5 Курс / Ревматология / нефрит-при-HBV-и-HCV-инфекции
.pdf
4. Морфологическиеварианты |
поражпочекния |
(Таблица5) |
МорфолвариантыпоражгичеспочприНСVниякие |
|
-инфекции |
•МезангиокапиллярныйГН
-криоглобулинемический
-некриоглобулинемический
•МезангиопролиферативныйГН
•МембранозныйГН
•Редкиеформы
-Болезньминиизмененийальных
-ФСГС
-IgA-нефропатия
-ФибриллярныйГН
-ИммунотактоидныйГН
Оснфопоражениявнрмой |
чекприсмешаннойКГ,ассоциированной |
|
HCV-инфекцией является криоглобулинемическиймезангиокапиллярный |
||
гломерулонефритМКГН( ) |
. |
|
МорфологичесизменениявпочкахвосновномодныкартинойиеМКГН |
|
|
1типасм(.соотв.главу),однакоегоотличаютнекоторы |
еособенности: |
|
• |
наличиевнутрикаптромбов,состоящизпрецллярныхКГипитатов |
|
|
иимеющфибриллярныхвид кристаллоидныхлиструктурпри |
|
|
электронноймикроскопии |
|
• |
гиперклеточностьклубочковиз |
-замассивнойинфильтрации |
|
лейкоцитмоноцита,главныобр зом |
ми |
•выраженудвоеиутолщениеБМКоевследствие( периферической интерпозициимоноцитов)
•васкулартмелкогорийсреднеготыкалибраучастками
фибриннекрозам идноцитарфильтрациейогосте. нкиой Склеротическиеизменениячащевыражумеренны ноивыявляются непос,ховозможнотоянноибыстр теченипсрогразвитиемссирующее
11
нефросклероза. |
|
|
МорфолвариантыпоражгичеспочприНВVниякие |
- |
|
инфекции |
|
|
• |
МембранозныйГНчаще( удетей) |
|
• |
МезангиокамиллярныйГНвосновном( |
|
|
некриоглобулинемический) |
|
• |
МезангиопролиферативныйГН( |
IgA-нефропатия) |
• |
Тубулоинтерстициальныйнефрит |
|
• |
врамкахваскулитаприузелковомполиартериите, |
|
|
ассоцHBVинфекциейированном |
|
• |
Редкиеформы: |
|
|
- Болезньминиизмененийальных |
|
|
- ФСГС |
|
|
- ГНсполулуниями |
|
|
- Тубулоинтерстициальныйнефритпочечно |
-канальцевым |
|
ацисиндромомдозомФанкони |
|
5.Клиническиепроявленияпоражпоч нияк |
(Таблица 6) |
|
Клиническиепроявленпоражпочхроническомприния |
|
|
гепатитеС |
|
|
Почечныесимптомы |
присм ешаннойКГ |
II типапоявляютсячащевсего |
черезнескомесяцевилькоетисредн( чергода4)послезм |
|
|
возникновенияпервыхпризнаковваскулита,хотяотдельныхбольных
(примерноу14%)онимогутвозникатьодновременносдругими
системнымипроявлениям иидажепр дшим(«нествоватьфритические
маски»смешаннойКГ).
Клиническиевариантыпоражпоч нияк
12
• Умеренмочевойсипротеинуриядром(ыйболеег/сут0,5 |
|
|||
микрогематурия) (50 |
-55%) |
|
||
• Нефротическийсиндром(20 |
-25%) |
|
||
• Остронефсинд(25%)ритическийом( |
убольшинстваых |
|||
клиническоетечениесоответствуетбыстропрогрессирующему |
|
|||
гломерулонефритуБПГН();примерно5% |
|
развивается ОПН. |
||
УбольныхсмешаннойКГ гуттмечатьсякратковременные |
|
|||
периодыанурии |
дажевотсутствиеклиничпроявленийских |
|
||
пораженияпочек |
.Предраспфакторамибытьлагающимигут |
|
||
обезвоживание,воздействиехолода,влияниелекарств. |
|
|
||
Особенностью всехформпоражпочврамкахсмешаннойния |
|
|||
КГявляетсяраннееразвитартериальнойг пертонии |
|
(в 50 - 90% |
||
случаев) |
,нередкотрудноконт |
|
ролирустяжизелыминаойенениями |
|
глазномднеис рдечно |
|
-сосудистымиосложн.Гипертонниямия |
||
можимзлокачестветьтечени,обычноприБПГН.енное |
|
|
||
Тяжестьпоражпочзавиеотнкиспаиттепясменишанной |
|
|||
КГ:тяжелыеформыГН,проявляющнефротичеся |
|
ескимили |
||
остронефритическимсиндромами,вбольшинствеслучаев |
|
|
||
наблюдаютсяубольных |
|
со II типомвысокимуровнемсмешанной |
||
КГболее( 800мкг/мл) |
|
|
(крибо5%)критлее. |
|
Клиническиепроявленпоражпочхроническомприния
гепатитеВ
Клиническаякарти |
наГН,ассоциированного |
HBV,отличаетсяу |
детейивзрослых.
