5 Курс / Ревматология / миеломная-нефропатия

Бисфосфонат

СКФ

Доза

30-60мл/мин

100%

клодронат

10-30мл/мин

50%

<мл/10мин

противопоказан

30-60мл/мин

100%

золедроновая

10-30мл/мин

Не рекомендовано

кислота

<мл/10мин

Нерекомендовано

30-60мл/мин

100%

памидронат

( мг90втечас4)ение

10-30мл/мин

30мгв(течение2

-4час)

<мл/10мин

30мгв(течение2

-4час)

Гиперкалиемия

Дисключениеметапродуктоввысокимсодержаниемкалияовощи( ,

фрукты,орехи,

сухофрукты,соки,компоты,гриб)Приотсутстгиперкальциемии. возможно

внутриввведхлориленглюконатаиноеда.льцияДляперемещениякалиявнутрь

клетокиспользуютглюкозуинсулином(250

-500мл10%раствораглюкпр зыстым

инсулином),коррекциюметаболическогоацидоза.

Метаболическийацидоз

Привыраженномметаболическомацидозеснижение( рН7,12) обходимо

внутриввведраствокарбоната5%енбиноенатриявобъеме200

-400мл.При

хроническомметаболическомацид

озедефицит( оснболееммольва5/)нийазначают

основанияпероральнотаблетки(

NaHCO3 илиощелачивающеепитье

– 1ч.л.содынал1

воды/сутки)

6.1.4По. кначалузаместительнойнияпоч рапчнойгемод( ализу

перитонеальномудиализу)

а) СКФменее10мл/мин

б)некорригиконсервативнойтерапиейводноуемые

-электролитнарушеныеия

6.1. 5.Тщательноевыявление

интенсивное лечениеинфекциоосложненийных

до

началаХТ.

6.2. Химиотерапия больных ММ с ПН

Почнедостаточностьчнаяпри

ММ — покнемедленномуазаиеачалуХТ,так

как

улучшенпочекфункциивозможнотолькопредукцииопухоли.Принеобходимости

11

ХТследуетпроводитьдновремсгемодилпеинноритонеальнымдиализом.В

леченииММсПНследуетиспользоватьрежимыХ

Т,котпорыезволяютдостигнуть

быстрогоимаксигематолльнответа.ПН,томчгидиализзависимаяческогосле,

неявляепротивосяквыповпоследующемлнениюказаниемвысокодозной

химиотерапиистрансплантациейаутологичнстволовклеток( ых

ТСКК).

Терапией1

-йлинииявляются

трехкомпонентныепрограммы

VCD (бортезомиб,

циклофосфамид,дексаметазон)

или PAD (бортезомиб,адриабл,декс) аметазонстин

. Дозы

препара,используемыхвэтпрограммахових,нередуцПНируются

, т.о.,

режим

лечениянеотличаетсяпротоколаХТдлябольныхбезПН.Больнымввозрастеменее

65летпридостижении

хорошегогематологическогоответа

,атакжеприотсутствии

тяжелыхсопутствующзаболеванийпоказвыполнениеутонох

-ТСКК.

6.2.1. Индукцхимиотерапияб ММльныхннаясПНввозрасменее70лете

Терапия1

-йлинии

— программы VCD, PAD.Химиовводятполныхрепдоз. ахраты

Присопутствующейпатолсердца,поргиисердцавследствиежении

AL-амилоидоза,

такжебольнымстарше65ле

тпредпочтительноначинатьлечениепрограмме

VCD.

Гематответоцениваютлогическийнаоснованиммунохимическогосследования

кровимочипослекаждогокурсаХТ.П казателисекрецииЛЦдолжнысн жаться

послекаждогоиндукционногокурсаХТ.ПриотсутдинамикисотвиидержанияЛЦ

целесообразноизм

енениепрограммыХТ.

Приневозможнемедленноначатьи остидукциХТсразупослеподтверждениянную

диагнозанеобхпровеститерапиюдимовы

сокимидозамидексаметазона

-

по40

мг/сувтечениеки4

-хдней (рекомендсуровнемдоказательносции

ти3) .

Еслипосле

2-4курсовХТпопрограммам

VCD, PAD достигнуталишьчастичная

ремиссиясохраняется

ПН,тоцелесообразноперейтинавторуюлиниютерапиицелью

улучшениягематолпочечногответагического.

6.2.1. Индукцхимиотерапияб ММльныхннаясПНввозрастестарше70лет

ПритяжелойПНСКФ( <мл/мин)30

приудовлетворительномобщемсостоянии

больноговозможнопроведение1

-2индукцикурспопрограммевнных

VCD с

введениембортезомибациклофосфа

мида вполныхдозадвар неделюза

,доза

дексаметазонаснижаетсядо

20-40мг внеделю

.Последостиженияпочечногоответа

дозыпрепаратредуцируютсявсооввозрастетствии.Уослаболмеьнных

индукцитерапиюпртакжеоводятннуюпопрогра

мме VCD,носкоррекциейдозв

соответствиевозрастом.

ПриПНСКФ>мл/мин30

начинтерпопрограммепиюют

VCD свведением

преп1внеазратвдоелю,всоответствиизахсвозрастом.Возможнолечение

попрограмме VMP.

6Ос.3 .

обеннлеченияольныхстиММнагемодиализеГД()

БольныеММсдиализзависхарактеризуютсяна прхудшимйПНо.Вэтойгнозом

категориибольныхотмечаетсянаиболеевысокаяраннлетальностья

— 30-50%,

снижениеобщейвыживаемости

.Темменее,раннеена

чалоинтенсивнойХТпозволяет

получответпрекратитьечныйпроведениеГДу25

-29%больных.

