5 Курс / Ревматология / Национальные-рекомендации-по-диагностике-и-лечению-нефропатии-ассоциированной-с-антифосфолипидным-синдромом

Приэтом

клинико-морфологическпрАФСизнакинефропатииотмечаются

незавотналичияилисимоотсутствияВН.

Корреляциямеждуналичием

АФС-

нефриморфолпатииклассомВНтсутствуегичеким

т. Хотявбольшинствеслучаев

АФС-нефропатсочетаетсяВН,возми жнолированноеееразви

тиеоколо( 3%)в

отсутствиегистологкартВН. иныческой

У больныхссочетаниемАФС

-нефропатии

ВНотмечается

чащенаблюдается

тяжелая АГ,ОППимассивн

ая протеинурия,

отмечены болеебыстроепрогрессирпочечнойвание

недостаточности

формированиемтермин

альнойХПН,такжебольшаявыраженность

гломерулосклерозаитубулоинтерстициальногофиброза.

Комментарии:

ПоражпочубольеАФСкниедонастоящыхвремениостаетсягодооцененным.

убольных

ПАФСклиническиепрояв

ления

Возмследующееобъяснениежноэтому:

нефропатииотстунавторланаютсравнениюйтяжёлымпоражениемЦНС,сердца

приСКВ

любыесимптомы

и лёгких,всвязичемчастогнорируются,тогдакак

поражпочрассменияккакмантрВНифестацияваюся

.

Приэтомналичие

тромбоцитопенииили

проводимантикотерапиограничиваяулянтная

ютвозможности

выполненбиопсиипочкубольныхАФСизя

-завысриоскогокаложнений.

Темне

менее,

впоследниегоды

АФС-нефропатиюнарядустромб,поцитопениейражением

,

клапановсердца,хори тчатымейлив

едо

рассматриваюткаксимптом

ассоциированный сциркуляциейАФЛ

. АФС-нефропатия чащевсего

развиваетсяу

пациенсартериальныромбозаовванамнезе.СуществуетсильнаямисвязьАФС

,титромАКЛналичиемВА.Сдругойс

-

нефропатиисОНМК,сетчатымливедо

тороны,

тяжелаяАГ,характернаядляАФС

-нефропа,являефакторомрискаповторныхиися

ОНМК.ПридинамиченаблюденииупациентовсАФСком

-нефврамкахопатиейСКВ

илиПАФСотмечболчастрееноцидивиретромбозов,чемубольныхстемиваниеже

диагнозами,

нобезАФСН.

6. Принципыдиагностики

АФС-нефропатии

ДиагностикаАФС

-нефропатииос выявленииованаклинико

-морфологических

признаковпоражпочубольныхеАФСнияк.

ДиагноздостоверАФСустапринналичииогоавливаютхотябыодногоклинического

(Таблица7)

одного лабократоитерияного

Таблица7

. ДиагноскритерииАФСические

Клиничкритерииские

:

Сосудистыйтромбоз

. Одинилиболееэпизодтромбартериальныхвенозных,

илимелкихвнутриорганныхсосудовлюбойлокализации,подтверждённыйс

помощьюинст

руменилитморфологическиальныходов.

Акушерскаяпатология

:

11

• одинилиболееэпизн объяснгибелднормальногоплипослемой10да

нед

беременности;

• одниилболеепреждевродыно( новорождённымеменмаль)до ем

34 недбер еменностиприявленпреэклампсиитяжёлойяхлиплацентарной

недостаточности;

• триболееспонтанныхабортадо10

недбеременности.

•

Антителаккардиолипину

IgG и/или IgM изотиповсреднихиливысок

их

титрах,выявляемые,покрайнмер,дваждысинтерваломйменее12

недс

помощьюстандартизованногоиммуноферментногометода;

•

антителакβ2

GP 1 IgG и/или IgM изотивыявляемые, ,покрайнмер, й

ндартизованного

дваждысинтерваломменее12

недспомощьюста

иммуноферментногометода

• Волчаночныйантикоагуля,выявляемый,покраймер,дваждынст

недстандартизованнымкоагулологическимметодом

.