Удетейчастовыявляетнефротисиндромв яческийтании
микрогематур,безнарушенфункциипочекей |
|
иАГ . |
|
Увзрослых |
больныхклинически |
чаще |
наблюдается |
нефротическийсиндром |
, микрогематурия,уполбовильных |
– |
|
13
АГу,20% |
- нарушенпочекфункции. |
|
Рекомендация 5.1.КлиническиепроявленияМКГНпочечные( синдромы) |
|
|
сходныубольных |
идиопатическимс(неизвестнойэтиологией) |
|
вторичными формами заболевания(В)1 |
|
|
Рекомендация 5.2. По клиническойкартин |
е невозможно точно предсказать |
|
морфологический вариант МКГН(1в) |
|
|
Рекомендации 5.3. ДифференциальдиагнМКГНдолжстикная |
|
|
изначальнобазирполномдватьстоверноми ключенииявсех |
|
|
возмвторичныхпричинжныхтабл(. |
7) |
|
14
6. Принципыдиагностики
6Диагноз.1.ГН,этиологическисвязанхроинфекциейскойоговируса гепатитаССКГосновываетсянаданныхклиническогоморфологического исследований( НГ) (Таблица7 ).
СвязьМКГНсинфекциейвирусомгепатит |
|
аСиСКГподтверждается: |
• наличиемклиническихпризнаковсмешаннойКГпурпуры( , |
||
томчислевтриадеМельтцера,пораженервсистемынияой |
|
|
другие) |
|
|
• обнаруженвсывороткекровиемопреципитатах |
||
маркеров HCV (антителк |
HCV и HCV-PHK) |
|
• повышеуровнием |
|
якриоглосывороткикровбулеенов |
100мкг/млиногда( до2000 |
|
-4000мкг/мл)иливысокимуровнем |
криокрита - более5%отношобъосажденных( маниеКГк |
||
остальнообъемуплаз) уы |
|
|
• выявлениемРФпри(смешаннойКГегоуровеньсыворотке |
||
кровиможетбыть |
высоким) |
|
• снижениемсывоурокомпонентовточноговнякомплемента, |
||
особенС4ивменьшстепоС3,СН50ений |
|
|
• высокимуровнемэкскрецииочойИЛ |
-6убольных(с |
|
остроинефрсиотическимндромами) |
|
|
Диффередиагследуетпроводитьнциальныйоз |
аболеваниями,при |
|
которыхимеетсясочетаниепоражпочкожнойпурпуройния: |
|
|
• геморрагическимваскулитомШенлейна |
-Геноха |
|
•инфекционнымэндокардитом
•другимисистемнымиваскулитами
•СКВ
•В-клеточнылимфомами
• Макроглобулинемией Вальденстремачаще( у |
пожилых) |
15
|
Дифференциально-диагностическимипризнаками,которые |
|
||
позволяютотнекфкрстиоглобулинемическомут |
, являются: |
|||
• |
повышенуровекриоглобулнвсывороткеьйкровинов |
|
|
|
|
(крибокритльше1%) |
|
|
|
• |
выявлениеРФ |
|
|
|
• сниженуровкомпонентовкомплементаогояСН(50,3 |
|
,С4) |
||
• |
признакирепликации |
HCV. |
|
|
|
ДлядифференцидиагнозаГН,ассоциированногольного |
|
||
вирусомгепатитаС |
, имеетзначениетакжегистологическая |
|
||
картинапочечногобиоптата |
. |
|
||
6Диагноз.2.ГН,этиологическисвязанхроинфекциейскойоговируса |
|
|
||
гепатитаВосновываетсянаданныхклиническогоморфологического |
|
|||
исследований( |
НГ) (Таблица 8) |
|
|
|
СвязьГНсинфекциейвирусомгепатиВподт:верждается |
|
|
||
|
• наличиГНвсочвыявленнытанииммаркерами |
|
HBV- |
|
инфекциивсывороткекрови( |
HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HBcAb класса |
|||
IgM),атакжесдругимисистемнымипроявлениямихрон ческого |
|
|||
гепатиВсуставной( синдром,кожныйвасиндром, кулШегренат |
|
|
||
др.) |
|
|
|
|
|
• обнантигружениеов |
HBV всоставеиммунныхдепозитов |
|
|
клубочкахпочки( |
HBsAg и/или HBeAg),выявлениеморфоло |
гических |
||
признгепВвбиактитаопеченивптате. |
|
|
||
|
Диффередиагследуетпроводитьнциальныйоз: |
|
|
|
•другиетипыгепатитоввирусный( гепатитС,аутоиммунный гепатитдр.)
