5 Курс / Ревматология / Ключевые-критерии-качества-диализной-терапии
.pdfПРОЕКТ |
|
клиническихрекомендаций |
|
«Ключевыекритериикачествадиализнойтерапии |
». |
Разработчик:
НаучобществонефрологовоеРоссии Ассоциациянефрологов
Рабочаягруппа:
К.Я.Гуревич , А.П.Ильин,А.Г.Строков,А.Ю.Денисов
2014г.
Методирекомендацийоценкисилыуровняихпредсказательности, |
|
|
использоваприсостд клиническихвлениинаяыхрекомендаций |
|
*. |
По силерекомендацииподразделяютсянатрикатегориивубывающемпор: дке |
|
|
уровень1эксперты(рекомендуют);уровень2эксперты(предлагают); |
|
|
«недифферуров» (енцированныйь |
табл. 1 )Сила. предсказа |
тельности |
рекомеподрнауровня4дацийзделена( |
табл. 2 ). |
|
Таблица1Оценка. силырекомендаций |
|
|
|
Оцрекомендацийнка |
|
Уровень
Уровень1 «Эксперты
рекомендуют»
Уровень2 «Эксперты полагают»
Состороны |
Состоврачаоны |
|
|
пациентов |
|
||
|
|
|
|
Подавляющее |
|
|
|
большинство |
|
|
|
пациентов, |
|
|
|
оказавшихся |
Подавляющему |
|
|
подобнойситуации, |
большсвоинствух |
|
|
предпочлибы |
пациентовврач |
будет |
|
следовать |
рекомендовать |
|
|
рекомендуемым |
следоватьименно |
|
|
путемилишь |
этимпутем |
|
|
небольшаячастьиз |
|
|
|
нихотверглибы |
|
|
|
этотпу ь |
|
|
|
|
Дляразных |
|
|
|
пацислентовдует |
|
|
Большаячасть |
подбиратьразличные |
|
|
пациентов, |
варианты |
|
|
оказавшихся |
рекомендаций, |
|
|
подобной ситуации, |
подходящиеименно |
|
|
выскбызазались |
им.Каждомупациенту |
|
|
то,чтобыследовать |
необходимапомощьв |
|
|
рекомендуемым |
выбореи |
принятии |
|
путем,однако |
решения,которое |
|
|
значительнаяасть |
будет |
|
|
отверглабыэтот |
соответствовать |
||
путь |
ценностями |
|
|
|
предпочтениям |
|
|
|
данногопациента |
|
|
Дальнейшее
направление
использования
Рекомендацияможет
бытьпринятав качествестандарта
действия
медицинского персоналав большинстве клинических ситуаций
Рекомендации, вер,поятнотребуют обсуждения учавстиемех
заинтересованных сторондопринятия
ихвкачестве
клинического
стандарта
|
Данныйуро |
веньпримвтехслучаяхняется,когдавоснову |
|
«Нет |
рекоменуклаздсмыываетсяравыйацииисследователя |
- |
|
градации»(НГ) экспертаилитогд,когдаобсуждтемнедопускаетемая
адекватногоприменсистдоказательствиспользуемыхния,
клиническойпрактике.
Таблица2 Предикторныеуровнирекомендаций
Уровень Характеристикауровня предсказательности
АВысокий
ВСредний
С 
Низкий
D 
Оченьнизкий
Значение/описание
Экспертыабсолюуверетом,чпринооы
выполненииданнрекомендации,й
наблюдаемыйэффектпочтиполностью
совпадетожидаемым.
Экспертыожидают,чтоприв полнении даннрекомендации,наблюдаемыйэффект
скореевсегобудетблизокожидаемому, однанеисключаетсявозможностьтого,что онбудетсуществотличатьсянего. нно
Предсказываемыйэффектможет
существенноотл ичаотреальногоься.
Предсказаэффектакрайненииедежно очастоеньбудетотличреа. тьсяльного
Примечание: * - составленысоответствииклиническимирекомендациями
KDIGO.
Введение.
