5 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-по-профилактике-диагностике-и-лечению-контраст-индуцированной-нефропатии1

Вбольшислучаеврентгенконтраствеисследованиеявляетсяпланирутноемой

процедурой,иклинизначимостьпроблемыеская

поврежденияпочек

можетбытьсведена

кминимумупривыявленпациентовгруппыска

,оценкестепени

риска/пользыпри

выборенаиболеенформати зопасметодаисследовного,своеванияременной

коррекциимодиффакторискаци овуемых

ипроведении

офилактических

мероприятий.

Рентгенконтрастноеисследование

недолжнопровупацдситьсяентов

циркуоляторнымлапсом

, тяжелой застойнойсердечнойнедостаточностью,

электролитныминарушенособенно( пргипомагнезиями)дотехпор,покабудемиит

скорректировангемодистатусуровеньамичесэлектролитовсывороткеровиий.

НефротоклекарствпрепараичяляютсячастойскиеннпричинойыОППе.

Лекапрственннефротокспрямойаратынапример( ,циклоспоринА,чностью

аминогликоз,амфотер,ци ицинды

сплатин)

, препараты,ингибирующиелокальные

эффектывазодилатпростн(агландиновпример,НПВПции),

атакже

потенциально

нефротоксичныепрепараты

делаютпочкуболееуязвимойкнефротоксичнымРКП

и

должныбыотмененыь

.

Особоевниманиедолжнобытьуделено

пациентамс

СД,

которыепринимают

метформин,несмотрянато,чтой дсодержащиеРКПневыделяюткачестве

независимогофакторарискадляданнкатегориипациентовй.

Около90%

абсорбированноголекарственногопрепарата

вывповдитсячками

течениечасов24

неизменвиде,наиболеенномроятнопутклубочмфильтрканальцевойовойции

экскреции.

Метфоповышаетурсинтезаовеньминмолочнкислотывкишечнике, й

поэтомулюбыесостояния,снижающиеэкскрециюметфилиповышающиерминауровень

лавктарови, тноа

сятсякважнымфакторрискразвилакмт,однакоияатацидоза

принимаютвовнимасопу иеарушенпочекствующфункции.Даженесмотрянато,

чтоКИНвстречаеточредкоуньпациентовссохраяфупочек,кциейнжилые

пациентысредуцировам шечноной

ймаси,как(следствиеой,сосниженной

способносксинткреа)могутзуиметьинаьюн«ормальный»уровеньсывороточного

креатинафоневыраженногоис иженияСКФ

(2).

Внутрисвведениейодсодержащихсудистое

РКП

пациентам,прини ающим

метформин,

сопряженопотенциальнымрискомклиническихосложнений.Л

ечение

метформинпациентстяжелойпочн мвчнойдостаточностьюпротивопоказано.

Кроме

того,метфпрормтивопприсостн,снижающихоянияхказануровеньметаболизма

лактата,включая

нарушенфункцие

и

печениилизлоупотреблениеалкоголем,либо

способссинлактатазасчетезувсиленияющиханаэробнметабнапр( о, лгоизмамер

сердечнаянедостаточность,иш миярдечнойилипериферическихмышц,тяжелые

инфекции).

Самымзначимымпобочнымдействиемявляе

тсяметформин

-ассоциированный

лактатацидозупациентизгруппыриска.С оценкамвгласно,частегоразвитията

составляетотдо00,084случаевна1

000пациенто -лет.Смертноспациентовданнымь

осложнениемсоставоко50%Одняетпр.акввсеотически

хуказанныхслучая

лактнатацступалпопрупущидчинеодногозилинесколькихнияпротивопоказаний

применениюлекарственногопрепарпациентасостороны.

Средифакторовриска,связанныхРКП

, имеютзначе:типконтрастногоие

препаратаего(осмолярно

сть ивязкость

),технологияприменения

–

объемдоза(),способ

введения (внутриартериальиливнутривенн) ый

,повторноеиспользованиетечение

короткогопромвр,наличиежуткамениосложненприпредыдущменениии.й

РКПнереабсвпочечныхрбируетсяка

нальцах,егопериодполувыведенияпри

внутрисосудиснормальнойпримепациентовениифункциейпочексоставляет

околочасов2итечениечасов4экскретируется75%,автечениечасов24

– 98%

назначеннойдозы.Приблизительчерез150минутконцентрао

цияРКПстремительно

11

снижаетсяупациентовнормальпочечнойфу, упациентовкциейсвыраженным

нарушениемфункциипочекэтафазаотсрочена.