интерваломменее12

(Таблица7.1)

ГистологическиепризнакиАФС

-нефропатии

• Фибрознаягиперплазияинтимы

артериолмеждольковыхартерийс

сужениемихпросвета

•

Фибрознаяилиф окклсосудоветочнаяюзия

,

•

Фокальнаяатр фиры

•

Зоныатрофииканальцев

ПризнакиостройТМАвстречаюбиоптатахпочеклишьусяретибольныхАФСН.

(не

Вподавболслучаевяющемьшинонисочетаютсяоднесколькимитвеили

менеедвух)

хроническими признаками

Рекомендация1.

Вслучаепоявленияпацсд ентаагнозомдостоверн

ого АФС

признпоражпочвпервыекков( ния

возникшая АГ,мочевсиндром,почечнаяй

недостаточность)

необходимовыполненбиопсипочкие

(НГ)

Комментарий:

Принимаярешо еобходимостиниефробиопсии,сле

дуетпомнитьее

высокомрискеубольныхАФС.Этообусловленоопасностью

каккровотечений,

связанныхтромбоциантиткерапопенагулянтнойие

,таки

повторных тромбозов,

обусловленныхотменойантикоагулянтов.

Рекомендация 1.1. ДиагнозАФС

-нефропатииследуетпредприпоявлениилагать

признпоражпочекуковпациентовнсАФСя

уженщин

,чащеимванамнезеющих

артериальные тромбозы, чемвенозные;

,перенесших раннюю (до34нед.

беременности)

преэклампсию,особеннопри

сохраняющихся артериальной

гипертензии,нарушенияфункциипочек

имочевсиндрболеетгомесяцевёхма

(НГ) .

послерод,умолодыхпациентовстя

жёлойартериальнойгипертензией

Комментарий:

Врядеслучаев

у

больныхАФС

нои

поражпочможетбытьниек

представленонетолькоАФС

-нефропатией,

различнымиморфологическими

вариантами гломерулонефрита:мембраннефр, олезпатиейминимальныхзнойью

– пролиферативными

изменений,фокально

-сегментагломерулосклерозом, еженым

формамиГН.

12

Рекомендация1.

2. Вслучаеморфологическойверификации

АФС-нефропатии,

особенноубольныхСКВ

ивотсутствиедругихзаболаналогичнойван

гистологка,рекомендуетсяинойческойисследоватьАФЛ.

Комментарий:

еслиранеерезультатисследовАФЛбылнег,аследуетнивнымя

повтоихопрвдинамиитьеделение

ке синтерваломнеме12не.покрайндерей

дважды.

Рекомендация1.

3.УбольныхсморфологическпризнакамиАФС ми

-нефропатии

персистирующейАФЛ

-позитивностью

следуетдиагностироватьАФСдаже

отсутствиевенозныхилиартеромбозовиальныхприус

ловииисключениядругих

заболеваний,гистологкартипредставленакоторыхч признакамиская

остройи

хронической ТМА (НГ) .

Комментарий:

УбольныхАФС

сочетаниеостхрыхоничизмененийотражаетских

рецидивиртромбсообразованияруслесудстом

почекисвидетельствуето

возможностиразвитияостройТМАупациентовхроническойсосудисто

-окклюзионой

патологией.ПомерогрессированияАФС

-нефропатииразвиваетсяочагова

ишемическаяатрКомбинация. фиярыартер,фибрознойосклерозагиперплазии

интимысосудов,интерстициальногофиброзаатрофиейканальцевоч трговойфии

-нефропатиюнезависимоотналичияТМА.Таким

корыпозволяетдиагностироватьАФС

образом,ТМА

— лишьморфологиэквивалтромботическогоостерогоченскийия

процессавинтра

ренальныхсосуда.ПонятиеАФС«

-ассоциинеф»ровпаннаятия

включаетТМА,нонеграничен

о ею.

Таблица8.

Диффередиагностикациальная

АФС-нефропатии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГ

НОСТИКА

АФС-нефропатию упациентовспервичным

АФСнеобходимодифференцировать

сширок им

кругом заболеваний:

• Поражпочприекние

системныхзаболеваниях

:СКВ,сисклеродермиятемная,

узелковый

полиангиит,некротизирующиеваскулиты.

