5 Курс / Ревматология / КЛИНИЧЕСКИЕ-РЕКОМЕНДАЦИИ-ПО-ДИАГНОСТИКЕ-ЛЕЧЕНИЮ-И-ПРОГНОЗУ-БОЛЕЗНИ-МИНИМАЛЬНЫХ-ИЗМЕНЕНИЙ-У-ВЗРОСЛЫХ-

НаучобществонефрологовоеРоссииНОНР( )

Утвержденоназаседании

ПрезидиумаПравленияНОНР

13марта2014г

.

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

ПОДИАГНОСТ,ЛЕЧЕНИЮКЕ

ИПРОГНОЗУ

БОЛЕЗНИМИНИЗМЕНЕНИЙМАЛЬНЫХУВЗРОСЛЫХ.

:

Рабочаягруппа:

СмирновА.В.

– д.м.н.професснефролог, ,

, НИИнефролПервогоСанктгии

-

Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного

И..Павлова

ДобронравовВ.А.

– д.м.н.пр,

офессор,нефролог

, НИИнефролПервогогии

Санкт-Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного

И..Павлова

СиповскийВ.Г.

– ст.н..патоморфолог,

, НИИнефролПервогоСанктгии

-

Петербургскогогосударствемедициуниверситетаскогоного

м.акад.

И..Павлова

ТрофименкоИ..

– к.м.н.доцент, ,нефролог

, НИИнефролПервогоСанктгии

-

Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного

И..Павлова

ПирожковИ.А.

– м.н.с.патоморфолог, ,специалистпоиммуноморфологии

, НИИ

нефрологииПервогоСанкт

-Петербургскогогосударствемедицинскогоного

университетаим.акад.И..Павлова

КаюковИ.Г.

– д.м.н.професснефролог, , ,клинфизиологческий

, НИИ

нефролПервогоСанктгии

-Петербургскогогосударствемедицинскогоного

университетаим.ака

д.И..Павлова

ЛебедевК.И.

– м.н.с.пато, ,иммунорфолморфолог

, НИИнефролПервогогии

Таблица 2 Предикторныеуровнирекомендаций

Уровень

Характеристика

Значение/описание

уровня

предсказательности

А

Высокий

Экспертыабсолюуверетом,чпривноыо полнении

даннрекомендации,наблюдаемыйэффектпочти

рекомендации,наблюдаемыйэффектскореевсегобудет

близокожида,однакисемвозможностьлючаетсяму

С

Низкий

того,чтоонбудетсуществотличатьсянего. нно

Предсказываемыйэффектможетсущественноотличаться

Д

Оченьнизкий

отреального.

Предсказаниеэффектакрайнениочастодежноень

будетотличреа. тьсяльного

Рекомендация1.1.

БолезньминизменениймальныхБМИ()

– этонепролиферативная

гломерулоп,неимеющаякаких тия

-либоморфологичкритериприсветомикроскопии,вскихой

Рекомендация1.2.

Прииммуноморфологическомана

лизедляБМИхарактерноотсутствие

отложенийиммуноглобуилифракцийкомплементавструктуриновнефрона.В)(1 х

Рекомендация1.3.

Приналичиивгломерунебоотльшихоженийах

IgM, C3-фракции

компи,врлиеслучаяхментадких,

IgАдиагнозуточняетсяприул

ьтраструктурноманализе.

Отсутствиеэлектронноплотныхдепозитовдтверждаетнеспецифическийхарактерподобных

отлож,неимвеэтомнийющслучдиахгностическогозначения.В)(1

Рекомендация1.4.

Ультраструктурнымиизменени,характернымидлБМИвыявл

яемыми

Рекомендация1.5.

УльтраструктуизмененияприБМИявляютсяныеобратимымирегресс руют

празвитииремиснефротическогосиндрома.В)(1

Комментарий:

БМИотносяткгрупнепроеглифом,тоер,стьулопатийативных

забоклубочков,еванийобусловленныхиммунопатологическимипр

оцессами,но

безморфолпризнаковгическихспал,опредепоналичиюнияяемых

гиперклеклубочка,коможеттобытьчностиробусловленаякакпролиферацией

собственныхрезид( )клклубочкатокнтных

- меза,энгиальныхдотелиальных

или,внекоторыхслучая,п

ариетальныхэпите,таклейкоцитарнойиальных

инфильтрацией,представленнойнейтр,моноцитамифиламиили,реже,

лимфоцитами.