Напротяжпоследнсятниичислхоетий |
|
больныхсхронической |
|||
болезньюпочекдраматическивозрастает |
|
|
восехтранмирах |
. Причинами |
|
такростаго |
связаны |
повышением длительностижизнинаселения,числа |
|
||
больныхсахарнымдиабетом,больныхсердечно |
|
|
-сосудистымизаболеваниями , |
||
совершенствованием диагн,повышениестики |
мвыявляпочечноймости |
||||
патологии. |
Заместительнаятерапметодамиализа |
|
|
становитсярутинным |
|
лечением. |
ВРоссиич |
ислобольных,получающлечениедиалметодамизнымих |
, |
||
запос20левытдниевраз7,ослосоставляетоколо200челна1 |
|
|
|
млн |
|
населения ипродолжаетрасти |
.Темменее,присовершенствовании |
|
|||
выявляемостибольныхХБП,ксожалению,явнонедостаточномразвитии |
|
|
|
||
трансплантациипочки |
встране ,потребновдиализныхместахнеможетть |
|
|||
составлять ме500нмлн1аеенаселения.Естественно,дорогостоящее |
|
|
|||
диализлечениепотребляастьзнаоечитбюджельнуюсредств. тных |
|
|
|
||
Вэтихусловиях |
оценка качтеметодамирапстваприобретаетализа |
|
|||
важзнейшееачение |
нетолько |
сморально -этических,медицинских позиций, но ис |
|||
точзренияконтролярасходовсредствуслоавияконкуренциистущейх |
|
|
|
||
междудиализнымиотделен ями |
|
, центрамипоявлениявозможности |
для |
||
больных самимвыбиратьместосвоеголечения. |
|
|
|
||
Разработкаивнедрениекритериевкачл стченияа |
|
|
|
||
определеныФедеральным законом РФот27декабря2002г.№184 |
-ФЗО« |
||||
техническомрегулировании» |
|
, ГОСТР1.0 |
-2004Стандарт«вРоссийскойзация |
||
Федерации.Оснположвные» ния |
|
, Федеральным законом Российской |
|||
Федерацииот29ноября2010г. N 326 |
|
|
-ФЗОб"обязатель |
номмедицинском |
|
страхованииРоссийскойФедерации«гл.(9,.40) |
|
|
, Федеральным законом РФот |
||
21ноября2011г.№323 |
|
-ФЗОб«основахздограждановьяРоссийской |
|
||
Федерации»гл.(стать12,87 |
|
-91). |
|
|
|
|
Кнастоящемувременилитературепредлмнокржествоно |
итериев, |
связанных выживаемостью больных, качеством ихжизни,атакже |
большое |
|
число суррпокг,оазателейражающвныхныхконтроснсиндромовльи |
|
|
симптомовХБП.Привыбоключевыхритериевкачестдиализнойтерапиимы |
|
|
руководствовалисьследующпринц: пами |
|
|
− огранчислакритеричениетолькоабснеобходимымилютнов; |
|
|
− |
информативностькритериев; |
|
− объективностьвалидностькритериев; |
|
|
− достуопределенияностькритериев; |
|
|
− |
соответствкритеробязательнымстандартамиеобследованиябольных |
. |
Мыпосчиталицелесообразнымоценкрикачтерихватьпростоства постулированием,к акобычнопредставленомеждународныхрекомендациях,
невсредвел,нуиечих тывающихрнзначенийбр, долес(%) больных,достигшихоответствуюзначений,находяпределахщихся
целевыхдлякаждогопоказателя.
