Шейко Політравма

•лабильностьютерморегуляциисвысокимрискомгипотермии;

•повышеннымиэнергетическимиитрофическимипотребностямитравмированногоорганизма;

•высокийрискразвитиянозокомиальнойинфекцииигнойно-септических осложнений, определяющий актуальность соблюдения принципов асептики,уходазакатетерами,спленэктомическогосиндрома.

Диагностическийпоисккакиувзрослыхпроводитсяссоблюдениемстандартной процедуры двойного осмотра. На первом этапе оценивается функциональное состояние систем жизнеобеспечения – процедура АВСD, на втором – системная оценкаанатомо-функциональныхпараметроввсемианатомическихобластях–«от пальцевногдомакушки».

Первичный осмотр – неотложная диагностика и неотложная помощь. Пси-

хоэмоциональныерасстройстваутравмированногоребенкамогутиметьсерьезные последствия. У детей младшего возраста психоэмоциональный стресс, страх и боль могут не только усложнить продуктивный контакт для сбора анамнеза, выполненияосмотраидиагностическихпроцедур,ноиобусловитьмощнуюадренергическую импульсацию, усугубляющую гемодинамические расстройства при шоке. Поэтому оценка психоэмоционального статуса ребенка и создание атмосферы доверияважныйэлементадекватнойдиагностикиитактикилечения.

А – Air way – восстановление проходимости дыхательных путей. Оценка проходимостидыхательныхпутейнеотличаетсяот таковойувзрослых. Однако необходимо помнить, что обтурационная асфиксия одна из наиболее частых причин гибели детей в возрасте до 3 лет. Если ребенок в сознании, оценка проходимости дыхательных путей возможна при опросе: понятно произносимые слова свидетельствуют оихпроходимости.Еслиребенок без сознания, то проходимость­ дыхательных путей может нарушаться. Строение­ воздуховодных путей ребенка имеет особенности,в значительной степени отличающие­ их от взрослых размерами и анатомическим строением­ . Чем меньше ребенок, тем более выражена диспропорция между размером головы и ротоглотки. Так, язык у детей имеет относительно большой размер и легко может смещаться кзади, приводя к обструкции дыхательных путей, особенно при гипертрофии­ миндалин и аденоидальных тканей, а голосовая щель расположена ближе к ротовой полости­ , чем у взрослых. Поэтому изменение положения головы при транспортировке бессознательного ребенка в положении на спине может способствовать асфиксии и требует выполнения тройного приема П.Сафара или введения воздуховода адекватного размера – гортань близко. При проведенииэндотрахеальнойинтубациинеобходимопомнитьихрупкостиилегкой ранимоститканейгортани.Длявыбораадекватногоразмераинтубационнойтрубки ее наружный диаметр необходимо соотнести с мизинцем ребенка. Трубка должна бытьустановленана2-3смнижеуровняголосовыхсвязокификсирована.Приэтом необходимо помнить, что трахея у детей до 3 лет короткая (5-7 см) и возможна блокада правого бронха, с другой стороны – поворот головы может легко извлечь плохофиксированнуютрубкуиз-подсвязок.Вобязательномпорядкедоинтубации

452 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

трахеи необходимо оксигенировать ребенка и при наличии брадикардии ввести атропин,иначевозможнаасистолия.

В – Breathing – восстановление вентиляции. Оценка эффективности венти-

ляции и дыханияу пострадавших детей основывается на традиционных клинических показателях. Частота дыхательных экскурсий у грудных детей до 40 в минуту, но с возрастом имеет тенденцию к уменьшению – дети школьного возраста дышат с частотой 20 в минуту. Дыхательный объем также с возрастом изменяется, соответственно от 7 до 10 мл/кг. Однако на частоту дыхания у детей могут в значительной степени влиять страх и боль, что необходимо учитывать при оценке дыхания. При обеспечении внешней респираторной поддержки у детей младшего возраста следует помнить о возможности ятрогенного повреждения мелких бронхов и альвеол при вентиляции. Кроме того, у этой категории пациентов можетвозникатьстрах удушения в лицевой маске, в таких ситуациях оксигенацию необходимо проводить черезносовыекатетеры.

С–Circulation–восстановлениекровообращения.Оценкасостояниякровоо-

бращенияосуществляетсяпостандартнымкритериям: характеристикам периферического пульса, уровню артериального давления, реакции ногтевого ложа,ритму и звучности сердечных тонов. У детей в норме средняя ЧСС с возрастом снижается со 140/мин. в 1 месяц жизни до 70/мин. – к 15 годам. Параметры нормального артериального давления ребенка можно рассчитать по простым формулам: систолическое АД – 80 мм Hg плюс удвоенный возраст в годах, диастолическое АД – две трети от систолического. Усредненные нормальные значения физиологических параметровдетейразноговозрастапредставленыв(Табл.15.1).