Историч,дляопределенияэтойгруппыскиболезнейв1905годунемецкий

патолог

Friedrich

von Muller,предложилтерминнефроз«»,

рименивегок

патпочек,характеризующейсялогииотсутствиемморфологическихпризнаков

воспа,ототлнефритаичен« » я

– воспалительноговариантазаболеваний

почек.Вскореэтот,исхмоднорфологический,терминсталиспользоваться

клиникедляобозначен

иягенерализованных« отековсальбуминурией»,прежде

называбол«Брайтае»,однмыхзньв г1929коHenryпредложилChristian

заменитьегонаиспользуемыйныне

терминнефротический« синдром»

.

Дляособого,невоспалительного,вариантаболезниБрайта,

макроскопическихарактеризующегосябольшимижелтымипочками

гистобнаруживаемымилогическиотложеннейтральногосдвойнымями

лучепреломленвклеткахизвитыхпроксимальныхканальцевинтерстицияем,

1913году

F. Munk

ввтерминл«ипоидныйнефроз»,связыв

аявыявляемые

отложелипидовканлипидуриюияальцахсобщиминарушениямиж рового

обмена.

В1914году

F.Volhard и T.Fahr вклассическоймонографииболезни

Брайта,трактуявыявляепринефрозизмкакпервыеененжировуючнуюя

дегенерациюканальцев,п

риписалинефрозыкдегенеративнымболезням

с

поражениемканальцев,отличиевоспалительногортериосклеротического

поражпочпаренхимыниячной.

Всередине40

-хгодовХХстолетия

E. Bell вернулсяквоопросуироде

«липоидннефр»определензаго

новысказалсяотношвторичногоенииеза

поврежденияканальцевприэтомзаболе,связичемввеланиилипоидный«

нефроз»вгруппухроническихгломерулонефритов.В 1966.

J.Hamburger и

соавт.считая, липоидныйнефроз»,безусловно,гломерулярнойболезн

ью,с

цельюподчеркнфактотсутствиягрморфологическихбыхтьизмененийв

клубочкахприсветовоймикроско, предлиспотерминиижилльзовать

«минизменениямальные»В.1987годуакад.В.В.Сепроведложилисключить

«минизменениямальные»группыгломер

улонефритов,,нарядус

синдр.Ивплотьначалама2000годовиотечественнойизарубежной

научнойлитературепредст

авленияоБМИ,еёвариантахотношении

к

хроническимгломерубывесьмалпротиворечивыонефритам

. Внастоящее

время,согкласВОЗносификации(ICDбазирующейсявос10),новном

первичнымповреждениемилисфункподоцитовей

.

Терминология.

ВотечественлитературедляописБМИнаойнияибо

лее

частоиспользовалисьтерминылипоидный“ нефроз”,первичный“ /идиопатический

нефротичесиндром”,гломерулонефрит“ к й мальнымизменениями”,

“нефротическийсиндроммин мальнымизменениями”,нефропатия“

минизменмальных”др.Впедиатричесй

койпрак,приотикесутствии

морфподтверждлоги,аческииногдазаприегоналичиинного,частов

качествесинонимаБМИиспользуетсятерминстероидчувствительный«

нефротическийсиндром»Подобное. разнообразиетерминпорпутайлогиит

дезориентируетврачейразличногопрофиля.Исхиз временныхдя

представл,наиболеевернымпредставляетсянийтерминБолезнь« минимальных

изменений»Кр. то,термингонефротический« синдромминимальными

изменениями»,являющийсяпереводоманглийского«

minimal change nephrotic

syndrome»,можетбыть,кпримеру,недостапоняваудитории,несвязаннойочно

снефрологией,неверноистолкокакминимально« выраженныйан

нефротическийсиндром»Дословным. жепереводом«

minimal change nephrotic

syndrome»являетсянефрот«

ическсиндромйизмененийальных»,ноэтот

терминявляетсявульгарныманглийскимсокращениемдругого,болееполного

термина - «nephritic syndrome in minimal change disease»,т.е.нефротический«

синдромприболезниминизменениймальных».

Морфологическаядиагностика .

Типичнойморфологическойкартиной

БМИявляетсяотсутствиекаких

-либозмененийсосторглопримерулны

светооптическомисследов.Вредкихслучаях, детейщении,встречается

скуднмезагиперклетнгиальнаявнесколькихгл мерулярнчность

ыхсегментах.