•билиарныйциррозпечени
• |
системныеваскулитыпурпураШенлейна( |
-Геноха, |
|
микроскопическийполи |
ангиит,гранулВег) ематознера |
• |
СКВ |
|
• |
инфекционныйэндокардит.. |
|
16
7.Лечение
7.1ЛечениекриоглобулинемическогоМКГНМПГН( )
ТактикалеченияHCV |
-обусловлгломерулонефрита(HCVнного |
-ГН)в |
зависимостиоттяжестипоражпочек( ния |
Fabrizi F, 2012) |
|
(Таблица 9) |
|
|
Больные HCV-ГНснезначительнойпротеинуриеймедленным прогрессировпочн чнойдостаточностинием
•ПВТвтечение12месяцев
-ПЭГИФН-альфа-2а:180мкг/недподкожно(135мкг/недпри
сниженииКФ) |
|
|
|
илиПЭГИФН |
-альфа- 2b: мкг1,5/нед/ ( |
1,0мкг/ нед/при |
|
сниженииКФ) |
|
|
|
- Рибавирин: 800 |
-1200мг/сутвнутрьпри(КФ<50мл/мин |
– 200-600 |
|
мг/сут, |
|
|
|
возможноприменениеэритропоэтина) |
|
|
|
• Симптоматическаятерапия |
|
|
|
- ингибангиотензинторы |
-превращающегоферментаи/или |
||
блокаторы ангитрецепторовнзиновых |
|
|
|
- диуретическиесредства |
|
|
|
Больные HCV-ГНспротнефротилическогоинуруровня/ ей
быстрымпрогрессировпочн чнойдостаточностинием
• |
Метилпреднизолонвнутривенно0,5 |
-1,0г/сутвтечениедней3,зат м |
|
|
внутрь |
|
|
|
Циклофосфанмг/кг/сутвнутрь2 |
-4мес |
|
|
Ритуксимаб375мг/ |
2/недвнувтривенноечениенедель4 |
|
|
Плазмаферез с заменой долитров3 плазмыраза3 недо2елю |
-3 |
|
|
недель |
|
|
• |
ПВТвтечение12месяцевпрепар( идозыуквышеазаны)ты |
|
|
17
• Симптомтерапияук( тическаяз |
|
анавыше) |
|
||
Обсуждается первлеходГНчение,ассоциированного |
HCV- |
||||
инфекцией, набезинтерфероновсхемылеченияпреспаратарямыме и |
|
|
|||
противовируснымэффтелапр( ктом,сим)епревир |
|
|
,однакодоказательная |
||
базатакпопдходаготсутствуетка. |
|
|
|
|
|
Выборт |
актикилечения |
HCV-криоглобулинемическоговаскулита |
|||
(Таблица 10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение |
|
Васкулнизкойакт вности |
|
|
Пег-ИФН-альфа2 |
b (Пегинтрон - |
|
(поражпочсумениек |
ренным |
1,5мкг//нед)илиПег |
-ИФН- |
||
мочевымсиндро |
|
мом,пурпура, |
|
альфа2Пегасис( |
– 180мкг//нед) |
артралгии,сенсорная |
|
|
+рибавирин(15мг/кг/сут) |
|
|
полиневропатия) |
|
|
|
|
|
Тяжелыйваскулит |
|
|
Ритуксимаб/илиКС |
|
|
(прогрессирующеепоражение |
|
|
Пег-ИФН-альфа+рибавирин |
||
почек,множественный |
|
|
|
|
|
монон,язвенноврит |
|
- |
|
|
|
некротанг) ическийит |
|
|
|
|
|
Угрожающиежизнисостояния |
|
|
Кортикостероиды,плазмаферезы, |
||
(б ыстропрогрессирующийГН, |
|
циклофосфан/илиР туксимаб |
|||
пораЦНС,жениелудочно |
|
- |
Пег-ИФН-альфа+рибавирин |
||
кишечнтракта,легогочный |
|
|
|
|
|
васкулит) |
|
|
|
|
|
18
Леченинфекциив руснгепатиСв оответствиигосостадиям ХБП( KDIGO) (Таблица 11)
СтадияХБП |
Интерферона |
|
1и2 |
ПегилированныйИФНα |
-2a: 180 |
|
мп/кеженедельног |
|
|
ПегилированныйИФНα |
-2b: 1,5 |
|
мкг/п/еженедельно |
|
3и4 |
ПегилированныйИФНα |
-2a: 135 |
|
мп/кеженедельног |
|
|
ПегилированныйИФНα |
-2b: 1 |
|
мкг/п/еженедельно* |
|
5 |
ПегилированныйИФНα |
-2a: 135 |
|
мп/кеженедельног |
|
|
ПегилированныйИФНα |
-2b: 1 |
|