6.3.1Дляпро. ГДвцентральедениявенуустадвухходовойнавливаютдиализный

катетер.Катетерлучшеустанавяремв.енуливатью

6.3.2. Индукционнуюхимиотеначинпорограммампиюют

VCD или PAD.

Препаравводяполндоза!тых

6.3.3.ВсепрепаратыследуетвводпосГДилвмеждиализныетьидни.

6.3.4.

Привведениидексаметазона

вдозе40мгвтечение4

-хднейГДрекомендуется

проводитьежедневновысокий( рискразвпсихоза)Со.второготиякурса

возможноприменениедексамев нтенсрежазонапо20мгивдвмениом

введения бортезомиба инаследень.Приующийтакойсхе

мелеченияГД

проводитсяраза3 неделю.

6.3.5.ДляпровГДцелесообразнодиспользованиенияфильтров,проницаемыхдля

ЛЦ(рекомендсуровнемдоказательностиции3)

.

6.3.6. КурсХТпроводитсяприпостояннге аринакодйинфузиинтролемАЧТВдля

подденормокоагуляциижаниясцельюпрофилактикитромбв(.ч.тромбозазов

артерио-венознойфистулы,центральвенозкатетера).ного

6.3.7. Привыражениммупоказаноприменениедефицитев/виммуноглобулина

G

израсчетамг0,4/кг.

6.3.8. Контрольиммунохмочическогоанализакровследуетвыполнятьпериод

индукцииремипокаждогослесиикурсаХТ.

6.3.9.ЕслипоследвкуХТхрсов

количествобелка

Бенс-Джонсавмочепр 200вышает

мг/суткиилиопределяетсябелокБенс

-Джонсавсыворметоткедо

мэлектрофореза

илииммунофиксацииприэтомотсутспочечныйтвследууетпернаейти

вторуюлиниютерапию.У

больныхсануролигуриейилисодержаниебелка

Бенс-Джонсавм цченаоснованииниваютегок нцентр,пересчитываютции

1л.

6.3.10ПриотсутспочечноготвпослеиидветакуХТхрсовпоказаноформирование

постсосудистогоянногодоступа

– артериовенозногоанастомоза(межкурс вом

13

перерыве).

6.3.11Придостижении

полнойремиссии

или оченьхорошейчастичнойремиссии

больныхв

возрастедо65лет

независимоотфункциипочек

приотсутствии

противопокследуетнаправлятьтрансплантационныйзанийцентр.

6.3.12Всембольным,находящимсягемодперитонеальномализеил ,

показаназаместительнаятерапия

рекомбинантнымэритропоэтином.

РанняядиагностикаММ

,втомчислерецидивовзаболе,пр дполагаетания

своевременноеначалоХТ,темсамым,предотвращаяальнейшповреждениепоч. к

СледуотметитьважнооценэксскрмочойтьибелкаБенсции

-Джонсапри

диагнострецид. икева

У5

-15%ММотмечаетсявпериод

ецидиван

арастаниесекреции

иэкскрециитолькомон ЛЦклональцелыхбези менесод ржанияия

моноклональныхиммуноглобулинов

. Кпрофилактичмероприятиятакж ским

относятсяадекватнаягидратацияприемомжидкостинеменл3/ ,енньедопустимость

примнененияфротоксичныхпрепаратов,диуретиков.

8.1.

Таблица 2.

Дозыхимиопрепаратов,используебольныхмножеыхиеломойственной

почнедостаточностьючной

Препарат

СКФ

Доза

дексаметазон

100%

ботезомиб

100%

антрациклины

100%

бендамустин

100%

леналидомид

> 50 мл/мин

25 мг/д

30 < СКФ<50

10 мг/д

10 < СКФ<30

15 мг через день

< 10 мл/мин

5 мг/д

циклофосфан

> 50 мл/мин

100%

>10 мл/мин

75%

< 10 мл/мин

50% (во время первого

курса с дальнейшим

титрованием в зависимости

от степени мелосупрессии)

мелфалан

>30мл/мин

100%

< 30 мл/мин

75% (во время первого курса

с дальнейшим титрованием

в зависимости от степени

14

Примечание:впрограмме

VCDциклофосфанприменяетсявполныхдоза

Почечныйответ

СКФдолечения

СКФпослелеч ния

Полный

менеемл50/мин

60мл/ иболеен

Частичный

менее15мл/мин

30-59мл/мин

менее15мл/мин

15-29мл/мин

Минимальный

15-29мл/мин

30-59мл/мин

1Менделеева. Л.П.Вотякова, О..Покровская, О.С.

,РехтинаИ.Г.Бессмельцев, С..,

Голубева М.Е.

идр.Национальныеклиническрекомендацииподиагностлечен кею

множественноймиеломы.Гематологиятрансфузиология.

2014;

1,приложение3: 1

-

24.2014;(Knudsenetal., 1994),

2Менделеева. Л.П.Покровская, О.С.Протоколдиагностлечениямножественнойки

миеломы.Вкн.Прогр: лечениезаммноеболевансистемыкров й

.Подред.В.Г.Савченко

В.Г.М.Практика: , 2012;

c. 515-579.

3.РамеевВ..Лысенк,

о Л.В.Амилоидоз.Вкн.

: Нефрология.П одред.акад.Н.А.Мухина

.

М.ГЭОТАР: , 2014

; с413 -428.

4.Рехтина И.Г. ,Бирюкова Л.С. ,Савченко

В.Г. Химиотерапиябольныхмножественной

миеломой,осложненнчнойяжелойпоч дос.Гематолаточностью

. и трансфузиол.

2010; 6: 9-13.

5. Buxbaum J, Gallo G. Non-amyloidotic monoclonal immunoglobulin

deposition disease.