МезангиальнаягиперклеточностьобнаруживаетсявзрбольныхБМИлых,

однакоклинико

–морфологичзначеданногофенастоящийеоменаское

момеостапоканеттсядосиизученымтаточсклеротических.Наличиенным

изменений,лейкоцитарн

ойинфильтрации,некрозаюбыхдругих

существенныхструктурныхизмененийклубочкеисключаетдиагнозБМИ.В

отличиегломерул,втубулоинмогувыявлядистрофическиеерстицииься

изменениявв дентрацитоплазматическогонакоппротеиновлипиденя

ов,

преимущвэпителиипроксственноканальцев.Светооптическимальных

подобныеклеточныедиспротеинозыдокументирупомощьспециальныхются

окра.РеакциясШиффок

-йоднойкислотой(PAS

– реакция)серебрениепо

Джонсуисподдиагностикильзуютягиалиня

ово-капельндистрофии. й

Липидныевключенияобнаруживаютсяклеткахприисследкри статныхвании

срезовкрастиСуданпате3или.масляный4ямикрасный

-О.Именноизбыточное

накоплвклеткахбелкаилиниеприБМИидовпослужилоповодомдлявведения

в 1913 году

F.Munk

терминалипоидный« нефроз»Вм. стем,структурасте

интепБМИробычностициямалоизменена,хотяврядеслучаевможно

наблюдатьочаговые

дисциркуляторныерасстройства.

ОбнаружениедополнструктузмененийтельприБМИувзрослыхх

требуетпроведендиффереагясмезангиальноостикициальной

-

пролиферативнымгломерулонефритом,

IgMнефропатией,С1q

-нефропатией,

первойстадиеймембраннефрвтогенезарзнойпатиидр.чногоДляэтого

требуетсяиспользованиеиммуноморфисследологическогов

анияс

соответспанельюиэлектроннойвуителмикроскопиищей.Следует

отметить,чтонапатоморфологическиеизмененияхарактерныедляБМИмогут

накладыватьсядополнительструктурпризнаки,связ, апримерые,снные

наличиемартериолосклероза,сахарно

годиабета,илисосложнениями

лекарственнойтер,частностипии,нестероиднымипротивовос

палительными

препаратамиНПВП( )

.

ПрииммуноморфанадБМИлхарактернояизеотсутствиелогическом

отложенийиммуноглобуилифракцийкомплементавструктуриновнефр х

она.

Лишьвредкихслучаяхобнаруживаютнеспецифическиеотложения

иммуноглобулина(

Ig)МиС3сфракциикомпвглое,чтоме,прирулахнта

отсутствииэлектродепози,нпроноплотдовиБМИаг.оречитВряденыхозу

случаевот(до6 23,8%биопсий),вмезанги

иклубочковбольныхсБМИ

обнаруживаютотложендепоз ятов

IgA.Срнедифропатологовотношениек

этойнаходкенеоднозн.Разныеавторырасцениваютчноетакую

иммуномкарти,вотличиерфологическуюотнеспецифическихотложений

IgM,

какчастныйвариантБМИ,

имеющийилинеимеющийнеблагпр.Вогнозприятный

тожевремя,

D'Agati и Xin J.Zuo идр.

пишутовозможностисочетанияБМИ

IgA-

нефр,чтнашовзглядпатсуществующие,уч тывразличияпатогенезе

двухпатологичепроцессов,патогенетическималоких

вер.Ктомужеятно,ответ

этихпациентовнатерапиюглюкокосбысразвитикоидаымемиссиеми

нефросиндроматидляпиченческогоБМИ,недля

IgA-нефропатии.В

цитоплазмеэпителияпроксимальныхканальцевприБМИ,ввидувысокой

селективностипротеин

урии,обычновыявляальбумин, ется

иммуногл,редкобулины

- C3c фракциякомплемента.

Ультраструктурнымиизменени,характернымидлБМИвыявляемыми

притрансмиссионнэлектронноймикроскопии,являютсядиффузноеслиянией

ножковыхотрподоцитовстков

иихмикровиллезнаятрансформацияпоявление(

наэпителиальныйповерхнмногочисленнворсинчатстиобразований, ыхх

направленныхмочевоепространство),приотсутствиидругихультраструктурных

патологичизменвклубочках.Ранеескэтизмененияй расце

ниваликак

вторичнпоотношк ыпротеинуриисокой,следовательною ,

неспецифичные.Внастоящеевремяустан,чтслияниеножковыхвлено

отрподоцитовстковявляетсярезультатомпервичнойдеструкцииихактинового

цитоскел/илипротщелевиднойтаинов

диафрагмы,приводящейк

протеинурии,аненаоборот.

