5 Курс / Ревматология / Национальные-рекомендации-по-диагностике-и-лечению-нефропатии-ассоциированной-с-антифосфолипидным-синдромом

АФС – антифосфолипидныйсиндром

АФСН – нефропатия,ассоции

рованнаясАФС

Анти-β2 -ГП1 – антителакβ2

-гликопротеину1

БПВН – быстропрогрессирующийволчаночныйнефрит

ВА – волчаночныйантикоагулянт

ВН – волчаночныйнефрит

ВИГ – внутривеиммуноглобулинный

ГД – гемодиализ

ГК – глюкокортикоиды

ГН – гломерулонефрит

ГУС – гемолитико-уремическийсиндром

ДВС – диссеминированноевнутрисосудсвертыкровианиестое

ЗПТ – заместительнаяпоч рапиячная

КАФС – катастроантифосфолипидныйсиндромический

ЛС – лекасредстваственные

НС - нефротическийсиндром

НМГ – низкомолекулярныйгепарин

НФГ – нефракционированныйгепарин

ОНМК – остроенарушениемозгкровообращенияго

ОПП – остроепочповреждениечное

ПАФС – первичныйантифосфолипидныйсиндром

РАС – ренин-ангиотензиноваясистема

рСКФ - раскоростьчетнаяклубочковойфильтрац

ии

СЗП – свежезамороженнаяплазма

СКВ – системкрасволчанканая

ТМА – тромботическмикроангиопатиие

ТТП – тромботическаямбоцитопеническаяпурпура

УЗИ – ультразвуковоеисследование

ЦНС – центральнаянервнаясистема

ЭКГ - электрокардиограмма

ХБП - хроническаяболезньпочек

ХПН – хроническпоч достаточностьая

Оглавление:

1)

Методирекомендаоценки

ций……….……………………………...стр4

2)

Определен,эпидем,этиологияологияе

………… ……………….стр6

3)

Патогенез………………

………………………………………………..стр

8

4)

Классификация ВН…………………... ………………………………....стр.

8

5)

Клиническиепроявления

ВН………………… ………………………стр.

10

8)

Прогноз……………………………………………………

…………....стр

26

9)

Скрининг……………………………………………………

…………..стр

28

10) Литература………………

…………………………………………...стр

29

• Длярекомендацийсилауккакуровеньзана1, 2

илинет«степени»табл.(1),качество

доказательнойбазыобозначенокакА,В,Стабл(.2).

Таблица 1. Оценсилырекомендаций

(составленасоответствииклиническимирекомендациями

KDIGO)

Уровень

Оцрекомендацийнка

Состороны

Состороны

врача

Дальнейшее

пациентов

направление

Уровень1

использования

Подавляющее

Подавляющему

Рекомендацияможет

«Эксперты

большинство

большинствусвоих

бытьпринятав

рекомендуют»

пациентов,

пациентовврачбудет

качествестандарта

оказавшихся

рекомендовать

действия

подобнойситуации,

следоватьименно

медицинского

предпочлибы

этимпутем

персоналав

следовать

большинстве

рекомендуемымпутем

клиническихситуаций

илишьнебольшая

частьизнихотвергли

Уровень2

быэтотпуть

Большаячасть

Дляразных

Рекомендации,

«Эксперты

пациентов,

пацислентовдует

вер,потребуютятно

полагают»

оказавшихся

подбиратьразличные

обссуждениячастием

подобнойситуации,

варианты

всехзаинтересованных

выскбызтоа, зались

рекомендаций,

сторондоприхнятия

чтобыследовать

подходящиеименно

вкачестве

рекомендуемым

им.Каждому

клинического

путем,однако

пациентунеобхо

дима

стандарта

значительнаяасть

помощьввыбореи

отверглабыэтотпуть

принятиирешения,

котороебудет

соответствовать

ценностями

предпочтениям

«Нет

Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову

данногопациента

градации»

рекоменуклаздравыйсмыываетсяацииисследователя

-эксперта

(НГ)

илитогда,кобсуждаемаягдатеманедопусадеквааетного

применсистдоказатемыния,исповклиническойльзуемыхств

практике.

2. Определение,эпидемиология ,этиология

(Таблица3

)

Определение

Антифосфолипидныйсиндром

— системнаутоиммунноезаболевание,

характеризующсосудистымитромбозамипатологиеесярем, енностий

которые

обусловлены присутствиемциркулантифосфолипидныхрующихантител

Синонимтермина:

СиндромХьюза

АФС-ассоциинефропатияв нная

- нефропатия,обусловленная

тромботическмикроангиовнутрийсудовпочечныхатией

(капилляровклубочков,

артериол,артерий)

упациентовсциркулирующимиантифосфолипидными

антителами,

которая приводиткразвитиюишемиипочекпрогрессирующей

почнечнойдостато

чностивследствиенарастающегонефросклероза

Эпидемиология

• РаспространёАФСвобщейпопуляциисоставляетнеменееность1%

.