мкг/п/еженедельно* |
|
рСКФ – раскоростьчетнаяклубочковойфильрации,ИФН |
- интерферон;п/к |
|
а – Пациенты сгеноти1должны4 получатьамитерапиюИФНвтечение48недель,еслиранний |
|
|
вирусный/вирусологечениекответдост 12гнутнедельс( титрайжениевируса>2 |
|
|
2идолжны3 получатьтерапиювтечение24недель |
|
|
б – Пациенсгенотипы |
ами2должны3 получа800мг/деньнастьадиях1ХБП2.Инфицированные |
|
пациендолжнысгено1т4иполучатьами1000 |
– 1200мг/деньнастадиях1ХБП2 |
|
*СовременипублруководствакацииKDIGOпогепатитуСбольХБП, ныхстпоприменениюукция |
|
|
лекарственпрепаратаизметеперьногоиласьзрешаетсядновремен/совместприменноение |
|
|
рибавириупациесХБП3нтова |
-5стадийеслипобочныеэффектывыраженыминимальноподдаются |
|
коррекции.Прикли( )нсеатининамл<50/минрекосторожмендуется существеснижениягодозы.И формацмодифдозиыложенавинсткациияпоприменениюукции препарата.
Рибавиринб 800–1200мг/деньразделенныена дведозы
– подкожно.
log)Генотипы.
ность,чтомпотребоватьжет
Рекомендация 7.1.1. Прикриоглобулинемическом |
ГН |
основным |
|
направлениемлеченииявляетсятерапияосновногозаболев |
|
ания |
|
(табл. |
9 )(1А |
|
|
Рекомендация 7.1.2. Применемунодопускаиевслучаяхииупрется
нефротическтическим/ ндромамипризнаками быстропрогрессирующеготечения(2Д)
Комментарий |
|
|
|
|
Прикриоглобулинемическом |
васкулите |
поражениемпоче |
к, |
|
ассоциированномНС |
V-инфекцией,главнымусловиосталечениетсям |
|
|
|
основногозаболевания.Первойлиниейтераявляетсяпиирменение |
|
|
|
|
ПэгИНФирибавирина |
вобычныхдозахсучетомгенотипавирусстадии |
|
|
|
ХБП (1ист2При).ХБП3,4ст5внезависим( |
|
|
осдтиализнойтерапии) |
|
рекомендуется:ПэгИНФ |
-a |
|
|
|
|
|
|
|
19 |
ПрикриоглобулинвариантМКГН,которыйрезистмичентенском |
|
|
применениюантивирусн |
ыхпреилипротекаратовсвыраженнымиет |
|
признакамикриоглобулинемическоговаскукожа,легкиеита,( |
|
|
гломерулонефритсп |
олулуниями) |
, препаратомвыбораявляетсяритуксимаб |
(анти -СD20моноклонаантите),примекотороголаьприводитнениеые |
|
|
истощениюпулаВлимф,пр цитовдуцирующихкриоглобулины(375мг/ |
|
|
1разнедвтечениелю4 |
-хнедель) |
|
7Тактикалечения.2 ВHV |
-обусловленногогломерулонефрита |
|
Больныеспрот инурфротилическогоуровня/ быстрымей |
|
прогрессировпочн чнойдостаточностинием |
|
• Метилпреднизолонвнутривенно0,5 |
-1,0г/сутвтечениедней3,зат м |
внутрь |
|
• Цитостатики – повозможностиизбегать |
|
2
(Таблица 12)
|
Иммуносупрессивнаятерапияпри |
|
HВV-ГНтреобязательногоует |
|
назначенияпротивовируснойтерапии |
|
|
При HBе-Ag – позитивномвариангепатитаВ: к |
|
|
|
• |
Пег-ИФН-альфа п/к90мкгразвнеделю1 или180мкгразвнеделюв |
||
|
течение24недель |
|
|
ПриН |
BeAg – негативномвариан |
тегепатитаВ: |
|
• Ламивудинвнутрь100мграздетечениеь24недель+ |
|
|
|
|
Интерферон-альфап/к6000 000 |
|
– 9000МЕразав3 неделю000или |
|
5000МЕраз1всу000втечениеки24недель |
|
|
• Энтекавирпациентам,ранееприниламивудиншм |
|
- по0,5 |
|
|
мг/сут ; пациентам,рефрактернымлеченламиювудином |
- вдозе1,0 |
|
|
мг/сут. |
|
|
20