Спрактическойточкизрениямы |
|
сочли целесообразнымвыделить три раздела |
||||
критериевкачест а |
|
: |
|
|
|
|
− Раздел1Крите. качестваприиоцедурыгемодиал( ) иафильтрацииза |
|
. |
||||
− Раздел2Крите. качестваприиоцедурыперитонеальногодиализа |
|
|
. |
|||
− Раздел3Критерии. качества |
леченияХБПубольныхнадиализе |
. |
||||
Соответствпроведении,при лечм гемодиализаниятодами |
|
|
|
|||
(гемодиафильтрации)применяютсякритерииразделов13,лечении |
|
|
|
|||
методамиперитонеальногодиализа |
– разделыи23. |
|
||||
Данныерекомендациизаменяютпротоколы |
|
(рекомендации)по |
|
|||
проведенразличныхмодгемодиалюфикаций, , афильтрацииза |
|
|
|
|||
перитодиализа,носогеаласнимиьнвпозицияхсую,отобранныхгосядля |
|
|
|
|||
выделенияключевыхкритериевкачест. |
а |
|
|
|
|
|
Раздел1. |
Качествопроцедурыгемод |
|
иализагемодиафильтрации( ) |
|
||
Рекомендация1.1. |
|
Гемодиализгемодиафильтрацию( )следупроводитьн |
|
|||
менеераз3внеделюиобщееэффективноедиализноевремядолжнобыть |
|
|
|
|||
менее720мин/ ,заисключенд случзначиосевемтпочечнойельнойаточной |
|
|
|
|||
функции(УровеньдоказательностиА) |
. |
|
|
|||
Рекомендация1.2. |
|
Контрольполноцпроцег ннмодиализаолженурысти |
|
|||
осуществлятьсяпообъемуперфузиикрови |
|
|
:менее240лвнеделюилине |
|
||
менее80л |
засеанс |
притрехкратномвнедиализеелю |
|
иобъемуинфузиипри |
|
|
гемодиафильтрациименее63лвнеделю,с |
|
оответственно менее21 |
л |
|||
засеанспритрехкратнойвнеделюгемодиафильтрации |
|
(Уровеньдоказательности |
||||
В). |
|
|
|
|
|
|
Рекомендация1. |
3. Фактичедозадидолжнализаскаяостдлявлять |
|
spKt/V ≥1,4 |
|||
или eKt/V ≥1за.сеансГДФ2 / илипостандартизованномунедельному |
|
Kt/V (по |
||||
Gotch) ≥ 2.2 (УровеньдоказательностиА). |
|
Предпочтительноопределение |
|
|||
фактическойдозыдиализавалиднымметодом |
|
|
on-lineприкажсеанседомиализа, |
|
||
приневозможности |
– лабоценкараторнаянереже1вмесзаУровень( ц |
|
||||
доказательностиВ). |
|
|
|
|
||
Рекомендация1. |
4.Применвысокопоточныхесинтетичмескихмбран |
|
при |
||
проведениигемодиализа |
|
должнорассматриватьсякакспособзадержкиразвития |
|
|
|
отсроченослождиализнойтерапииыхений |
|
иповышениявыживаемости |
. |
||
Специальпоказавключают: ныеия |
|
|
|
|
|
− |
диагноз сахарногодиабета( |
Уровеньдоказательности |
А); |
|
|
− |
признакинарушепита( ния |
Уровеньдоказательности |
А); |
|
|
− |
снижениевыраженностидиализнамил( идозаго |
|
Уровеньдоказательности |
||
|
В); |
|
|
|
|
− |
снижениеповышенного |
риска сердечно-сосудистыхосложнений |
(Уровень |
||
|
доказательности В). |
|
|
|
|
Рекомендация1. |
5. Высокогемодиафильтрациябъемная |
on-line должна |
рассматриватькакметодвыборагемодитер,сапособствующейялиизной |
|
|
повышениювыживаемостибольных |
(УровеньдоказательностиА) |
.Специальные |
показаниявключают: |
|
|
−низкая реальная перспектива трансплантациипочкивтечениедвухлет
|
(УровеньдоказательностиС) |
; |
|
− |
профилактикасниженвыраженностид ализнамил идозаго |
(Уровень |
|
|
доказательностиВ) |
; |
|
− |
снижениеповышенногорискасердечно |
-сосудистыхосложнений |
(Уровень |
|
доказательностиВ) |
; |
|
−гемодинамическаянестабильностьвоврсеансадиализамя,резистентнаяк
инымвариантампрофилактики |
|
(УровеньдоказательностиВ) |
; |
|
||||
− клиническизначимсептичвоспалестентное,р зик ымие |
|
|
|
|
|
|||
вариантамлечения |