Частотавыявленияантифосфантителуздолюдейровыхлипидных

составлясредн6%етм

(2-12%).

• ПриСКВчастотавыявленияАФЛ

оставляет30

-50%,уженщинс

привычневынашивабеременымниемости

– 10-40%. Среди пациентовс

возрастдебю

таболезни

– 31год .

•

Женщиныболеют

АФСв4

-5раз чащемужчин.

•

РаспространённостьАФС

-нефропсост25авляеттии

–63%припервичном

АФС, 32

–68% —

привторичномАФСубольныхСКВ, 78%

— при

катастрофическомАФС.

Этиология

ЭтиологияАФСнеизвестна.Причины

интезаАФЛдоконцанеизучены.

• Повышеихуровотмечаютпринаутоиммуннанияхяиезабо,глевным

образом,приСКВ.

АФЛвыявляюту33

-50%больныхСКВ.

•

АФЛчастообнаруживаютпациентовсинфекционнойпатологие,включая

бактеривирусныеальныенфекции

ипаразитарныеинвазии.

3Патогенез.

(Таблица4)

ПатогенезАФС

-нефропатии

Механизмытромб

ообразованияприАФСмногообразныобусловлены

взаимодействиемАФЛкомпонентамисвёртывающейсистемыкровиф бринолиза,

естественнымиантикоагулянтами

(протеинС)

,тромбоцитамиэндотелиальными

клетками,чтоприводкразвтромбитиюсостфилического

ояния.

Однако одного

лишьсинтезаАФЛ

дляиндукциитромботическпроцессанедостат. очного

В

соответствии

гипотезой «двойногоудара»,

АФЛ

создаютпре развитияляпосылки

тромбоза,

аиндукци

ю

тромбообразования

обеспечивают

многочисленные

дополнительные факторы,которыерассматриваюткаклокальныетриггерные

механизмы.

ВовзаимодействАФЛфосфолипидами

центральнаяроль

принадлежитбелкам

-кофакторам,связывающфосф,изонаиболееторыхипидым

важны β2-гликопротеин-1

и

протромбин.В заимодействуя с фосфолипидами,они

формируют «неоантиген ы», являющиесяосновноймишенью

циркулирующих АФЛ.

ВпатогенезеАФС

-нефропатииведущуюрольиграетлокальнаявнутрипочечная

активацсосудэндоитромяс елияого, бусловленнаяоцитоввзаимодействием

АФЛ с

эндотелиальнымиклет

ками капилляровклубочковвнегломерулярных

сосудов.

Приэтом

исходный атромботическийфенотипэндотелияме яется

протромботическийпровоспалительный.

Возникающаявучасткахповреждения

эндотелиальныхклетокодновременнаяактивациятром

боцитовусугубляетдисбаланс

междуанти

-

ипрокофакторамигуля,приводянутрисосудистомутными

сопровождаетазвитиефиброз

а сосудистенки.Ра тойпространённыйпроцесс

ВыделяютнесколькоклиническихформАФС

:первичный,надолюкот

ороговструктуре

АФСприходится

53%, вторичный – 47% икатастрофический

,частотакоторогоне

превышает1%

•

ВторичныйАФС

чащевсегоразвиваетсяпри

СКВ,реже

— при других системных

заболеваниях

• Первичный АФС развивается вотсутствиекаког

о-либодругогозаболевания

•

КатастрофическийАФС

— особыйвариантАФС,обусловленныйострым

тромбоокклюзивнымпоражениемпреимущественнососудовмикроциркуляторного

русла (ТМА)

жизневажорганменеено(ыхтрёходновременно)сразвитием

полиорганнойнедовсрокитаточностиотнескольк х

часов до 7дней

5.Клиническиепроявления

АФС-нефропатии (Таблица 6)

(Таблица6

-1) ОсновныесимптомыАФС

Клиническая картина

АФС

полиморфна,что

определяетсяразнообразной

локализацией тромбоввенах,артери

яхилимелкихвнутриорганныхсосудах.

Сочетаниетромботическокклюзиипериферическихсо судовй

микроцирруслаформкуляторногоикартинническруетпол шемииорганной,ю

приводящей врядеслучаев

кполиорганнойнедостаточности.

