5 Курс / Ревматология / миеломная-нефропатия

«Д иагностика илечени е миеломнойнефропатии

»

Рабочаягруппа:

РехтинаИ.Г.

– ГНЦРАМН,д.м.н.

МенделееваЛ.П.

– в.н.с. ГНЦРАМН,д.м.н.профессор,

БирюковаЛ.С.

- заместительдиректора

ГНЦРАМН ,д.м.н.профессор,

ГД – гемодиализ

ЛЦ – легкиецепи

ММ – множественнаямиелома

МН-миеломнаянефропатия

ПН – почнедостаточностьчная

СКФ – скоростьклубочковойфильтрации

ХПН – хроническпоч достаточностьая

ХТ – химиотерапия

NK-κB – нуклеарныйфактор

-κB

VCD-курсхимиб(орттерап,дексаметаззом,циклофиб) онсфомид

PAD – курсхимиб(орттерапии,дексаметазонзом, б

адриамицин)

VMP – курсхимиб(ортезомтерапии, б

мелфалан,преднизолон)

3. Этиология…………………………………………………………..

стр. 6

6.Дифференциальная диагностика………………………………………………….

стр. 8

7. Лечение……………………………………………………………………………

стр. 10

6.1. Общиерекомендацииполечению

………………………………………

cтр. 10

6.2. Химиотерапия………………………………………………………………

cтр.1 2

6.3. Особенлеченияости

ММ напрограм мном гемодиализе

cтр.1 3

10. Литература

……………………………………………………………стр.1

6

Урдоказательновниконсенсусати

Внациональныхклиническихрекомендациях

приведеныскобкахуровни

доказательрекомендацийвсоответствиишксти,разработалойНациональной

всеобщонкологической(тью

NationalComprehensiveCancerNetwork, NCCN)

Категория1:Рек мендсвысшейованыстепенициидоказательности,бе

сспорныи

единогласно принятывсемичленамигруппы

NCCN.

КатегорияА2:Рек мендсменееоаваныысокойстепенициидоказательности,

вызвалиспоры,однако,принятыбольшинствомчленовгруппы

NCCN.

Категория3:Рек мендслюбомоваизуровнейаныциид

оказательности,вызвали

реальныерасхождениясредичленовгруппы

NCCN.

Миеломная нефропатия (синонимыцилиндр

-нефропатия,каст

-нефропатия)

—

ВструктупоражпочприММемнияк

иеломная нефропатия (МН)

составляет60

-80%. В10

-

20% случаев выявляют

AL амилоидоз,

у 5-10%больныхдиагностируютболдепозитовзнь

легкихцепейБДЛЦ)(.

Нарядусэтимв

озможны редкиеварианты

:парапротеин

-

ассоциировангломерулонефрит,иммунотактоиднаяефропатияый,хронический

тубулоинтерстициальныйнефрит,

плазмоклеточная инфильтрация.

Механразвитиязм

Причина развитияМН

— секрецияопухолевымиплазматическимиклетками

большого

количества моноклональныхлегкихцепейЛЦ(),экскретиру

емыхвпросветканальцев

почек.Эндоцитоз

ЛЦклеткамипроксканальцасопровмальнактивациейогождается

NK-κB, митоген-активировапротеинкиназных

и выбросомпровоспалительных

цитокиновинтерлейкина( 6, туморнекротического8, фактора

α,

моноцитхемопаттрактивногоотеина1)

,чт

оприводиткформированию

интерстициального воспаления ифиброз

а.Достигдистотделаканяльного, альцев

ЛЦсвязывбелкомТаютсяа

-Хорсфалла

и

образуют

белковыецилиндры.

Вследствие

нутриканальцевой

обструкции

содержимое канальцев проникает в

интерс.ЭтотпроцесссопровождаетсяициймиграциейТ

-лимфоцитовмакрофагов,

выбросом цитокиновтранс( фактораормирующегороста

-β,интерлейкина4,

фактора

некрозаопухоли

-α),индуцирующтубулоинтерстициальноевоспалениефиброзх.