ВыиделяютругиеультраструктурныепризнакиБМИ,такие,какнабухание

подоцитовзасчетувеличечислаорг, ннеллутрицитоплазматическихия

пузырьковивакуолрезорбционной,томчислеприроды,ата

кже

сегментарноерасширенмезангматриксанекольноговэпителииление

проксимальныхканальцевэлектроннопвакуолейетлых,томчислеотных

липиднрир.Отоислдыйойкаущиваниеподоцитовотповерхностибазальной

мембраныиуменьшихобщениего

числаприБМИбываетредко,отличие,

например,отдругоговариантаподоцитопатий

–

ФСГС,характеризующегося

болеетяжелымструктурнымповреждениемподоцитовоголениямибазальной

мембраны.Крто,выявленыгоидругиеультразлструктурныепрБМичия

И

иФСГС.Вчастности,обнаружено, толщинаножкотростковпривыхих

слиянии,некоррвелипротеинурииручиной,аопределяетсятипом

гломерулопатии,,значит,характеромповрежденподоцитов.Разл чия

толщинеместслиянияножковыхотростковп

одоцпрБМИпервичнойтов

вторичныхформаФСГСиспользуютсядиффередиаг.Важноостикециальной

отметить,чтоБМИможбытьнеправильнодиагностированаупациентовФСГС

принедостаточномбъеменефробиопата,всвязифок льнымсположением

зон сегментарскле,илинаозастннихогоФСГСдиях,когдасегментарный

склерозможетрегистриртольквюкстаговатьсяклубочках.омерулярных

Такимобразом,постановкадиагнозаБМИсущественнымобразомзависит

отанализабиопсийногом терпосредствомала

ммуноморфологического

ультраструктурногометодов.Следуетотмет,чтоописываемыеть

ультрастизмененияпБМИрявляютсяуктурныеобратимымирегресс руют

празвитииремиснефротическогосиндрома.

Раздел2Клинико.

-патогенетическаяхарактеристикаБМ

И. Осложнения.

Рекомендация2.1

.Следуетразличатьидиопервичн(атическую)формуБМИ,которая

установленныхпричин.табл(.3)В (1

Таблица3Состоян. ,ассоцБолезнияированные

ьюминизменениймальных

Опухоли

Инфекции

Лекарственныеи

Атопия

Другиебол зни

токсические

воздействия

Лимфопролифе

Вирусные

НПВП,селективные

Пыльца

Реакция

ративные

(инфекционный

ингибиторы COX-2,

растений,

"трансплантант

заболевания

мононуклеоз,

антибиотики

молочные

противхозя" ина

(Ходжинская

ВИЧ,вирусный

(рифампицин,

продукты,

трансплантации

неходжинская

гепатитС)

ампициллин/

домашняяпыль,

гематопоэтических

лимфомы),

бактериальные

пенициллин,

укусыпчел,

стволовыхклеток;

Макроглобулине

(сифилис,

цефалоспорин),

медуз;кошачья

системные

мия

туберкулез),

гаммаинтерферон,

шерсть.

аутоиммунные

Вальдстрема,

микоплазмоз,

зо,литий,о о

заболеванияСКВ(,

Солидные

эрлихиоз

ртуть,втомчисле

ревматоидный

опухоли:

паразитарные

ртуть-содержащие

артрит),

карциномыЖКТ,

(эхинококкоз,

косметические

герптиформный

поджелудочной

шистосомиаз,

кремы;

D-

дерматит,тиреоидит,

железы,

стронгилоидоз).

пеницилламин,

антифосфолипидный

простаты,

Изониазид,

синдром,сахарный

легкого,почки,

бифосфонаты,

диабеттип1,

молочной

сульфасалазины,

первичный

железы,тимома,

противосудорожные

билцирроза, ный

мезотелиома

(триметадион,

саркоидоз,болезнь

яичка,саркома.

параметадион) ,

Грейв,миасатения

этанерсепт,

гравис,синдром

Тиопронин.