|
(Уровеньдоказ |
ательностиС) |
; |
|
|
||
− гиперфосфатем,резистентнаяктерапи |
|
|
(УровеньдоказательностиС) |
; |
||||
− анемия,сопровождающаясярезистентностьюкэритропоэз |
|
|
|
-стимулирующим |
||||
препаратам (УровеньдоказательностиС) |
|
. |
|
|
|
|||
Рекомендация1. |
6. Вода,соответствующаястандарчистовода«дляы |
|
|
|
|
|||
диализа»,можетпримдлягенятьсямодиализа,проводимогонадиализаторахс |
|
|
|
|
|
|||
низкопоточнымемб.Прианамиоведениигемодиализадиализаторахс |
|
|
|
|
|
|||
высокопоткмембранопроницчнымиаемыми |
|
|
|
илигемодиаф ильтрацииon- |
||||
line можетприменятьтветствующаятольковода,со тандарчистотуы |
|
|
|
|
|
|||
«ультрачистаявода» |
|
(УровеньдоказательностиА) |
|
. |
|
|
||
Рекомендация1. |
7.Вариантомвыборасосудистогодос |
|
тудляпароведения |
|
||||
хроническгемодиал/ диафильтрациигодолжнасчитза ться |
|
|
|
|
|
|
||
нативнаяартерио-венозфистула.Принаяевозможностиформированияартерио |
|
|
|
- |
||||
венознойфистулыформируютартерио |
|
|
-венозныйпротез.Применение |
|
|
|||
двухп«ермаросветного»ту нельнентного |
|
|
огокатетераследуетвосновном |
|
|
|||
рассматриватькаквременныйдоступ,предоставляющийвремядля |
|
|
|
|
|
|||
формированияартерио |
|
-венознойфистулыилипротеза.Применение |
|
|
|
|||
двухпросветост« , огоемен»нетункатогоогонежелательнотерального, |
|
|
|
|
|
|||
допустимори |
острнеобй |
ходимости доступаиневозможностииныхвариантов |
|
. |
||||
Такойкатетернаскольковозможнобыстрдолженбытьзаменнаартенрио |
|
|
|
|
|
- |
||
венознуюфистулу,протезилитуннельныйкатетер |
|
|
|
(УровеньдоказательностиА) |
. |
|||
Втаблице 3 представлключевыекритпроцедурыгемодиализанырии |
|
|
(гемодиафильтрации)основныхмеждународныхрекомпредлагаемыендаций |
|
|
целевыезначения |
идолядостигающихбольных |
дляРоссии |
Таблица 3. |
Критекачестваприиоцедурыгемодиал( ).иафильтрацииза |
|
Ключевыекритерии |
Европа(EBPG, |
США(K |
-DOQI, |
|
|
|
EBRP) |
AAMI) |
|
Частпроведенията |
|
Рекомендация[1,2] |
Рекомендация |
|
гемодиализа не |
|
[3] |
|
|
менеераз3внед |
|
|
|
|
Длитсеансальность |
|
Рекомендация |
Рекомендация |
|
диализаменее12 |
|
[1,2] |
[3] |
|
часв нед |
|
|
|
|
Эффективноевремя |
|
− |
|
− |
диализаменее720 |
|
|
|
|
минвнед |
|
|
|
|
Дозадиализа (spKt/V |
Рекомендация |
Рекомендация |
||
≥1.4 , eKt/V≥1.2) |
|
[1,2] |
[3] |
|
Высокопоточныйдиали |
Предпочтителен |
|
− |
|
з |
|
для профилактики |
|
|
|
|
отсроченных |
|
|
|
|
осложнений[2] |
|
|
Гемодиафильтрация |
Предпочтительна |
|
− |
|
on-line |
|
применении |
|
|
|
|
высокопоточных |
|
|
Объеминфузиипри |
|
диализаторов[2] |
|
|
|
− |
|
− |
|
проведении |
|
|
|
|
гемодиафильтрацииon |
|
|
|
|
-line ≥ 63л/нед( |
21 |
|
|
|
л/сеанс) |
|
|
|
|
Качествоводыдля( нпГД – водадля диа, впГДлияза ГДФ –
соответствующая
критериям «ультрачистаявода »)
Сосудистыйдоступ*
*оценкеподлежатбольныепослемес3диализнойтерапии
Рекомендация |
Рекомендация |
[1,2] |
(водадлядиали |
|
за) [ 4] |
Предпочтение |
Предпочтение |
АВФлучшеАВП |
АВФпередЦК |
лучшеЦК[2] |
[5] |
Международ-
ные(KDIGO, ISPD)
−
−
−
−
−
−
−
−
−
РФ
(предлагаемые)
≥90%больных
≥90%больных
≥90%больных
≥90%больных ≥40%больных
≥30%больных
≥80% больных
≥70%больных
АВФилиАВП ≥85%больных
Комментарии. |
|
|
|
Сущеразличныеспоствуютпрогемодиализабыдения |
|
||
(гемодиафиль)Гемодиализ. можебытьнизкопоточнымрации, |
