Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

5 Курс / Ревматология / МИНЕРАЛЬНЫЕ-И-КОСТНЫЕ-НАРУШЕНИЯ-ПРИ-ХРОНИЧЕСКОЙ-БОЛЕЗНИ-ПОЧЕК

.pdf
Скачиваний:
12
Добавлен:
02.11.2022
Размер:
436.68 Кб
Скачать

Разработчик:

Ассоциациянефрологов Научноеобщ фрологовствоРоссии

МИНЕРАЛЬНЫЕКОСТНЫЕНАРУШ НИЯ

ПРИХРОНИЧБОЛЕЗНИПОЧЕКСКОЙ

(МКН -ХБП)

 

 

 

СоставРабочейгруппы

Проф.ЕрмоВалентинМихайловичМосквако(

),координирующ ийредактор

Проф.Ветчинн

иковаОльгаНиколаеМоскв( ) на

 

Пр.ВолгинаГалинафВладимировнаМосква( )

 

Проф.

ГуревичКонстантинЯковлевич(

Санкт-Петербург)

Пр.ТомилинафНатальяАркадьеМосква( ) на

 

Проф.

ФедосеевАнатолийНиколаеМосква( ) ич

 

Проф.

ШутовЕвгенийВикторович(

Москва)

Доцент АндрусевАнтонМихайло,Москва( ) ич

 

Доцент ЗемченковАлександрЮрьевич

(Санкт-Петербург)

Доцент КотенОлегНиколаевич(

Москва)

Доцент МихНатальяАй ексеевнаова(

Москва)

Доцент РяснянскийВладимирЮрьевич(

Санкт-Петербург)

2015г.

Содержание

 

 

 

 

 

 

Методиоценкисилыре омендацийуровняихпредсказательности……………………...

 

 

3

Списоксокращений………………………………………………………………………………..

5

Введение..................................................................................................

Синдромминеральныхкостныхнарушеприхроболезнической

 

.........................................

6

Раздел1.

 

 

 

почекМКН(

-ХБП)

 

 

8

 

 

 

1.1.

Определениес

 

индромаМКН

-ХБП.........................................................................

 

8

1.2.

ОбъемичастоконбиохимичтароляпарамМКНетровских

 

-ХБП...................

8

Раздел 2.

Диагностикаминеральныхкостныхнарушеприхронической

 

 

 

 

болезнипочек

 

…………………………………………………………………….

9

2.1.

Диагносбиохимическтклоненикаийх

 

…………….………………………………

9

2.1.1.

Целевыезначения

 

лабораторныхпоказателей…………………………………...

9

2.1.2.

Оценкауровнясывороточногофосфора………………………………………….

9

2.1.3.

Оценкау ровнясывороточногокальция…………………………………………..

9

2.1.4.

Целевойуровеньпаратигорм……………………………………..еоидногона

10

2.2.

Диагнокальцификсосудовтика,клсердцап,мягкихновции

 

тканей……. ..

10

2.3.

Диагностикасостоякостнойия

 

ткани……

……………………………………...

10

Раздел 3.

Коррекция минеральныхнарушенийпри

 

ХБП……………………………...

11

3.1.

Контрольуровнясывороточногофосфора…

 

…..………………………………...

11

3.1.2.

Общиеположения………………………………………………………………….

11

3.1.3.

Ограниченпотребленияфосфатов……………………щей

……………...

12

3.1.4.Уменьшениеабсорбциифосфатвкишечникеосфатв -связывающими

 

препаратами………………………………………………………………………...

 

12

3.1.5.

Увеэлифосфатовчениеминацииинтенсификациейд ………………...ализа

 

14

3.2.

Контрольуровнясывороточногокальция………

…...…………………………...

14

Раздел 4.

Коруровняпаратиреекциягормонаидного

………………………………..

15

4.1.

Медикаментознаятерапия………………………………………………………

15

4.2.

Паратиреоидэктомия……………………………………………………………

….

17

4.3.

Коррекцияосложненийпаратиреоидэктомии

……………………………………

18

Раздел 5.

Коррекцияпатологиикости

…………………………………………………….

19

5.1.

Коррекциядефектаминерализации…………………………………………

……

19

5.2.