Миеломнаянефропати

я в дебюте вызывает острое почечноеповреждение,однако

в

последующем

(иногда втечение

2-3мес)

можетс

формироваться интерстициальный

фиброз иХПН.

ПриредукцииЛЦврезультате

ХТ белковыецилиндры

регрессируют,

6

чтоприводиткулучшению

функции почек.Степеньо

братимостиПНопределяется

наличиемвыраженнтубулоинтерстициальногофиброзастью

иэффективностьюХТ.

Диагноз миеломнойнефропатии

устанаоснованиивливается

•

исследовбиоптатания

почки

методомсветовойииммунофлуоресцентной

микроскопии;

Для МН характернавысокаясекрециямоноклональных

ЛЦ.Секрецию

моноклональныхЛЦвыявляютприисследованиисыворомочиметодомк

иммуноэлектроферуказаннымииммунофиксации.ЕслиметодамибелокБенс

-

Джонсавсывороткеневыявляетсоставляетисодержаниеегомочеменее200

мг/сутки,

атакже упациентовсанурией

целесообразноиспользоваколичественноеь

определенсвободныхЛЦсывориихсоеоткиношение

(метод Freelite).Рискразвития

МНувеличиваетсяприконцемоноктрации

лональных свободных ЛЦвсыворотке

более500

-1000мг/л,количестве

белкаБенс

-Джонсавмочеболеег2/сутки.

Приоценке

концентрации свободныхЛ

Цважноучисоотношениетыватьх.

ПриПНрекомендуют

считатьнормальнымдиапзн чезоний

κ/λсвободныхЛЦ

0,37- 3,1 (безПН

— 0,26-

1,65).

5.ПРИНЦИПЫДИАГНОСТИКИ

ПридоказаннойММ,высокойконцентрации

моноклональных ЛЦ всывороткеи/или

моче,

канальцевомхарактерепротеинуриидиагноз

МНвысоковероятен

, ивыполнени е

биопсиипочкне

требуется.

Морфологическиекритерии

миеломнойнефропатии

•

Насветооптическомуровне

-

приокраскегематоксилин

-эозиномвыявляют

большие,пл, крашитныеврозовыйц,слепкиетаканальцевмыехарактерной

7

атрофияканальц, интерстицияброз.Поражев

ниеклубочковнехарактерно.Важно,

чтоцилиндрыпри

МНнегатпривны

PAS окрашивании.

•

Прииммуногилиммунофстохимическомисслвуоресцентномедовании

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Диффередиагнпр,циальнуюопреждеводятстикувсего,другимивариантами

поражпочприММпрежде, нияквсего

ALамилоидозомБДЛЦ.

Клинические

лабораторные отличияприведенытаблице

1.

Таблица1

Клиничелабораторсобенкиеразличныхвариантовыеостипоражпочприенийк

ММ

Миеломная

AL-амилоидоз

БДЛЦ

нефропатия

Нефротический

нет

часто

48-53%

синдром

Артериальная

нет

нет

часто

гипертензия

Почечная

Быстро-

Медленно-

Медленно-

недостаточность

прогрессирующая

прогрессирующая

прогрессирующая

Системность

нет

да

да

поражения

Характер

канальцевый

клубочковый

клубочковыйили

протеинурии

смешанный

Микрогематурия

нет

нет

да

СекретируемыеЛЦ

κ иλ

чаще λ

чаще κ

Количество

высокое

низкое

низкое

секретируемыхЛЦ

Приподозрениина

AL-амилоидоз для подтверждендинеобходимояагнозавыполнить

биопсию

подкожно-жировойклетчатки,слизи

стойжелудочно

-кишечноготракта,

8

костногомозга

. Приотрицательныхрезультатахвыполня

ют биопсию почки.

ДиагнознефропатиивследБДЛЦуствиеанавлива

ют лишьнаосновании

биопсиипочки.