|
||
высокоэффективным, |
высок,почастпроточнымидлительностивдения |
||
процедурыонбываеттрехкратнымнедеибочастымл,вплотьюеедо |
|
|
|
ежедневного. |
Диалнипркакихусловияхзнеможетпроводитьсяментреазхе |
|
|
внеделю – вэтихслучаяхонвсегданеадекватен. |
Основные модификации |
||
гемодиафильтраоснвеличинеованыконвек,связацин,ионногом |
|
||
инфузионногообъемов:соответственно |
|
существуют низкоивысокообъемные |
|
процедуры. |
|
|
|
Представлены доказательстватого,чтовыживаемость |
больныхдостоверно |
||||
выше,если |
длительностьпроцедур |
ы диализа составляет менее240минпри |
|
||
трехкратномвнеделюпроведении[ |
|
1,2,3 ],т.е. 720минвнеделюпридругом, |
|
||
болеечастомр .Прижимеэтомдиализноевремя |
|
– этосамостоятельный, |
|
||
независфактор, идажезменныймыйпридостижен |
|
иидругихцелей,например |
|
||
дозыдиализа.Данныеположепринятывосрекоияовных |
|
мендациях[1,2] |
. |
||
Следуетподчеркнутьразличиемеждупонятиямидиал« время» зное |
|
|
|
||
«эффективноедиализноевремя»:первоефиксируначалоконпре,цтцедуры |
|
|
|
||
второе – периодакт |
ивноголече,исключаяначалоияоконизкимчание |
|
|
||
кровотокзамедления,останилиопроцедурывки,связанныеосложнениями |
|
|
|
||
т.п.Современнаяаппаратурапозволяетфиксироватьэффективноевремя |
|
|
|
||
диализа,виномслучаеэтодлжплатье,рссононалтветст |
|
веннодобавляя |
|
||
времядиализадо |
|
предписанного.Сниженвременидиалидопускаетсязногопр |
|
||
сохраненостаточнойфункциипочек, |
|
|
ри скоростиклубочковойфильтрациине |
|
|
менеемл2/мин,приэтомопределениеостаточпочечнойфункциилжно |
|
|
|
||
проводиться лабоне(расчетнымрнымпформуле)методомнережеразав1 |
|
|
|
||
2мес. |
|
|
|
|
|
Формуларасчета |
скоростиклубочкфильтрациипосутвмочечной |
|
|||
прилагается [1]. |
|
|
|
|
|
GFR – скоростьклубочковойфильтрации; |
Uvol – количествомочимл; |
t – время |
|||
сборамочивминобычно( 1440); |
|
|
Uurea, Ucreat – мочевинакреатининмочи; |
м2 |
|
purea, pcreat – мочевинакреатининплазмы; |
BSA – площадьповерхноститела |
||||
Дополконполноценностиитетропроцедурыьнымем |
|
лужитобъем |
|
||
перфузируемойкрови |
, он, какправило , соотведостаточномуствует |
|
|||
эффективвремедиал.Говорянпреимуществахомуза |
|
|
|
||
гемодиафильтрацииon-line впланевыживаемостибольных,следуетпомнить,что |
|
|
|||
онипроятольковслучаеяютсявысокообъемнойпроцедуры |
|
[6,7,8],поэтому |
|||
контролем полноценностигемодиафслуж льтрации |
конвекционныйили |
|
|||
инфузионныйобъем |
|
,вданном |
случаеинфузионныйобъем |
менее63лвнед |
в |
соответствииданнымиисследования |
|
ESHOL[6]. |
|
|
|
Несмотрянато,чтомочевиявляетсяспорнымефроа,метоксиномдики |
|
|
|||
оценки дозыдиализа,оснонаеевыведанные,превнииалруют |
|
|
|||
нефрологическойпрактике вследствиепривычности,простотыдоступности |
|
|
|||
определения.Многочисленисследовминимальныйяпоказалипрыедел |
|
|
|||
дозыдиализасеанспритрехкратномвнедиализеелю |
|
|
– прасчетеи |
|
|
однопуловогоspKt/V–менее1что.с4,ответствуетсбалансированному |
|
eKt/V – |
|||
менее1.2 [ |
1,2,3]. Припроведенииболеечастыхпроцедурдозасеансможет |
|
|
||
бытьменьше,всвязиэтимудобнеепользоварасченедельноготомься |
|
|
Kt/V по |
||
Gotch – менее2Формулы.2расчета. прил гаются |
|
[9,10,11]. |
|
||
Расчетоднопулового |
Kt/V (spKt/V) |
|
|
||
spKt/V = -ln (Ct/Co – 0.008 x T) + (4 – 3.5 x Ct/Co) x dBW/BW |