• Гломерулонефриты:острый,быстропрогрессирующий.

• Гломерулонприподостроминфэндокефркционномт

ардите.

• Ишемическаяболезньпочек

.

КатастрАФС,уподавфическийболяющегоболььшипротекнсыхразвитиемтваОПющий

П,

следуетдифференцироватьбыстропрогрессирующим

волчаночнымнефрито

иострой

склеродермическойнеф

роп,атакжеострымтиейДВС

-синдромом.

• Гемолитико-уремическийсиндром

(у взрослыхпациентов

наиболеевероятен

атипичныйГУС,

удетей

– атипипичныйГУС)

7. ЛечениеАФС

-нефропатии

7.1. Общпринципылечения

АФС-нефропатии

Донасто ящеговремениотсутствуютчеткооп

ределенныеподходыклечениюАФС

-

нефропатии.

Целтерапииямивляются:

•

Приостромтечении

— устранениетромботическойокклюзмелк х

внутрипочечныхсосудов

•

прихроническом

течении — профилактикарецидитромбв вобразования

внутрипочечномсосудистомрус

ледлязамедленияпрогрессирпочечногования

процесса.

ЭмпирическподходтерапиибольныхАФСй

-нефропатиейприпервичномАФС

вторичномАФСрамкахпредуКВиспользованиематриваетпрямыхантикоагулянтов

примененияантикоагулянтов

вмоментострогоэпизТМАразличныедарежимы

антиагрегантовприхроническтечениипочечногопр. цессам

Выборадекватного

профилактрежимаупацсАФСческогоентов

-нефропатией,какиприАФСвцелом,

готромбоза

оснстраоварисковнттромбообразованияфикации

. Рискразвитияперво

любойлокализации

ирецидивовтромбовпобразованопределяютследстви: и

•

ПрофильАФЛ

: ВАявляется

болеесильнымпредикторомтромбозов,чемАКЛ

анти-β2 -ГП1 -антитела. ИмеетзначениетакжеизотипАКЛ:

АКЛкласса

IgG более

«тромбогенны»,чемАК

Лкласса

IgM. Рисктромбозавозрастаетколичеством

положительныхАФЛтестов:минимальныйр скмеютпациентысединственным

положительныммаркером

,

сочетаниедвухлюбыхпозитивныхтестов

увеличивает

его.Максртромбообразованияскмальныйотмеченпри

аличиитройн«

ой

позитивности»ВА+аКЛ(

+

анти-β2 -ГП1 -антитела) – враз25

посравнению

общепопуляционным.

•

Наличиесистемногозаболевания

: ПрисутствиеАФЛрассматриваюткак

основнфактрискатромбозовйубольныхСКВ.

•

Наличие

дополнительных

фактороврис

ка: Выделяюткорригируемые

некорригифакрискатромбозовубольныхуемыеАФС.

Модифицируемые:

артериальнаягиперт, ,курениерлнз,гипергомоцистеинемияпидемия,

сахарныйдиабет,

ожирение,

малоподвобразжизни,пр жныйменение

эстрогенсодержащих препаратов,стресс,хирургическиеоперации

.Дляразвития

КАФСважнымфакторомрискаявляются

инфекции.

Немодифицируемые:

старшийвозраст,г

енетическиеформыомбофилии

(особеннодефицит

антитромбина III, протеинов C и S, Лейденскаямутф кторация

V им

утациягена

протромбина).

•

Локализацияпервтромбозаго

. Важнымфакторомрискатромбо

образования

являются

тромбозыванамнезе

.Артеромбозрецидивируютиальнчащеы

венозных.

Рекомендация2.

1. ПриналичиипокисследованиюазанийАФЛ

ля оценки

риска тромбоза необходимовыполнениевсехтр :ВАстов,аКЛ

анти-β2 -

ГП1 -ат,атакжеопризотипаделениетитрпоследних

(1B).

14

Рекомендация2Всем.2пациентам. АФС

-нефропатиейдляминимизациириска

тромбообразованияслеуделятьвниманиеуетустранению

одифицируемых

факторовриска:курения,ожи,п эстрогенсодержащиемаения

ихпрепаратови

пр.