Основные клиническиепроявленияАФС:

• Венозныетромбозы,преимущественно

– глубвеноленейких

(35-55%)

•

ЦеребартериисразвльныеОНМК(50%)тием

.

•

Коронаартесразвострогоныеииинфаркттием

амиокарда(23%)

(таблица6

-2) ВариантыпоражпочекприАФСния

Почки могутпоражаться

привсехвариантахАФС.Взависимостиотлокализации

тромбозовсосудистомруслепочек,протяжённоститемразвития

роцесса

тромботическойокклюзинкартинаварьируетческаяОП

П итяжёлой,

иногдазлок, ртериальчественнойгипертензиидоми мочевогоойимального

синдро,мягкойилиумеаареннойтериальнойгипертензиимедленно

прогрессирующегонарушенфункциия

почек

ОсобеннтромботипочекскогопораженссосудовприАФСя

Локализациятромбоза

Клиническиепроявления

Почечнаявена

ОПП,прот,гематурияинурия

Стволпочечнойартерии

РеноваскулярнаяАГ,ОПП

Ветвипочечнойартерии

Инфарктпочки,АГ

,ОПП

Мелкиевнутрипочечныеартерии,

ТМА

артериокапилляры,

Клинико-морфологическаяхарактеристикаАФС

-нефропатии

АФС-нефропатия — основная формапор жения

почек приАФС

,котораявыявляется

в90 -100%слупацичаевспервнтовАФС,имеющихчнымпризнакинефропа

тии.

ВосновееёлежитТМА,клинико

-морфологическиепр

изнаки

иособенности

патогенезакоторойсходнытаковымипри

ГУСсм(

.Рекомендации

поатипичному

ГУС). НаиболееяркосимТМАпроявляютсямы

убольных КАФС,прикотором

частотапоражениямикроцирку

ляторногоруслапочпревосходитк70%.

Упациентов

сПАФС

-нефропатиявыявляется9

-57%случаев.

ОсновныесимптомыАФС

-нефропатии:

•

Артериальнаягипертензия

– у 70–90%пациентовс

«первичной» АФС-

нефропатией, какправило,

умеренная илитяже.Убольая

ныхКАФС

возможнора витиелокачественной

АГ.Основноймеханизм

АГ приАФС -

нефропатии — активацияРАСответнаишемиюпочек.

•

Нарушенфункциипочеке

. Для АФС-нефропатии

характерно раннее

изолироваснижениеСКФ,иногданадопелгорежающеенарушени

е

азотовыделительнойфункциипочек.Почнедостаточнчная,какправил, ость

носит медленнопрогрессирующ

ий характер.ПрогрессированиеХПНнередко

связанонарастающей

АГ.Убольных

КАФСврядеслучаев

развивается

необратимаяОПН.

•

Мочевойсиндром

в большинстве

случаевпредставлен

умеренной

изолированнойпротеинурией.

Возможнор

азвитиенефротическогосиндрома

.

Нарастание протеинурии чащеотмечаютпритяжёлой,плк хорригируемой

АГ. Менчуе50%емпациентов

отмечается микрогематурия.

•

Морфологическаякартин

аАФС -нефропатии

представленасочетанием

гистологических признаков острой (в 30%биоптатовпочек

)

ихроническ ой

ТМА.

ПомепрогрессированияАФС

-нефропатииразвиваетсяочагова

ишемическаяатрКомбинация. фиярыартер,фибрознойосклероза

гиперплазии нтимысосудов,интерстициальногофиброзаатрофией

канальцевиоч трофиговой

ей корыпозволяетдиагностироватьАФС

-

нефропатиюнезависимоотналичия

признаковострой

ТМА.

ПрипервичномАФС

возможно остихротечениеническое

АФС-нефропатии.

Острое течение характеризуразвитиемтся

остронефритическогосиндрома

нарасткреа.ющейВнаиботининемиейтяжёлыхслучаяхвозникаетеебыстро

прогрессирующаяпочн достаточностьчная,

какправило,с

очетаниистяжёлойили

злокачественной АГ.Хроническоетечениеу

большинствапациентовхарактеризует

синдромсосудистой« нефропатии»,представленныйсочетанием

АГ иумеренного

нарушенфункциипочекнезависимоотяналисиндрчевого.Унебольшогояма

чисбольвозникаетыхефросиндром.тический

АФС-нефропатияпри

СКВ

РаспространенностьАФС

-нефропатииприСКВколеблетсявширокихпределах,

составляя41

-66%средипациенволчанкойтоаФСричным, 22

-33%среди

больныхСКВициркулиАФЛ,нобезтрующимиомбозов

, и4 -15%приСКВбезАФЛ.