-септических осложнений. Как правило, первично в клинической картине доминируют признаки механических повреждений, которые в динамике усугубляются проявлениями последствий термическихпоражений.