7.2. Тактикалечения

АФС-нефропатии

Рекомендация3.

1. БольнымсостечениемрымАФС

-нефропатии припервичном

иливторичномАФС

показано

назнефракционироачение

ванногогепаринаили

низкомолекулярныхгепаринов

.

Комментарий:

продолжительностьлечениядозылека

рственныхсредспокачёнеко

определены.ПриостромтеченииАФС

-нефропатии упациентовспрофилемАФЛвысокого

рискаперсист( ВА/илаКЛвивырование

сокомисреднемтитрах,наличиетройной«

позитивности»)

антикоагулянты

необходприменятьдл иногдателмо(втечение

несколькихмесяцев),из

-засохраняющегосягиперк стоянияагуляционного,

диагнпналостмаивнутрисосудистойчиюкёровуемогокоагуляц

иивкровотоке.

Предпочтениеследуетотдавать

НМГ из-за большейбезопасност

и

правнойис

НФГ

эффективности,отсутствиянеобходимости

постоянного лабораторного контроля впроцессе

лечения возможности амбулаторного применения.

Рекомендация3.2

. БольнымсхроническимтечениемАФС

-нефропатии и

стабильнпрогрессирующейилимедленночн чнойдостаточностью

покназначеноранольныхнтикоагулянтовНГ(е).

Комментарий:

Орантикоагулльныеприменпациенянтыютов

сАФЛ

-профилем

высокогориска

длительно.Наиболеераспространпрепаратомявляетсяварфариннным

дозах,обеспечивающих

умеуровеньныйа тикоагуляциицелевое(МНО2,0

–3,0).

Терапевтическаядоза

препарата,

позволяющаяддцеуровеньлевойрживатьМНО,

составляет2,5

–10 мг/сут.Относительн

оепротивопокназначениюварфарина,казаниероме

тяжёлойАГ,убольныхАФС

-нефропатией — ХПНнапреддиалстади.

изной

Рекомендация 3.3. Всем пациентам сАФС -нефропатиналичиемАФЛ,нобез й

предшествующихтромбозованам,поканазначениеано

аспирина внизких

дозах илигидроксихлорохина

. Гидрокможноиспользоватьихкакввидеорхин

монотер,такивсочетаниинтпиитромбоцитарнымипрепаратамиили

непрямымиантикоагулянтамиНГ()

.

Комментарий:

Гидроксихлорохин

–

антималярийныйпрепарат,облада

ющийтакже

противовоспалиантитромботическимдейс.УпацельнымвпервиентовАФСчным

экстраренальтромбозамиванам,получающихнгидроксихлорохинезеымивсочетании

оральнымиантикоагулянтами

,

частотарецидивовтромбозов

оказаласьниже,чемпри

лечении

толькооральнымиантикоагулянтами.

Гидроксихлорохинтакжепродемонстрировал

эффективность

первичной профилактике

тромулицсбессимптомнымозовносительством

АФЛ.

Рекомендация3.4.

ВсемпациентамСКВАФС

-нефропатией,независимоот

наличияилиотсутствияволчаночногонефрита,следуетназначать

гидроксихлорохин (2С) .ПриостечеромАФСНегонеобходимоиисочетать

НФГилиНМГ.

Рекомендация3.5

. БольнымСКВприсочетанииВНАФС

-нефропатией,кроме

антикоагулянт,необходимоназначениев

глюкокортикостероидов

цитоствдозаопределяемых, тиактивновболезнистьюрфологическим

классомВН.

Рекомендация3.

6. ДлялечениякатастрофическогоАФС

следует

использовать

методыинтенсивной

терапии.Всембольным

КАФС необходимоназначать

прямые

антикоагулянты

всочетании

сглюкокортикостероидами,

свежезамороженнойплазмой

и/иливнутривеиммуноглобулином. ным

Больным

СКВ сволчаночнымнефритом

в случае необхоследуетназначатьимости

циклофосфамид. ПриКАФС,рефрактерприменениюом

основногорежима

(СЗП+НФГ+ГКС)

, следуетназначать

ритуксимаб вкачествепрепаратавторой«

линии»

.

