Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

5 Курс / Ревматология / нефрит-при-HBV-и-HCV-инфекции

.pdf
Скачиваний:
10
Добавлен:
02.11.2022
Размер:
273.26 Кб
Скачать

Разработчик:

НаучноеобществонефрологовРоссии, АссоциациянефрологовРоссии

Национальные рекомендации «Д иагностика илечени е нефрита

при HBV и HCV инфекции, включаянефритпри

криоглобулинемическомваскулите ».

«Утверждено»

18декабря2014г.

2014г.Москва

1

Рабочаягруппа:

 

 

 

 

 

 

Лысенко Л.В. - профессоркафедрывнут, офессиональныхенних

 

 

 

заболеванийпульмон

 

ологии МПФ ГБОУВ

ПОПервый

МГим.И.М.

У

Сеченова,д.м..профессор,

 

 

 

 

 

 

ГордовскаяН

.Б. – доценткаф фдигемодрыолИПОиализа

 

 

 

ГБОУ

ВПОПервый МГим.И.М. У

,к.м.н.

 

 

 

 

КоротчаеваЮ.В.

 

– с.н.с.отделанефрологииНИЦ,доценткафедры

 

 

 

нефролгемоди ИПОиализа

ГБОУВ

ПОПервый МГим.И.М.

У

,к.м.н.

2

Сокращения:

БРА - блокаторырецепторовангиотензина ГНгломерулонефрит и-АПФ - ингибангиотензинпревращающеготорыфермента

МКГН –мезангломеруикапилонефритлярный МПГНмембранокапиллярныйгломерулонефрит МН - мембраннефропатиязная МП - метилпреднизолон НС - нефротическийсиндром ПН - почнедостаточностьчная

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема рСКФ - раскоростьчетнаяклубочковойфильтрации СКГ – смешаннаякриоглобулинемия ХБП - хроническаяболезньпочек ЦФАциклофосфамид

3

Оглавление:

 

 

1)

Методирекомендаоценки

ций……….……………………………………………...стр

5

2)

Определен,эпидем,этиологияологияе

………… ……………………………….стр

7

3)

Патогенез…………………

……………………………………………………………..стр

9

4)

МорфолвариантыпоражгическиепочприН ния

СV и HBV-инфекции……...стр1

1

5)

Клиническиепроявленияпоражпоч нияк

- ………………………………………стр. 12

6)Принципыдиагностики ………………………………………………………..……....стр 15

7)Лечение ………………………………………………………………………………... стр.1 7

8)Прогноз……………………………………………………………………………….... стр. 22

9)Скрининг… ……………………………………………………………………………..стр 24

10) Литература………………

……………………………………………………………...стр

24

4

1.Метоценкидикасилырекомендацийуровняих предсказательности,использоваприсост влениинныхная клиническихрекомендаций

Для рекомендацийсилауккакуровеньзана1,илинет«степени2» (табл.1),качестводоказательнойбазыобозначенокакА,В,Стабл(.2).

Таблица1

. Оценсилырекомендаций

 

 

 

(составленасоответствииклиническимирекомендациями

 

 

KDIGO)

Уровень

 

Оцрекомнка

ендаций

 

 

Состороны

Состороны

 

Дальнейшее

 

 

пациентов

врача

 

направление

Уровень1

 

 

 

использования

Подавляющее

Подавляющему

Рекомендация

«Эксперты

большинство

большинству

можетбыть

рекомендуют»

пациентов,

своихпациентов

 

принятавкачестве

 

 

оказавшихся

врачбудет

 

стандартадействия

 

 

подобной

рекомендовать

медицинского

 

 

ситуации,

следоватьименно

 

персоналав

 

 

предпочлибы

этимпутем

 

большинстве

 

 

следовать

 

 

клинических

 

 

рекомендуемым

 

 

ситуаций

 

 

путемилишь

 

 

 

 

 

небольшаячасть

 

 

 

 

 

из нихотвергли

 

 

 

Уровень2

быэтотпуть

 

 

 

Большаячасть

Дляразных

 

Рекомендации,

«Экс перты

пациентов,

пациентов

 

вероятно,

полагают»

оказавшихся

следует

 

потребуют

 

 

подобной

подбирать

 

обсуждения

 

 

ситуации,

различные

 

учавстиемех

 

 

выскбызазались

варианты

 

заинтересованных

 

 

то,чтобы

рекомендаций,

сторондо

 

 

следовать

подходящие

 

прихнятия в

 

 

рекомендуемым

именно.