Особенности шока у детей. Травмы у детей часто сопровождаются значительной кровопотерей. В отличие от взрослых, к значительной кровопотере могут приводитьранениякоживобласти­ лицаичерепа,вследствиеобильногокровоснабжения, но, тем не менее, доминируют внутриполостные повреждения и переломы костей таза. Например, для годовалого ребенка кровопотеря 60-120 мл уже может сопровождатьсясистемнымирасстройствамигемодинамики.Удетеймладшеговозраста внутримозговые кровотечения могут быть значительными и сопровождаться гипотензией. С другой стороны, у этой категории пациентов при переломах бедра и длинных костей кровопотеря из-за малой мышечной массы, как правило, незначи-

тельна. Поэтому­ наличиегипотензииприизолированныхпереломахдлинныхкостей требует расширения диагностического поиска для выявления другого источника кровотечения.

В отличие от взрослых, у ребенка клинические признаки шока развиваются при 20-25% дефиците ОЦК (Табл. 15.2). Значительные компенсаторные возможности организма ребенка часто позволяют удерживать артериальное давление в нормальныхграницах,однакоприэтомгиповолемияможетприводитькрасстройствам органного кровотока с развитием гипоксического поражения тканей. Поэтому ранними признаками, позволяющими своевременно выявить шок у ребенка и начать восполнение ОЦК, являются: бледность кожи, снижение температуры кожи конечностей в сравнении с туловищем, тахикардия, снижение пульсового давления,реакцияногтевоголожа,заторможенность.Приэтомубольшинства детей после травмы вследствие психоэмоционального стресса и страха ЧССможетзначительно повышаться, но при этом наполнение и напряжение пульса, уровень АД и реакция ногтевого ложа остаются нормальными. Гипотензия у ребенка – поздний признак шока и является показателем значительной кровопотери­ с дефицитом ОЦК 35-40%иболее.Крометого,измерениеАДудетейчастопроблематичноввиду использования­ манжет неподходящего размера, что может способствовать получению неточных и даже ошибочных результатов. У детей младшего возраста на фоне гипотензии тахикардия может внезапно смениться брадикардией с последующей асистолией.Поэтому ключевые параметры гемодинамики требуют тщательного мониторирования.

Табл.15.2

Оценкатяжестигеморрагического(травматического)шокаудетей

454 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Инфузионнаятерапияшокаудетейопределяетсяисходяизвесаребенка.Объем циркулирующей крови ребенка оценивается в 80 мл/кг. При констатации шока, которыйинициируется25%дефицитомОЦК,базисныйобъеминфузииопределяется из расчета 20 мл/кг раствора Рингера или других кристаллоидных плазмозаменителей,послечегопроводитсяоценкагемодинамическойреакции.Приэтомвследствие высокого риска гипотермии и ее неблагоприятных последствий в условиях гипотензиивсеинфузионныесредыдолжныбытьсогретыдо37°С.Взависимостиоттяжести кровопотериобъеминфузииможетсоставлятьсоответственно20-40-60мл/кг.Состав иструктураинфузионнойтерапииопределяетсявзависимостиоттяжестишокаидентично таковой у взрослых. Оценка эффективности противошоковой терапии проводится на основании ответной гемодинамической реакции на болюсное введение объемаклисталлоидовизрасчета20мл/кг(Табл.15.3).

Табл.15.3

Гемодинамическаяреакциянаболюснуюинфузию20мл/кграствораРингера удетейсшоком

Венозный доступ у детей младше 6 лет в условиях гиповолемии может оказаться серьезной проблемой даже у опытных специалистов. В критических ситуациях при отсутствии венозного доступа рекомендуется внутрикостное введение жидкости путем пункции мозгового вещества большеберцовой кости непосредственно ниже ее бугристости, либо в другие доступные метафизы длинных костей неповрежденных конечностей. Однако внутрикостную инфузию следует прекратить после получения надежного венозного доступа.Данные зарубежных авторов рекомендуют внутрикостный путь введения инфузионных сред у детей как вполне безопасный.