Комментарий:

Основной режимтерапииКАФСвключаетсебяантикоагулянты,ГКС

плазм,чтобеспечиваетобменнаилучшуювыживаембольных(77,8%пр55,4%птивсть

ри

другихметодахлечения).

ВозможноиспользоватьСЗПрежимеинфузий.Выборрежима

применеГКСантикоагулянерегламентирования.Одмоментакотовострогоэпиз да

наиболеепредпочтиредспульставляетсяельным

-терапметиялпреднизолономназначени

е

НФГ.Использование ритукпозволяетснизитьимабалетас ьностьрефрактерностиучаях

КАФСктрадиционномурежимутерапии.

Рекомендация3.

7. ВсембольнымАФС

-нефропатией независимоотклинической

формыАФС

показано лечение артериальнойгипертензиисм(.

рекомендациипо

лечениюартериальнойгипертензии

прихроническойболезнипочек

).

Комментарий:

ДлялеченияАГнеобходимоприменятьантигипертензивныепрепараты

различныхгруппвразныхкомбинацияхсобязательнымиспользованиемингибиторовАПФ

илиблокат орецепторовангиотензина

II сантипротеинунефропротективнойической

целями.

7.3. Ведениебольных

АФС-нефропатией воврбеременностимя

Беременность упациентоксАФСявляетсяфаристоромкаэкстраренальных

тромбозрецидива,таки почеч

нойТМА.

Рекомендация3.8.

ВсемпациенткамсАФС

-нефропатией,независимоотналичия

илиотсутствия

патологиибеременностиванамнезе,моментаконстатации

беремследуназначатьнностигепаринотерапию(1В).

Комментарий:

Низкомолеклярныегепариныявляют

сяубеременныхпациенток

препаратамивыбора

.ОдпринавыраженногоколичиисниженияСКФдозупрепаратов

необходимоуменьшать.

РекомендацияПациенткам3.9сАФС.

-нефропатиейпривычным

невынашиваниембеременности(

≥3 неуспешных беременностей)

необходимо

сочгепаринттьснизкидозамиасптерап(1В). инаю

Комментарий:

РасчетныеметодыопредСКФнеления

применимывовремябеременности

из-засущеснеточ:формулавеКннойкрофтасти

-ГоултазавышаетСКФпримернона20

мл/мин,а

MDRD,напротзанижаетвблизительнона10мл/мин.

1.

ЗахароваЕ.В.Совместны

ерекомендацииЕвролигипоборьбеейской

ревматизмомЕвропейскпочечнассоциацииой

-

Европейскойассоциации

диализатрансплаповедеволчаночноготиюнефрцииувзрослыхидетейта.

Нефрологиядиализ, 2012,Т. №4:206

-222

2.

КозловскаяН.Л.Заха,

роваЕ.В.Системкрасволчанка.Нефрологияая.

Национальнруковократкиздание,ГЭОТАРствоое

-Медиа,Москва, 2014, 269

-

287

3.

КозловскаяН.Л.Моисеев, С.В.Новикволчаночного, П.И.Лечениенефрита:

новыерекомендации

EULAR/ERA-EDTA.Клиничесфармакоая

логиятерапия,

2013, 22(1): 62-68

4.

КозловскаяН.Л.Шилов, Е.М.Метелева, Н.А.,

исоавт . Клиникоморфологические

особнефрннприперостипавторичномантифосфолипидномии

синд.Тер.архив2007:оме№6;с. 16

-25.

5.

КозловскаяН.Л.Захарова, Е.В

.Зверев, Д.В.,

исоавт.

Особенностипоражен я

почек,обусловсочетагломерулонефританогоАФСем

-ассоциированной

нефропатииприсистемкрасволчанкеной.Нефрологиядиализ2007;т.9,№4:

с. 439 -446.

6.

КозловскаяН.Л.Томилина, Н.А.Столяревич, Е..

, исоавт.

Катастрофический

антифосфолипидныйсиндрмолодойу б системльнойкрасволчанкойной

Нефрологиядиализ2010; 12(3):209

-221