 

качестве

 

 

путем,однако

Каждому

 

клинического

 

 

значительная

пациенту

 

стандарта

 

 

частьотверглабы

необходима

 

ё

 

 

этотпуть

помощьввыборе

 

 

 

 

 

ипринятии

 

 

 

 

 

решения,которое

 

 

будет

соответствовать

5

ценностями предпочтениям данногопациента

«Нет

Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову

 

градации»

рекоменуклаздравыйсмыываетсяацииисследователя

-

(НГ)

экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает

 

 

адекватногоприменсист мыния

доказательств,

 

используемыхвклиническойпрактике.

 

Таблица2.

Оценкакачествадоказбазытельной

 

 

(составленасоответствииклиническимирекомендациями

 

KDIGO)

Качестводоказательной

Значение

 

базы

 

 

 

А – высокое

Экспув,ерчтоожиденыты

аемыйэффект

В - среднее

близокрассчитываемому

 

Экспертыполагают,чтоожидаемыйэффект

 

 

 

близокрассчитываэффекту,номож момут

 

С – низкое

 

исущественноотличаться

 

 

Ожидаэффектможетсущественномый

 

D – Очень низкое

отличатьсярассчитываемогоэффекта

 

Ожидаэффочнеопределенныймыйктньи

 

 

 

можбытьведалексьмаотрассчитываемого

 

Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций:

 

Консенсус

экспертов

 

 

6

2. Определение,эпидемиология ,этиология

(Таблица3

)

 

Определение

 

 

Поражпочекние

,ассоциированноеинфекциейвирусом

 

 

гепатита С, - формагломерулонефрита,этиологическисвязанная

 

с

хроничесинфекцвиругепатитаойСсеймешанной

 

 

 

криоглобулинемией,развив

шейсявеерамках.

 

 

Синонимы

 

 

 

• Криоглобулинемическийнефрит,ассоциированны

йсвирусом

гепатитаС

 

 

 

• Криоглобулинемическиймезангиокапиллярный

гломерулонефритМКГН(),ассоциированныйхроническо

инфекциейвирусагепатитаС

Синонимамитермина

 

мезангломеруикапилонефритлярный

 

являетсязарубежнойлитературе

мембранопролиферативный

гломерулонефрит

 

 

 

СмешаннаякриоглобулинемияКГ)(

заболевание

изгруппы

системныхваскулитов

 

поражениемпреи елкихущественно

 

сосудов,котохарактеризуется

отложениемвних

иммунных

комплексовиз

иммуноглобулиновразныхклассов

: IgG (анти HCV) и

обычно IgM сосвойствревматми

оидногофактораРФ)(

моноклонального IgMκКГ(

II тили) поликлонального

IgM (КГ III

типа) , обладающихсвойствомобратимопреципитироватьнах .лоде

 

 

Поражассоциированноенфекциейпочек, вирусом

 

 

 

гепатита В, - формагломерулонефрита,этиобусловленнаялогически

 

 

инфекциейвирусомгепатита

 

B,морфологичпроявляющаясячащески

 

мембранознымудет()имезангиокапиллярнымй увзрослых( )

нефритом

Эпидемиологияэтиология

7

Эпидемиологияэтиологияхроническогогепати таС

• Распространенность хронического гепатита С в мире составляет

от0,5до2,0%.

ВовсеммихроничеинфгепатитаСскойкцией

 

страдают150

-200милличел. овекнов

Факторрисками

инфицировявляювнутривеннаясяркомания,

 

хирургическиеманипуляции,

гемотрансфузии,донорство,

контактсбольнымиОВГСперенесенныйОВГС,медицинская

 

профессия,татуировки.д.

 

 

ЧастотаСКГ средибольныххроничинфвирусаескойкцией гепатиСколеблется34доа54%

• Частотамаркеровепликации(

HCV-RNA)всы вороткекрови

средибольныхСКГсоставляетотдо7190%,

 

 

криопреципитатах - от93до99%.

 

 

• ВнастоящеевремяКГ

II типас

моноклональным IgMκ

рассматркакспецмаркериваютхроническойфический

 

HCV-

инфекции.