Адинамическаяболезнькости……………………………………………

……….

19

Раздел6.

Реципиентыпочечтра:особеченияностиогоплат МКтата

 

Н,

 

 

диагностикаметихкоррекцииды

…………………………………………..

20

6.1.

Целевыеуровнипоказачасихисследованиятелейота

………………………

20

6.2.

ТерапияМКНвпосттрансплантационномпериоде

…………………………….

21

Раздел7 .

Кальцифилаксия………………………………………………………………….

21

7.1.Определение,факторыриска …………………………………………………....... 21

7.2.

Лечениекальцифилаксии………………………………………………………

…. 22

Сплисоктературы

 

23

2

Методирекомендацийоценкисилыуровняихпредсказательности, использоваприсостд клининныхнаяеческих

Градация Состороны пациентов

Подавляющее

большинство пациентов, оказавшихся

Уровень1 подобнойситуации, «Эксперты предпочлибы

рекомендуют» следовать рекомендуемымпутем илишьнебольшая частьизнихотвергли быэтотпуть

Большаячасть пациентов, оказавшихся

Уровень2 подобнойситуации, «Эксперты выскбызтоа, зались полагают» чтобыследовать

рекомендуемым путем,однако значительнаяасть отверглабыэтотпуть

рекомендаций*

Оцрекомендацийнка

Состоврачаоны

Подавляющему большсвоинствух пациентовврачбудет рекомслендовать именноэтимпутем

Дляразныхпациентов следуетподбирать различныеварианты рекомендаций, подходящиеименно. Каждомупациенту необходимапомощьв выбореипринятии решения,котороебудет соответствовать ценностями преданногопочтениям пациента

Дальнейшее

направление

использования

Рекомендацияможет бытьпринятав качествестандарта действия медицинского персоналав большинстве клиническихситуаций

Рекомендации, вер,потребуютятно обссуждениячастием всехзаинтересованных сторондоприхнятия вкачестве клинического стандарта

«Нет градации»

(НГ)

Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавосновурекомендации уклаздравыйсмыываетсяисслед ователя-экспертаилитогд,когда обсуждаемаятеманедопусадеприменкаетвасистногоемыния доказате,исповклиническойльзуемыхствпрактике.

Предикторныеуровнирекомендаций

Градация Качество доказательств

АВысокое

ВСреднее

Значение/описание

Экспертыаб солютноуверенытом,чтоприполданненииой рекомендации,наблюдаемыйэффектпочтиполностьюсовпадет ожидаемым.

Экспертыожидают,чтоприв полданрекомендацииенииой, наблюдаемыйэффектскореевсегобудетблизокожидаемому, однако еисключаетсявозмтого,чтоонжносбудеть существотличатьсянего. нно

С

Низкое

Предсказываемыйэффектможетсущественноотличаться

реального.

 

 

D

Оченьнизкий

Предсказаэффектакрайнениночиечастод будетньжно

3

отличреа. лтьсяного

Примечание: * - всоответствииклиническимирекомендациямиKDIGO (2009).

4

Списоксокращений

 

 

АБК

Адинамическаяболезнькости

 

А

Сывороточныйальбумин

 

ЩФ

Щелочнфосфатазая

 

КЩФ

Костнаящелф сфчнаятаза

 

ВДРА

Активаторрецептороввитамина

D

ГД

Гемодиализ

 

ГПТ

Гиперпаратиреоз

 

ВГПТ

Вторичныйгиперпаратиреоз

 

иПТГ

Интпактныйратирегормоидный

 

МКН-ХБП

Минеральныекостныенарушеприхроболезнипочекческойя

 

МПК

Минеральнаяплотностькости

 

ПД

Перитонеальныйдиализ

 

ПТ

Почечтрансплантатый

 

ПТГ

Паратирегормонидный

 

ПТЭ

Паратиреоидэктомия

 

ПЩЖ

Паращитовидныежелезы

 

СД

Сахарныйдиабет

 

СКФ

Скоростьклубочковойфильтрации

 

ФСП

Фосфат-связывающийпрепарат

 

ХБП

Хроничесболезньпочекая

 

ЭхоКГ

Эхокардиография

 

5

ВВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

 

Минерально-костныенар

ушенияприхроническойболезнипочекМКН(

 

 

-ХБП)

являютсяширокораспростпрогрессирующимосложнениеманеннымХБП

 

 

 

и

характеризуются системным нарушением минеральногокостногометаболизма.