|
||||
гдеКклиренс= диализаторавмл/мин; |
|
V =объемраспределениямочевинымл(); |
|
||
t,T =врсеанчасвмияноответственно;Со, |
Ct =концентрациямочевины |
|
|||
(или BUN)доипослесеанса; |
|
dBW =внутридипотвескг();ряализная |
|
BW =вес |
|
послесеансакг() |
|
|
|
|
|
Расчетнедельного |
Kt/V (stdKt/V) |
где 10080 – число минутвнеделе |
, e – число e, t – средняяпродолжительность |
|
||||||
сеансазамесяцвминутах |
, N – числосеансовзанеделю. |
|
|
|
|
|
||
Определениедозыдиализарасчметпроизводитсяодамиными,как |
|
|
|
|
|
|
||
правило,нечащераза1 месяц,чтопринципиальнооставляетвозможность |
|
|
|
|
|
|
|
|
проведотдельныхдостаточныхния |
|
|
подозепроцедур,поэтомуболее |
|
|
|
||
современнымсчитаетсяопредозыиализаеление |
|
|
|
|
on-line прикаждойпроцедуре |
, |
||
чтоп зволяосуществлятьсовременнаяаппаратура,случаепроведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
менее2/3процедурвмесяцопределениемдозы |
|
|
|
|
on-line,можно |
рассчитывать |
|
|
среднююдозузамесяц,виныхслучаяхследуетпользоватьсялабораторно |
|
|
|
|
|
- |
|
|
расчметодом. ным |
|
|
|
|
|
|
|
|
Несмотрянамногочисленныеэпидеми,когортныелогические |
|
|
|
|
|
|
||
исследоустановприменения, язьдиализатороввшиесвысокопоточными |
|
|
|
|
|
|
||
синтетическимимембра |
намислучшейвыживаемостьюбольных,преимущества |
|
|
|
|
|||
такихдиализаторовбылидоказанытолькопослепр многоцентровоговедения |
|
|
|
|
|
|
||
рандомизконтролируемогосследованиярованного |
|
|
|
|
MPO,доказавшего |
|
||
повышениевыживабольныхссахардиабетоммоснтиымарушениями |
|
|
|
|
|
|
|
|
питанприлеченприменениемихся |
|
|
диализаторовсвысокопоточными |
|
|
|
||
синтетическимимембранами |
|
[12],соответственно,использованиетаких |
|
|
|
|||
диализаторов – качествпоказательтерапии.нный |
|
|
|
|
|
|
||
Допоследнихлетэффектгемодиафнавыжбольныхиваемостьльтрации |
|
|
|
|
|
|
||
выявлялсянаассоциурноавстивномэпидемиологическихованииданных.В |
|
|
|
|
|
|
||
2012-2013ггопубликованыданныетрехмногоцентровыхрандомизированных |
|
|
|
|
|
|||
контролируемыхисследований |
|
,вдвухизних( |
|
CONTRAST[8] и TurkishStudy[7] – в |
|
|||
результатепоследующегоанализ |
|
а,аводном( |
ESHOL[6])попервичнойконечной |
|
|
|||
точкедоказанположитэффвысокопоточнойгемодиафильтрациильныйкт |
|
|
|
on-line |
|
|||
навыживаемосбольных,чтоп зволяетсчиэпроцедуруатьметодвыб мра |
|
|
|
|
|
|
|
|
гемодитер,ачастотулпееприменениязной |
|
|
|
|
– ключевымкр |
итерием |
|
|
качества. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Поскпровысокопоточноголькуведениегемодиализаафильтрации |
|
|
|
|
|
|||
невнаозмбычнойвдляжноиализае, |
|
|
использование воды, |
|
|
|
||
соответствующейкритериям« |
|
ультрачистойводы |
|
» [1] такжесчитается |
|
|
||
качествпоказаценотделения( нымелем)радиализа. |
|
|
|
|
Показателиводыдля |
|
|
|
диа,ультрачизастерильнойводыпредставленыстойтаблице |
|
|
|
|
4 [1]. |
|
||
Таблица4Качество. водыдляприготовлениядиализата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатель |
|
AAMI |
|
Европейскаяформакопея |
|
|
|
|
|
|
|
Водадля |
|
Ультрачистая |
Стерильная |
||
|
|
|
диализа |
воды |
|
вода |
|
|
Микробноезагрязнение |
200 |
< 100 |
|
< 0.1 |
|
< 0.000001 |
|
|
(КОЕ /мл) |
|
|
|
|
|
|
Бактериальные |
|
< 2 |
< 0.25 |
< 0.03 |
< 0.03 |
|
эндотоксиныМЕ( |
/мл) |
|
|
|
|
|