Характерным морфологическимпризнаком,выявляемым

рисветовой

микроскопии,является нодулярныйгломерулосклероз.Клубочкиимеютузловатыйвидза

счнетравномерувеличемезангиматриксаогоя зличнльногостегопеньюй

клеточности.Вбазальныхмембранах

внеклеточномматриксевозможнообнаружение

гомогенного,негатпрокрашиваниивнконго

-красным,

PAS-позитивногоматериала

смелкозернистойультра.О труктуройкализациейвнойдепозитовЛЦявляются

базальнаямембрана

канальцевикапилляровклубочко

в,вменьшстепений

—

мезангиальныйматрикс,базальныемембраныгладкомышечныхстенокартерий

интерстиций.Вм,многиестеисследователиотмг терогчаютизменностьений

присветовоймикроскопииприБ

ДЛЦ.Врядеслучаев,клубочкимогутвыглядеть

неизмененнымиилиотмеча

етсянебольшоерасширенмезанг. ияе

НаинформативнымболееметодомисследованиядиагностикеБ

ДЛЦявляется

иммунофисслбиедовуресцентноептатание

почки.Диагнозсчитаютподтвержденным

приобнаружелинейнорасположенныхдепозитовиивдоль

базальныхмембран

канальцев

и/иликлубочков,содержащихмоноклонЛЦодноготипач(κщельные

–типа)Нередко.

депозитывыявляютдругихструктурахнефрона:вмезанги

и,интер,со.судахтиции

Приэлектронноймикроскопии

видны гранулярныеэлектронно

-плотныедепозиты,

расположенныев

базальноймембране

клубочков,канальц,стенкахарт, рийв

мезангматриксентерстицииальн.Вгломерулярной

базальной

мембране

мелкогранулярныйэлектронно

-плотныйматериаллокализуетсяпреимущественно

субэнд,прилокатевтубулизацииьнолярной

базальноймембране

— вдоль

наружнойеечасти,обращеннойкинтерстицию.

• ПриустановдиагнозаМНлеисключитьдуетнии

действие других

факторов,

проводящих кПНприММ,таки

х как дегидратация,гиперкальциемия,гипервязкость.

Крто,развитиюгомеостро

го почечного поврежденияприММспособствует

внутриввведрентгиеноеноконтрастных

веществ,примнекоторыхнение

6.1.2Коррекция. факторов,ухудшающихфункциюпочек

Дегидратация.

Следуетисключитьприменендиурет.Приотсутствииолигоеков

- и

ануриинеобходимовведениераствхлорида0,9%натрияраменеев3

сутки(рекомендсуровнемдоказательностиции3)

. Приснижениидиурезаобъем

вводимжиддолженконтрйстипцентральолироввенозд вл.тьсяНномуению

следуетиспользгипорастворыватьсмолярныераствор(5%глюкозы),также

коллоидныерастворы.

Гипервискозныйсиндром.

Показановыполнение1

-3сеа нсовплазмафер,немедлезанное

началоХТ.

Исключениеприменениянефротоксичныхпрепаратов,

вт.ч.аминогликозидов,

нестеропротивовоспдныхпрепар.Привыраженномоссалгическомлительныхтов

синдромевозможнопримененнеопиоидныханальгетиковц нтрального

действия

(флупиртин),опиоидныхненаркотическиханалгетиков.

Коррекциягипотензивнойтерапии:

отменапрепаратов,снижающихСКФингибиторы(

АПФ,блокаторырецепторовангиоте)Назначение. препаратовзинусдр гим

механизмомдействия.

6.1.3Коррекция.

электролитнарушекислотноийых

-щелсостояниячного.

Гиперкальциемия

Длякоррекциигиперкальциемиииспользуюткальцитонин,бисф, сфонатыказано

быстроеначалоХТ.ПридиализзависимойПНгемодиализпроводятбескальциевым

концентратдиализномго

раствора.

Кальцитонинлосося( )вводятп/кначальнойдозеМЕ4/кгкаждые12поконтролем

содержаниякальция.ВозможноувеличениедозыМЕ8/кгкаждые12.

БисфопримескоррекцфодозняютатывзавиотСКФсимостией

(рекомендациис

уровнемдоказа

тельности3)

.