 

 

ПрогрессирующаяпотерямассыдейстнефроноввследствиеующихХБПпри

 

 

 

водит

кснижениюспосэкскретироватьчкибностифосфатыР)Пов(. уровняРшение

 

 

 

 

сывороткислужитсигнадлявклкомпенсаторныхючениямехан,призванныхзмов

 

 

 

 

поддерживоптимальныйгомеостаз.Т тьк

 

, факторростафибробластов23 (

FGF23,гормон

фосфатонин)

,синтезируемыйостеоцитамив тветбластаминагиперфосфатемию,

 

 

 

снижаетреабсорбцРвпроканальцахииподавляетмальныхюактивностьɑ1

 

 

 

-

гидроксилазы,трансформирующей25(

OH)D в 1,25( OH)2D,уменьшая

D-зависимую

абсорбциюРвкишечнике.Благодаряэ

 

томукомпенсмехуровеанизмуРторомуь

 

 

сывородлительостаетсявпределахкинормы,свидетельизбыточнойфосфатнойтв м

 

 

 

 

нагрузкиявляетсяповышенэкскрециифракцРмочонн.Посколькупостоянной

 

 

 

 

повышенуровеньый

FGF23необходляподдержаниим

янормальнсыворотР, гочного

 

неизбежпролонгподавлениес кальцитриолантезару,чтотсяприводитснижению

 

 

 

 

абсорбкальСа()иразвитиюцигипокя.Т обркимльцие,начальнымзособытиемии

 

 

 

 

развитияМКНнарядусповышеровсывороточногоРяием

 

нижесинтезаием

 

кальцсчитповышениеаетсяриолапродукции

 

FGF23.

 

 

 

Дефициткальцитриоласпоследующгипокальциемией( )возникаеттолько

 

 

 

вследствингибвлияниярующего

 

FGF23наактивность1

ɑ-гидр,нтакожексилазы

 

обусловленпрогрдеструксирующей

 

циейпроканальцевсим(естаобразованияальных

 

 

кальцитриола),дополнительнойсупрессией1

 

ɑ-гидроксилазыацидозом,некоторыми

 

 

накапливающимисяприуремиисоедксант(нен,мочевая),яминлотажением

 

 

 

 

запредшественнасовкальцитриолахолекальцифе( ков

 

эргокальциферол, )из

-за

нутритивныхпроблемдр.

 

 

 

 

 

Гипокальцием,всвоюочер,запускаетдьщеодинважныйкомпенсаторныйя

 

 

 

механизм – повышает секрецию паратигормПТГ()еглавоиднаклеткаминымиого

 

 

 

паращитовижелезПЩЖ()Под. уровнядныхСаержаниес

 

 

ывороткиузкихпределах

 

 

крайважнодляормальногоефункцивсехистемнированиярганизмапрежде( всего

 

 

 

 

сердечно-сосудистойпередачисигналавне ро

 

-мышечныхсинап)Быстрота. ах

 

 

восстановленияпотерьСаосуществляетсязасчр зорбциикостнойткан

 

 

 

 

 

(легкодостурезервуараСаорга)пвоздействиемодногоизмеПТГ,стимулирующего

 

 

 

остеокласты,и,вовт чередьрую,засчетак 1ивации

 

ɑ-гидр,поксвышениясинтезалазы

 

 

D-гормонаиувеличкишабсорбцииениячнойСа.ДлявыведенияизбыточногоР,

 

 

 

 

высвобождающегосяизкостивсасывающегосякишечникепараллельноСа,ПТГ

 

 

 

обладаетфосфатсвойствами,подобноническми

 

 

FGF23,снижаетреабсорбциюРв

 

 

проканальцахсимальных.Повышающаяпомепрогреспотерипочечсивяной

 

 

 

 

паренхимынагрузкаРприводитвсе

 

возрастающгиперплазииПЩЖрсекрецией

 

 

ПТГиформированиюаденомы.