Пососудистыйтоянныйдоступартерио( |
|
-венознаяфистула,артерио |
- |
|||
венозныйпротезпри |
невозмналофистулыж)показалиностиениялучшие |
|
|
|||
показателивыживаемостичислувоспалреакцийпосравнениютельных |
|
|
|
|||
туннельнымидпухпросветныкатетерами,которые,своюочеримеидьют |
|
|
|
|
||
доказанпреимуществапередныеетуннельнымидвухпросветнымика |
|
тетерами, |
||||
чтоотраженовмеждународныхрекомендациях[ |
|
|
2]ичастотаприменения |
|
||
постдотакжеступаянногоможетслужитькритериемэффективностипроцедуры |
|
|
|
|||
диализа. |
Посколькузначительноеколичествобольвы начинаетыхужденно |
|
|
|
||
диализэкстренно,невозможносразуоценитьданныйпарк ,честваметр |
|
|
|
темне |
||
менеепербольныхнавпостдд неступдолженянныйоткладываться, |
|
|
|
|||
соответственно оценкеподлежатбольныепослемес3 |
|
диализнойтерапии. |
|
|||
Раздел2Качество. процедурыперитонеально |
|
|
годиализа |
|
||
Рекомендация2.1. |
Фактическаядоза |
перитонеальногодиализадолжнасост влять |
|
|||
по Kt/V ≥1л/нед.,7аультрафильтрация≥1/сут |
|
(УровеньдоказательностиА |
). |
|||
Остаточная почечная функция можеткомпенсироватьнедостижениеданных |
|
|||||
целевыхзначенийперитонеальнымпутемуровень( доказательностиС). |
|
|
У |
|||
больныхнаавтоматическомперитонеальномдиализе |
|
|
,укоторыхиспользуют |
|
||
частыекороткиеобмены,вводитсядополнительноецелевзначение |
|
|
2 (Уровень |
|
||
перитонеакльномуикреатининансу |
|
– 45л/нед/1м.73 |
|
|||
доказательностиС) |
. |
|
|
|
|
|
Рекомендация2.2. |
Контрольдозыпутемпроведениятестаперитонеального |
|
|
|||
равновесфункц( теста)иональногоя |
|
иоценкиостаточпочечнойфункции |
|
|||
долженпроводиться |
посначалалече |
ния,азатем |
нережеразав1 мес6, |
|
||
объемаультрафильтрации |
– нережеразав1 мес |
|
. Дополнительноетестирование |
|
||
должнопровпослеперенесендитьсядиализперитонитаилиног |
|
|
|
при |
||
клиничпризнакахескихдиализаекватности |
|
|
(Уровеньдоказательности |
В). |
||
Рекомендация2. 3.Выборметодаперитонеальногодиализаручной( или
автоматич)определяетсятранспорхарактеристикамискийбрюшными, ны клиническимиособольногоенностямивозможностямицентраотделения( )
диализа. Покказаниямивтоматпер тонческому еальномудиализуслед ет
считать:
− Лечде:ботейниелеьныеадаптируютсягче |
,возможность |
большейсвободы |
|
|
для больных иихродител |
ей(УровеньдоказательностиВ); |
|
|
|
− Потребностьвпомощиприпроведении |
|
перитонеальногодиализа |
убольныхс |
|
физическими иментальны |
ми нарушениями (УровеньдоказательностиВ); |
|
||
− Потрепроведениястьболеек , частыхткцикл |
|
овпри лечении |
|
|
больныхсвысокперитранспортотонеальнымм |
(Уровеньдоказательности |
|
||
А) ; |
|
|
|
|
− Лечениебольныхсосложнениями,связаннымиповышенным |
|
|
|
|
внутрибрюшиннымд |
авлением(УровеньдоказательностиВ) |
; |
|
|
− Лечперикатетерныхпротечекдиализата |
|
(УровеньдоказательностиВ) |
; |
|
−Лечениебольныхсбольшоймассойтелаиминимостпочечнойальнойточной функцией(УровеньдоказательностиВ);
− Высокаячастотаинфекциоосложненийных |
(УровеньдоказательностиВ). |
Рекомендация2. 5.Расповышеннойтворыбиосовместимостью
(физиологичрН,сниженнсодержаниепродуктовскийградацииглюкозы,
бикарбонатныйбуфер) должнырассмкакв триватьсявыборариант длечения
больныхсцельюповышениявыживаемосвыживаемостибольных, ме ода снижениячислаинфекциоосложУровень( доказательностиенийныхВ).