Гипотермияудетейснесовершеннойтерморегуляциейразвиваетсяоченьбыстро. Большаяплощадьповерхностителаотносительноегоразмеров,незначительноеколичество подкожной клетчатки способствуют повышенному расходыванию тепла. Особенно риск гипотермии реален у пациентов с ожогами, ранами, гипотензией и при полостных операциях. Опасность гипотермии в ее неблагоприятных последствиях, обусловленных нарушением периферической­ перфузии,котораяопределяетишемическое поражение тканей с лактатацидозом. Восстановление периферического кровообращениянафонелеченияспособствуетреперфузионнымсистемнымрасстройствами коагулопатии. При этом реперфузионный компонент определяет не только эндотоксическоевоздействие,ноисистемноехолодовое– феномен­ «afterdrop» – в системный кровоток поступает охлажденная кровь, повышающая риск аритмий и асистолии. Поэтомуудетейстяжелымиповрежденияминеобходимосоздатьвсеусловиядля согревания и поддержания комфортной температуры (нагревательные лампы, грелки, покрывала, обогревание операционного стола, нагревание инфузионных сред, дыхательной смеси и т.п.). При этом необходимо контролировать условия согревания для предотвращения ожогов и перегревания у бессознательных и иммобилизированныхпациентов.

Вторичный осмотр ребенка с политравмой включает тщательное объективное обследование всехсемианатомическихобластейтелараздетого пациента для выявления и детализации имеющихся анатомических повреждений, переоценки функциональных расстройств органов и систем, определения необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальных исследованийсанализомполученныхрезультатов.

В структуру дополнительных исследований включают обоснованный объем исследований, доступный в данном стационаре, привлечение консультантов–педиатров,неонатологов,детских реаниматологов, «узких» специалистов смежных специальностей стационара либо службы санитарнойавиации.Увсехпациентовобязательными являются УЗИ в объеме FAST-протокола, обзорная рентгенография(Рис.15.4)груднойполостииЭКГ.

Оценка тяжести педиатрической трав-

мы. Для объективной оценки тяжести травмы у детей традиционно используется упрощенная анатомо-функциональная шкала (PdTS), позволяющая с достаточной достоверностью прогнозировать неблагоприятный исход и осложненное

Рис.15.4.Обзорная течениетравматическойболезни(Табл.15.5).

рентгенограммаребенка.

456 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

11-12баллов–травмалегкойтяжести,рискосложненийигибелиминимальный. 10-9баллов–травмасреднейтяжести,рискосложненийигибелидо20%.

8балловименее–тяжелаятравма,рискосложненийигибелимаксимальный.

*–еслиизмерениеАДневозможно,эффективностькровообращенияоцениваетсяпоналичию пульсанапериферическихицентральныхартериях.

Оценка тяжести педиатрической травмы по PdTS является быстрым и эффективным способом прогнозирования динамики травматической болезни. Дети с травмой, оцененной в 8 баллов и менее, имеют высокий риск гибели и/или инвалидизации и подлежат немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивнойтерапии.

частные аспекты политравмы УДЕТЕЙ.

Тело ребенка имеет небольшой размер с компактным размещением «непропорционально» крупных органов, которые удерживаются слабым соединительно тканным фиксирующим связочным аппаратом и прикрываются эластичными и податливыми костями скелета. Такая анатомия даже в условиях низко инерционных травмспособствуетразвитиюсочетанныхимножественных повреждений.

Торакальная травма в структуре детской политравмы составляет 10-25%. Однако наличие травмы грудной клетки в абсолютном большинстве клинических ситуаций у детей – критерий, свидетельствующий о наличии тяжелых сочетанных повреждений других локализаций. Наиболее частое сочетание повреждений груди приполитравмеудетей–черепно-мозговаяиабдоминальнаятравмы,которыесопрово- ждаютсясамымвысокимрискомнеблагоприятныхисходов(45-80%).

Торакальные повреждения в большинстве наблюдений – следствие закрытой автодорожной травмы. При закрытой травме груди эластичность реберного карка-

са у детей, способного деформироваться без переломов, способствует возникновению тяжелых контузионных повреждений легких, сердца и крупных трубчатых структур без нарушения целостности ребер. Для переломов ребер и грудины у детейнеобходимазначительнобольшаясилавнешнеговоздействия,чемувзрослых.

Наличие переломов ребер свидетельствует о вероятных тяжелых повреждениях органови структур ребенка, наличии смежныхсочетанных поврежденийивысокомрискенеблагоприятногоисхода.

При выявлении у ребенка контузионных повреждений, гемо- и пневмоторакса лечебная тактика не отличается от таковой у взрослых. Флотирующие окончатые преломы ребер, травматические резрывы бронхов и крупных сосудов у детей

–встречаются крайне редко. Основной арсенал хирургического воздействия при закрытой травме груди – дренирование плевральных полостей, торакотомия при педиатрической травме – казуистика. Ранения грудной клетки встречаются практи- ческиисключительноудетейстаршеговозраста,тактикаприних–неотличаетсяот таковойувзрослых.