 

 

 

 

 

Постоянноеповышобмиремоделированияениекостиведетнарушениюеё

 

 

 

архитекто,снижеминерализациинипрочностикию,чтовышаетчастотуск переломов.

6

Улюдейбезпато

логиипочек

FGF23ингибирсекрециюПТГ,однупетациентовко

 

 

сХБПэтогонепроисходвследствдефиакторацитае

 

 

 

Klotho,экспрессированного

 

канальцахиПЩЖиобеспечвзаимодействиевающего

 

 

FGF23срецепторами.

 

 

FGF23, независимоотфактораК

lotho, приводиткгипертрофиилевогожелудочка,

 

 

чтоп вышаетсердечно

 

-сосудистуюобщуюлетальноспациенХБП5тьов

 

D ст,

неконтролируемые

гиперфосфатемиягиперкальциемия

сопровождаются

избыточным

образованием иотложени

ем вэластичномкаркасемедианнойоболочки

сосудовкальций

-

протеиновыхчастиц

 

, состоящихизгидроксиафетуина.Этотпроцессатитаровоцирует

 

 

 

изменениефе

нотипагладкомышечныхлетоксотрансформациейудовхондро

 

-

и

остеоцикле,чтспособствукиподобныемедианнойкальцартфикацииерий

 

 

 

 

артериол.

 

 

 

 

 

 

 

Потеряэластартерийичностиенокускоряетпульсовуюволну,и,какследствие,

 

 

 

 

нарушапроксигенацииевкапиллярномсструсле,повышаетсистолическоеАД,

 

 

 

 

формируетгипертрофиюдиастолическуюдисфунмиокарда.Сдругойстороныцию,

 

 

 

 

системное воспаление,оксидативныйстр ссблагоприятныйли идныйрофиль

 

 

 

уремии,ответственныезаэндотелиальнуюдисфункципоражениеинтсосудов, мы

 

 

 

 

способствуютформиатеросклерваниюбляшекускпроцессоврениютических

 

 

 

 

атеро.Вусловияхклерозагипер

 

 

фосфатемииповышеуровкальцийнногоя

-фосфорного

продуктапроисхотложениеф кальциядитсфатаватеросклеротическихбляшках,

 

 

 

 

стенозировтромбозсосудов,реализующин

 

 

хсявинфарктинсульт.Такимобразом,

 

 

процессынарушенкальцийя

 

 

-фосфорногогомеос

тазаприводяткнеблагоприятным

 

 

исходамМКН

-ХБП:сердечно

-сосудистойпатологии,повышениюсердечно

-сосудистой

 

общейлетальности,патологпереломам. ческим

 

 

 

 

 

Потенциальнаявозможнопрепятразвитиювать/стилипрьогресси

 

 

рованию

МКН-ХБПрациональновыбран

 

 

нойтерапиейстимулироваласозданНациональныхе

 

 

рекомендацийпоМКНприХБПв2010г.призванных, довестисведенияпрактических

 

 

 

 

врачейнаиболееэффектпутир шеклиническихв задачыеия,связанныхрушением

 

 

 

 

фосфорно-кальциобм.Втечениепвнаого

 

 

следнихлетопубликованырезультат

 

 

экспериментальныхработ,крупныхобсе, андомвационклинзическихыхрованных

 

 

 

 

исследованиймета

 

-анализов,которыевнесликорректпонпатиманиерогенезавки

 

 

 

МКН-ХБПиподходовктерапии,вследствиечегоназреланеобх

 

 

одимостьвизменениях

 

дополненияхНациональрекоме. ндацийых

 

 

 

 

 

7

РАЗДЕЛ1.

СИНДРОММИНЕРАЛЬНЫХКОСТНЫХНАРУШЕНИЙПРИ

 

 

ХРОНИЧБОЛЕЗНИПОЧЕКМКН( СКОЙ

-ХБП)

 

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕСИНДРОМАМКН

-ХБП

 

Минеральныекостныенарушенияпри

хроническойболезнипочекМКН(

-ХБП) –

систенарушмноеинеральногокостногониеметаболизма,

 

проявляющееся

посредствомодниликомбинациейгоследующихсостояний:

 

 

• отклонениямивметаболизмефосфафибробластов,факростатора23,кальция

 

 

паратигормПТГ(),щелидногоонаф чнс й

фатазы и витамина D;

нарушениями обновлекостнойтка,минерализациини,яобъема,линейногороста ипрочностикости;

кальцификациейсосудов/илимягкихтканейНГ().