Рекомендация2.6. |
Раснизкимтворы |
(1ммоль.25/) |
содержаниемкальция |
|
|||
должныиспользоватьсяубольных |
|
|
гипопаратиреозом, |
гиперкальциемией, |
|
||
верифицированнойсердечно |
|
-сосудистойкальцификацией |
.Приэтом,должно |
|
|||
монитсодерикальциярдляжаниенедопущенияоватьсягипокальциемии |
|
|
|
|
|||
(Уровеньдоказательности |
|
В). |
|
|
|
|
|
Рекомендация2.7. |
Раств7ик.5%одекстриномможетп |
|
рименятьсявовремя |
|
|||
длительобмепри( ногоа |
CAPD и APD)убольныхсгипергидравследствиеацией |
|
|||||
недостатперитонеальнойультрафильтрациейчной |
|
,особенно длябольныхс |
|
||||
высокойпроницаемостьюперитонеальноймембраны.Икодекстринможет |
|
|
|
|
|
||
вводитьсятолькоодинразсуткидляпредотвращенияизбыточногоплазменного |
|
|
|
|
|||
уровнямальтивысокихнцентрацийзывысокомолекулярногополимера |
|
|
|
|
|||
(УровеньдоказательностиА) |
|
. |
|
|
|
|
|
Рекомендация2.8. |
Раствораминможеткислот |
|
применятьсядляизбежания |
|
|||
длительногоконтактабрюшисглюк.Омноызойжет |
|
|
|
вводитьсятолькоодинраз |
|
||
вдень(4 |
-6час овой обмен) |
вследствиеопасности |
развитияуремических |
|
|||
симптомовметаболическогоацидУр( вза |
|
еньдоказательностиВ). |
|
||||
Рекомендация2.9. |
Посколькуинфекциоосложперитонеальногоенияные |
|
|
|
|||
диализаявляютсяважнейшимфактором,определяющимвыживаемостьбольных |
|
|
|
|
|||
ивыживаемостьметодаперитонеальногодиализа,каждыйцентр |
|
|
|
(отделение) |
, |
||
занимающийсялечение |
мсприменениемэтогомет,долженда |
|
проводанализть |
|
|||
инфекциоослож, ненийных |
|
иметьсво |
истандартизированные схемы лечения |
|
|||
диализнперитонита, го |
туннельнойинфекциимвыходастакции |
|
|
|
|||
катетера, |
основанные наобщих отечественныхимеждународных |
рекомендациях |
|||||
исобственныхданныхмикрофлоре,еечувствительностиантибактериальным |
|
|
|
|
|||
препаратамивозможностямихпримененияУровень( доказательностиВ) |
|
|
. |
|
|||
Втаблице 5 представлключевыекритпроцедурынырииритонеального диализаосновныхмеждународн ыхрекомипредлагаемыендацийкритериидля
России.
Таблица 5. Критекачестваприиоцедурыперитонеальногодиализа.
Ключевыекритерии |
Европа(EBPG, |
США(K |
-DOQI, |
Международные |
|
РФ |
|
|
EBRP) |
AAMI) |
(KDIGO, ISPD) |
(предлагаемые) |
|||
Доза |
Рекомендация |
Kt/V ≥1в.нед7, |
− |
Kt/V ≥1в.нед7, |
|
||
перитонеального |
[13] |
измеряемый1 |
|
измеряемыйне |
|
||
диализа Kt/V ≥1в.7 |
|
развмес4, |
|
|
менеер1в6 |
|
|
недиУФ≥1лвсут |
|
контроль |
|
|
меси |
|
|
|
|
выведения |
|
ультрафильтра- |
|||
|
|
жидкостираз1в |
|
ция≥1лвсут |
|
|
|
|
|
мес[ 14] |
|
|
≥90%больных |
, |
|
|
|
|
|
|
измеряемаяне |
|
|
|
|
|
|
|
менее1 |
рвмес |
|