Гийена – Барре.

Рекомендация2.2

. Патогенетическуюрольвразвитпервичной

(идиопатической)формыБМИиграеткакдисфункцияТ

-клеточногозвена

Рекомендация2.5.

ДляБМИхарактернывысокоселективнаяпротеинурия

отсутствиеизменениймочевогоосартериальнойдкагипертензии.С)(2

Рекомендация2.6.

НаиболеесерьезнымиосложнениямиБМИявляются

спонтвенозныеианныер

териальныетромбозыэмболии,развитие

выраженнгиповолемсорт гипотензиейстатгиповолемическимческой

шокомсисходвостроеп вреждениемпочек,наибчастолзникающееу

лицпожилоговозраста,.С)(2

Комментарий:

Отсутствиеиммунныхдепозитов

(отложенийиммуноглобулинов

комп)влементаубочкахприпатоморфолисследогическомвании

свидетельствуетонеиммуннмеханизмеповреждкомплприБМИ,что, ексномния

нарядусотсутствиемпрол змененийферативнклубочке,прежниегодых

позволялосчит

атьэтозаболеваниенеим.Темнеу,рядданныхнымее

свидетеововлиммуннойьствуютеченностисистемыпатогенезБМИ,причем,в

первуюочередь

- клеточногоиммунитета.Кэтимданнымтносятсясвязь

обостреБМИатоп,инфекциямииммунизацией,

с

лимфопролаутозаболеваниммуннымиферативны,полож тельныйями

ответнаиммунносуппрессивнуютерапию,признакиактивацииТ

-клеточногозвена

иммунитетаприобостренииБМИ.

В1974годуR.J.

Shalhoub предположилсуществованиециркулирующего

кровифак«

топроницаемости»,продуцируемогоТ

-клеткамивызывающего

дисфункциюподоцитовразвипро,а,иееинурииозможно,воздействующего

нагломерубазальнуюмембрануилиярнуюактивированныемезангиальные

клетки.ВосновусвоихпредположенийR.J. Shalhoub

положилследующиефакты.

Во-первых,отсутствнефрприл поивкроднантителово;зем

-вторых,

случаиегоремиссииприкореинфекции;вой

-третьих,частоесочетание

липоидннефрслимфомойХоджэффективностьазагои,на,конецприэтом

заболеваниигл

юкокортикоидовГК().

Нарольбсуждаемогофакт« проницаемости»,раздолгиегодыизучения

во,претендовалиосар цитокинызныепрот,сркотазыди:сорыхсудистый

эндотелиальныйфакторроста(

VEGF),влияющийнасистемнуюкап ,вллярную

томчисле,гло

мерулярнуюпроницаемо,гемопексинть

– протеаза,вызывающая

нефрин-зависимуюдезорганизациюактиновогоцитоскелепод, таов

уменьшающаяэндотелиальныйгликокалувеличивающаяффузиюкс

альбуминачерезгломерубазальнуюмембрануярГБМ(),интерлейки

нИЛ()

-

13,являющийсястимулятором

IgE иммунногоответа

,имногиедругие.Тем

менее,механактклеточногоивациизмыиммунитета,такжесамфактор«

проницаемости»механизмыповрежденияпод цитов

-прежнемуостаются

неуточненными.

Первичноеповрежден

иеподоцитовприБМИбылопр демонстрировано

приультраисструктурледоваипроявлслиноянхииетсяжковыхмем

отростков.Подоциты,какизвестно,являютсятерминально

дифференцированнымивысокосэпителиальнымиециализированнымиклетками,

выстилающимин

аружнуюповерхностьГБМ,обращеннуюмочевое

пространство.Ониигр рольжнуюютфункционированииклубочка

-

стабилизируютГБМ,противодействысокомуфильтрационномуда;влениюуя

обеселективностьпечиваютфильтрбарьзсчщелевиднойционногорат

диафрагмы,регулируяфильтрациюмолекулпоза ядуазмеру;благодаря

свконтрактильнымимструкту,ножковыеотрпамсткидцитоввлечены

такжеврегуляциюскоростиклубочковойфильтрации.Внастоящеевремя

устан,чтфеноменосвлножковыхияниятрост

ковподоцитобусловлен

нарушениямиихактиновогоцитоскелетапредставляетсобойнеспецифическую

реакциюэпителиальнойклеткинадейспа фактораогенноговие.