1.2. ОБЪЕМИ

ЧАСТОТА КОНТРОЛЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВМКН

-ХБП

1.Всем2пациентам.1., начинсХБПст3 ,анеобходимоядииисследоватьбазовые лабораторныепоказателиуровнейфосфора,кальция,ПТГактивнщелостичной фосфатазы(1С).

1.Часто2.кон2. троляа

биохимичпарамМКНетровских

иобъемобследованиязависят

отрезультатовполученных

показателей,ихдинамики,стадии/скорости

 

прогрессирХБПпроводятсясоответствиивантаблицейведеннойя1В).(1

 

1.При2наличии.3.отклабораторныхоненийпоказателотцелевогодиапазошейниеа очастоисследованийповторныхкомплексе рдополнительному

обследовфосфорноюинормализации -кальциобмпринимаетсявогона индивидуально,покаихзначениянестабилизируются(2С).

Табл1Перечень. ичастотаца

 

контролябиохимичпараметровМКНских

 

 

 

 

 

наразныхстадияхХБП.

 

 

 

 

 

 

СтадияХБП (СКФ мл/мин/1,73

2)

Показатели

59-30

29-15

<15

Диализ

3

4

5

5D

 

 

 

 

 

 

 

Частотаобследованигод

й

 

Фосфаты

 

 

1

2

4

12

Кальцион( иилизированный

 

1

2

4

12

корректированаальбуми) нный

 

 

 

 

 

 

ПаратгормонинтактныйиПТГ( )

 

 

1

1

2

2-4

Щелочнфосфатазая

 

(ЩФ)или

1

1

2

2-4

костная фракция(

КЩФ)

 

 

 

 

8

РАЗДЕЛ2. ДИАГНОСТИКА МКН-ХБП

2ДИАГНОСТИКА.1. БИОХИМИЧЕСКОТКЛОНЕНИЙХ

2.1.1. Целевыезначения

 

лабораторныхпоказателей

 

 

Целевойдиапазон

лабораторныхпоказателейМКН

празличныхстадияХБП

 

представлентаблице2.

 

 

 

 

Таблица 2Целевые. значениялабораторныхпоказателминеральногообменай

 

 

 

 

СтадияХБП

(СКФ мл/мин/1,73

Показатель

59-30

29-15

<15

 

 

3

4

5

Фосфаты

 

 

0,87-1,49ммоль/

 

 

 

 

2,5-4,6мг/дл

 

Кальцобщий

 

 

2,1-2,5ммоль/

 

(корректированныйна

 

 

8,4-10,0мг/дл

 

альбумин)

 

 

 

Кальционизированный

1,1-1,3ммоль/

4,4-5,2мг/дл

 

3,85-7,7

Интпактныйратиреоидный

пмоль/

гормониПТГ( )

35-70пг/мл

 

Щелочная фосфатазаЩФ()

Костнаящелф сфчнаятаза

 

(КЩФ)

 

Бикарбонатплазмы

(HCO3)

2.1.2. Оценкауровнясывороточногофосфора

2.1Целевыми.2значен.1. уровняфосфатовями являютсяреференспоказателидлядалабораторииныенойВ)(1.

2.Оценка1.уровнясывороточного3. кальция

2.1Упациентов.3.с1дод. дализнымиализнойстадиямиХБПуровень сывороточногоСаоцениваетсяпорезультатам ионизированногоСа(1В).