 

 

• Рольдругихвиру,часвирусаовтностиЭпшт

 

ейна-Барр,

гепатитаВ,мезн.ачимаее

 

 

Заболеваниераз любвозрастеаеот(20мдося70лет),чаще

 

 

после50лет;соотношенженщины:мужчины

 

- 1,5:1.

ЭпидемиологияэтиологияхроническогогепатитаВ

 

 

• РаспрострвирусагепВмиретитаненностьвар

 

ьирует.

МаркерыгепатитаВопредсрнаселениядиляютсяотв4%

 

 

странахнизкойэндемичностьюдовстранах95%,

 

 

отличающихсявысокойэндемичностью.

 

ВРоссиинаБлижнем

Востокеинфекциявыявл 20ется

 

-55%случаев,

вирусоносительство - в2 -7%. Факторами ринфицированияска являювнутривеннаянаркоманияся,хирургические манипуляции,гемотран,дон,к рствонтактбольнымифузии

8

ОВиперенесенныйГОВ,медицинскаяГ профессия,

татуировки.д.

• Сведения,касающиесячастотыпоражпочрамкахв НВния

V –

инфекцРоссиипрот.Вивочастотаречивыазныхформ

поражбольныхяпочсрекдхроническимгепатитомВ

составляет6 -14%

3. Патогенез (Таблица 4)

Патпоражгенезпочпринияк

 

 

HСV-инфекции

 

ВпатогенезеКГ,ассоциированной

HCVинф,рекциейш

ающее

значениеимеетлимфотропность

 

HCV

спреимущественным

вовлечениемВ

-лимфоцитов.Результатомвзаимодействияантигенов

 

 

 

вирусасоспецифическирецепторанаповерхностиВ ми

 

 

 

 

-

лимфоциявляеп/олитсяогоноклональнаявпролиферацияВ

 

 

 

-

лимфоцитовсповы

 

шеннойпродукциейширокогоспекаутоантителра

 

 

 

иобразоваиммукомплеоснн,лежащиемныхв кловиническихе

 

 

 

 

проявленийКГ

.

 

 

 

 

 

 

УчастибольныхдлительнаяактивацияВ

 

 

 

-лимфоцитовс

накоплениемгенетическихмутацийведетразвитиюлокачественной

 

 

 

 

В-клеточнойпролиферации

– В-клеточнойнеходжкинскойлимфомы

 

 

(НХЛ).

 

 

 

 

 

 

 

ДлительностьотмоментаинфицированиядоразвитиясмешаннойКГ

 

 

 

 

споликлональным

IgMκ

(III типа)составля7,6летсмешанной±7,7КГт

 

 

с моноклональным IgMκ (II типа)

– 14,2лет±13,7

 

 

 

Моноклональнокомпоненту

IgMk

РФКГ

II

типаотводят

оснровгенезевнуюлькриоглобГНзасчетунликальнойнемического

 

 

 

 

способности

IgMκ

РФособого(

WA-кросс-идиотипа)перекрестно

связыватьсятканевымиструктурамипочки,оказываяповреждающий

9

эффект.Этимобъ

ясняютвысокуюнефритогенностьКГ

II типа - враза3

вышепосравнениюКГ

III типа.

 

Патпоражгенезпочпринияк

HBV-инфекции

ВклубочкахвыявляютсядепоразантигеновличныхитыHBV,

 

включаяHBsAg,участибольныхHBeAg,втканипочкибылаHBcAg;

 

обнаруженаДНКHBV.ИммунныекомплексыИК)могут(

 

активироватькомплементвызывапоражениеклубочковпутемь

 

формембрировкомплексовтакующиханидияальнейшего

 

каскре,таккцдаиндукцияхйпр,оксидативноетеаз

 

повиреждениеазрушениецитоске

летанефрона.Узелковый

полиартериитУП)(являесисваскулитомсяемнымпоражением

 

среднихмелкихартерий.ЦиркулирующиеИК,содержащие вирусныебелки,вовлпатогенезкаютсяУП,ассоциированного

HBVинфекцией.Отмечено,чтоп вчтислучаиHBV

-

ассоциированногоУПсвязаныинфекциейвирусагепатитаВдикого

 

типа,характеризующейсяHBe

-антивысокойгенемрепликацией

HBVПред. повреждениеложительнопочекпроисходятрезультате

 

отложениявирусныхHBeAg

-HBeAbИК.

 

СмешаннаякриоглобулинемияСКГ(

)встречаетсясредибольных

ХГВв3

-17%случаев

 

10