Абдоминальная травма у детей также наиболее часто встречается вследствие закрытой травмы при ДТП и в быту. Непосредственно после травмы дети, особенно младших возрастных групп, испуганы, плачут и кричат, при этом возникает напряжение не только брюшных, но всех скелетных мышц. Кроме того, при крике маленькие дети могут заглатывать большое количество воздуха, что приводит к перерастяжению желудка (аэрофагия) и напряжению мышц живота. Указанныефакторымогутзначительновидоизменятьданныеобъективногоисследования брюшнойполости.Поэтомудоначалаосмотраоченьважноуспокоитьребенка,при необходимости ввести седативные препараты. При вздутии живота, даже незначительном,ребенкунеобходимозавестизондвжелудокиэвакуироватьсодержимое

–воздух. У детей с политравмой нередко развивается задержка мочи и поэтому катетеризация мочевого пузыря является обязательной процедурой, устраняющей вторичное напряжение брюшных мышц. Грубая и глубокая пальпация при обследовании живота ребенка не допустима.При поверхностной пальпации – поглаживании живота, ребенка желательно отвлечь разговором. Обследование живота у пациентовбезсознаниянеотличаетсяоттаковогоувзрослых.Проникающееранение живота, сопровождающиеся гипотензией – абсолютное показание к экстренной операции.

Выбор дополнительных методов исследования при абдоминальной травме определяетсяхарактеромповрежденияитяжестьюсостоянияребенка.Варсенале хирургаимеетсятриведущихметодассопоставимойэффективностью,принеобходимости дополняющих друг друга: компьютерная томография (КT), УЗИ и лапароцентез с перитопеальным лаважем. Неинвазивные диагностические исследования наиболее информативны у детей со стабильной гемодинамикой. КТ, особенно с двойным и тройным контрастированием – высокоинформативный диагностический метод. Однако большинство функционирующих на постсоветском простран-

458 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

ствеКТобладаетвысокойлучевойнагрузкой,недопустимойудетей,особеннопри необходимости контрольного исследования. Этих недостатков лишены современные скоростные спиральные сканеры, обладающие наиболее высокой информативностью.УЗИбрюшнойполостиинформативнопривыявлениигемоперитонеума иприповрежденияхпаренхиматозныхорганов.Однакоупациентовсгипотензией, присомнительнойинформативностиКТилиУЗИметодомвыбораявляетсялапароцентезсперитонеальнымлаважем.

Припроведениилапароцентезауребенканеобходимопомнить,чтобрюшная стенка значительно тоньше и податливее чем у взрослого. Поэтому во избежание ятрогенной травмы предпочтение следует отдавать открытой методике с соблюдениемабсолютногогемостаза.Дляпроведенияперитонеальноголаважавбрюшную полость вводят согретый до 37°С физиологический или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг (до 400 мл). Оценка отделяемого из брюшной полости по дренажу отличается от таковой у взрослых. Показанием к лапаротомии является поступление по дренажу газа, кишечного содержимого или желчи, наличие при микроскопии растительныхволокон.

Наличиеудетейкровивбрюшнойполости(поданнымКТ,УЗИ,лапароцен- теза)–неявляетсяпервичнымпоказаниемкэкстреннойлапаротомии.

Вотличиеотвзрослых,удетейкровотечениеизпаренхиматозныхорганов(селезенка, печень, почки) обладает высокой способностью к спонтанному гемостазу и отграничению гематомы. Стандартной процедурой у гемодинамически стабильныхпациентовприповрежденииселезенки,печениипочкивцентрахпедиатрическойтравмыявляетсяконсервативнаятактикасобеспечениемдинамическойоценкиколичестваотделяемойкровиподренажупослелапароцентеза.Пристабильной гемодинамике или положительной гемодинамической реакции на проводимую инфузию (Рис. 15.3) и при поступлении из брюшной полости крови в количестве, не превышающем 40 мл/кг – показана консервативная тактика. Поступление из брюшной полости большего объема крови либо отсутствие положительной гемодинамической реакции на внутривенное введение 20 мл/кг инфузионных сред и приналичиикровивживоте–показанаэкстреннаялапаротомия.