2.1Концентрацию.3.2общего. кальциявсыворследуеткоррткенауровеньктировать

альбуминавплазме

поформуле :

Сакоррмм(

оль/)Са=общий+ммоль0,02×(40

Сакоррмг(/дл)Са=общ

ий+ммоль0,8×(4

7,7 -12,1

12,1-16,5

пмоль/

пмоль/

70-110

110-150

пг/мл

пг/мл

М53 -128Ед/л

 

Ж42 -98Ед/л

 

М≤20мкг/л

 

Ж1≤14мкг/л

 

Ж2≤22мкг/л

 

22–26 mEq/L

кровипациентовсХБП3

предеобщилиенияго

– A[г/л])

или

– A [г/дл])

 

2.1Упациентов.3.с3ХБП.3

-5стадийцелевойуровеньсыворСадолжебытьточного

впределахреференспоказдлядалабораториинтелейыхной(2

C).

2)

Диализ

5 D

16,5-33,0

пмоль/ 150-300

пг/мл

-5D стадий

9

2.1Упациентов.3.с4ХБП.5

 

D стадииуровеньСасывороткекрови,измерен

 

ныйперед

сеансдиализа,корремнаконцентрациютированныйальбумина,следует

 

 

 

поддерживпределнормальндиапазонахть(2 го

 

 

D).

 

2.1.4. Целевой уровень паратирегормонаидного

 

 

 

2.1.4.1. Всвязиотсутствиемдоказательнойбазыоптимальныхзначенийуровня

 

 

иПТГ

надодиализныхстадияхХБП,предлагаемпридермеждународнойиваться

 

 

 

рекомендациицелевых

показателей ПТГ(

KDOQI, 2003),привтаблицееденных2

 

(НГ).

 

 

 

 

 

2.1.4.2.У пациентовсХБП5

D стадииследует

стремитьсяподдерживатьоптимальный

 

уровеньиПТГпример

 

новинтерваледвух

– четырехкпревеышенияратногохней

 

границынормдляданногометода(150

-300 пг/мл

)идопустимыйуровеньиПТГ

 

примерновинтерваледвух

 

– девятикратпреверхышенияграницыноейгорм

 

 

(130-600 пг/мл ) (KDIGO, 2009) (2С).

 

 

 

2.1.4.3. Мы полагаем,что

наличиеотклонеуроиПТГвлюбуюнястийотрону

 

 

 

указанногооптимди,являетсяпазональногоосновандлначалаилизмененияем

 

 

 

терапии(2С).

 

 

 

 

 

2.2. ДИАГНОСТИКА КАЛЬЦИФИКАЦИИ СОСУДОВ,

КЛАПАНОВСЕРДЦА,

МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

 

 

 

 

 

2.У2пациентов.1ХБ.

П3

-5D стадийдляустановленияналичияилиотсутствия

 

 

кальцификациисосудовмырекомендуемиспользоватьбоковуюабдоминальную

 

 

 

рентгенографиюсполуколичественнойоценкойкальцификацииабдоминальной

 

 

 

аортыпометоду

Kauppila (1B)иультрасодляоценографию

кикальцификации

поверхностныхсо (удовонных,бедартерийенных,сосудистогодоступа

 

 

 

диализныхпациентов)

 

(НГ).

 

 

 

2.Для2оценки.2степени. кальцинозаструктурсердцамыпредлагаемпроведение

 

 

 

эхокардиографиисоценкойстепеникальцинозаполуколичественн

 

 

ойшкалойк

разумнуюальтернативукомпьютернойтомографии(2С).

 

 

 

 

2.Мы2предлагаемоценивать.3. наличиекальцсосудовиклапфиксердцациинов

 

 

 

началенаблюдидалеееждляоцениягодрисковнеенарастаниякикоррекции

 

 

 

терапииМКН

-ХБПНГ().

 

 

 

 

2.3. ДИАГНСОСТОЯКОСТТКАНИОЙИИЯ

 

 

 

 

2.Для3оценки.1.

состкотканияниястнойупациентовХБП3

 

-5Dстадийследует

учитыуроиПТГвниать

 

ЩФ (иликостно

-специфическойфракции)В)(2В.качестве

 

дополнительныхкритериевмогутбытьиспользованырезультаты

 

 

пределениявкрови

уростеокальциавней

N-концевыхфрагментовтелопептидаколлагена

 

I типа(2 C).

2.Определение3.2.минеральнойплотностикостнойтканМПК( )методами

 

 

 

двуфотонрентгеабсорбциометриино(вской

DEXA)иликомпьютерной

10