Особенностью хирургической коррекции внутри брюшных повреждений у детейявляетсямаксимальновозможнаяорганосохраняющаятактика.Так,притравме селезенки спленэктомия у детей младших возрастных групп является достоверно установленнымпредрасполагающимфакторомразвитиятяжелых(вт.ч.летальных) инфекционных и гнойно-септических осложнений (спленэктомический синдром). Поэтому для интраоперационной оценки тяжести ее повреждения обязательными являются мобилизация и адекватная визуализация органа. Показанием к спленэктомииявляютсятолькоразрушениеселезенкии/илимагистральныхсосудовееворот.Применеетяжелыхповрежденияхселезенкунеобходимосохранитьиспользуя ушиванияразрывов(послесдавления–«опорожнения»селезенки)илирезекцию, аппликацию гемостатической губки («Тахокомб»), изолированную перевязку селе-

зеночной артерии (при сохранении коротких артерий). Вторичное кровотечение последостигнутогогемостазаизселезенкиудетей,какправило,невозникает.При вынужденнойспленэктомиипоказанатрансплантацияизолированныхфрагментов (1см3)селезеночнойпаренхимыподбольшойсальникобщимобъемомдо1/3удаленногооргана.

Приповрежденияхпеченитактиканеотличаетсяоттаковойувзрослых,заисключением крайне редкого использования резекций печеночной паренхимы. При развитиинеконтролируемыхкровотечений,какиувзрослых,показаноиспользова-

ниетактики«damagecontrol».

В структуре прочих интраабдоминальных повреждений у детей наиболее часто встречаются разрывы двенадцатиперстной и тощей кишки у связки Трейтца, ушибы и разрывы брыжейки и поджелудочной железы, как следствие закрытой травмы живота в проекции позвоночника (рулевая травма велосипедиста). При переломах костей таза, вследствие его относительно малого размера, значительно чащевстречаютсяразрывымочевогопузыряиотрывыуретры.Тактикаприэтихповрежденияхнеотличаетсяоттаковойувзрослых.

Черепно-мозговая травма у детей наиболее распространенный вид повреждений, возникающий вследствие автодорожной травмы, падений с велосипеда и большой высоты. Несмотря на то, что дети переносят нейротравму лучше чем взрослые, ЧМТ – самая частая причина неблагоприятных исходов в структуре педиатрической травмы. Наибольшему риску гибели при нейротравме подвержены дети в возрасте до 3 лет. При политравме у детей резко возрастает тяжесть вторичного гипоксического поражения травмированного мозга вследствие тяжелой кровопотериишока.

Особенностьюдетскойнейротравмыявляетсявозможностьразвития гипотензии и шока при внутричерепном кровотечении, требующем проведенияинтенсивнойинфузионнойтерапии.

Эта особенность обусловлена анатомией детского черепа и мозга. Объем головного мозга ребенка к 3-5 годам достигает 70-80% взрослого, при этом субарахноидальноепространствослабовыраженоисодержитнезначительноеколичество ликвора,чемнивелируетсяеегидродинамическиезащитныесвойстваивозрастает частота внутримозговых повреждений. С другой стороны, незаращение черепных швов способствует формированию объемных гематом за счет подвижности костей свода черепа и ее распространения в эпидуральное и подапоневротическое пространство(Рис.15.6).Этаспособностькувеличениювнутричерепногопространства удетеймладшеговозрастаможетприводитькакктяжелойкровопотереишоку,так и к длительному отсутствию клинических проявлений тяжелых неврологических расстройствинарушениясознания.

Как и у взрослых, у детей наиболее тяжелыми следствиями ЧМТ являются отек и гипоксия мозга. Способность к изменению объема черепа у детей младшего возраста способствует длительному «светлому промежутку» до появления ти-

460 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

пичных клинических проявлений отека мозга (головная боль, частая рвота, нарушение сознания).В связи сэтимчастовозникает дилемма определенияобъемаинфузионной терапии при угрозе отека мозга, особенно у пациентов с гипотензией. Однако в педиатрической прак-

тикеотекголовногомозгаменеефатальнаяпроблемачемгипоксическоепоражение мозга вследствие гиповолемии. Поэтому приоритет необходимо отдавать срочному восполнениюОЦК.Комбинациягипоксииигиповолемиинаиболеенеблагоприятный прогностический признак у детей с ЧМТ. Только своевременное и адекватное восполнениеОЦКпозволяетизбежатьвторичногогипоксическогопоражениятравмированного мозга ребенка. Кроме того, профилактическое использование диуретиков у детейнепоказано–можетпотенцироватьгиповолемию,поэтомуихиспользование враннемпосттравматическомпериодетребуетстрогихпоказаний.

Дляобъективнойоценкитяжестиневрологическихрасстройствудетеймладшей возрастнойгруппыиспользуетсямодифицированнаяшкалакомыГлазго(Табл.15.7).