РКП классифицируютнаионеионные,монодимеры.Контрастные

средствапервойгенерацииилиионные

высокоосмолярныеосмолярность( >2000кг mOsm/

H2O) – (например,диатризоат)имеютсамыйвысокийпроцентразличныхпобочных

реакций(10

-12%у

пациентов снеотягощенныманамнезомидо50%упациентовгруппы

риска).

Контрастсредствавторойгенилиыеерации

неионныенизкоосмолярные

высоквязкостьюосмолярность( й 600

-1000кгHmOsm/

2O) – (напр,йогексолимер

йопромид)обладаютменьшимколичествменьшейпобочныхреакций, стро

токсичнш рспостьюклиническойвьзуютпрактике.Различныепобочныея

реакцииотмеченыу 1

-3%больныхснеотягощенныманамнезомиу 16%пациентов

группыриска.

РКПтретьгенилиеизоосмрациийнеионныеосмолярность( лярные290 mOsm/kg

– изоосмолярноекровипривсехконцентрациях)

- йодиксанол,вызыва

етменьший

осмотичдиур,натриурез,соотвский,меснижениеньштствэффективногонно

внутрисосудистогообъема.ПриегопримененииснижаетсяуроАД,возникаютнь

нарушенияритмасе дцаедковстречаютсяаллергическиереакции.

Нефротоксичность,

связанная свведениемйод, зучалксанола

ась упациентовсразличнойстепеньюриска

КИН.ПрисравнениийодиксаннизкоРКосмолярнымила

П улицснормальной

функциейпочектсутствовалиразличиячастотенефропатии.

Упациентовизгруппы

рискапочечная(

недовсочетататочсСДибезСД)прнвведенииостьйодиксанола

вероятностьразвитиянефропатиибыла11ниже,зчасерьезныхтотасердечно

-

сосудистыхосложнений

– на45%меньшебездополнитепрофимерпольныхактических

сравнениюнизкоосмолярны

мРКП

(19).

Еслиназначениеконтрассчитаютсоо ветупациентовсвысокимтвующим

риском(

почнедостаточностьчная

,

СД

и нарушенпочекфункции

),наиболееважно

использоватьгипо

- илиизоосмолярныеРК

П,снижающиерискКИНпосравнению

высокоосмолярныконтрастами

(13).

Дляобсуждениярискаразвития

нефрогенного системного фиброза (НСФ) после

введенияхелатгадупациентолиниявсзаболечекваниями

ОднимихпредполагаемыхфакторовразвитияКИНявляетсянеоднократное

введениейодсодержащего

РКП за короткийпромвремени.Периоджутокполураспада

РКП низкойосмоляльносостаокодвчасух.Такимояетотивбразом,длявыведения

всейдозывведенныхконтраствещеупациентовствормальнойыхфункциейпочек

требуетсяпримерночас20.Такимбразомв,

давнобылопредложеноизбегать

промввменеежуткаденчасов24,заиясключениемэ

кстренныхситуаций.

Однако

сущесмнени,чтвуоет

нетдостаточныхдоказательств,чтобысчитатьоправданным

запрещенэтойпракт,такжекакинпороговогоекитзначенияобъ

ема РКП,после

которогонеследуетвводить

их втечениечасов24.Непредставтакжесколькояется

-

нибудьполезнымизмерение

SСr

междудвумяблизквременипо исследованиями.

Мерой предосторожности КИН является применение РКПвминимально

возможномобъеме

.Р

азвитиеновыхтехнологийвизуализацииспособствовало

более

быстрой загрузке изображений, сокращению

продолжительности

исследования,что

позволилорадиолог

ам использовать меньшийобъем

внутривенногоконтраста

.

Рекомендации

3.2.1. Упациентовснизкимриском

КИНрекомендуется

использоватьпероральныйпуть

гидратацииприуверенностиадекватногопотребленияж дкостисоли.

(2C)

12

3.2.2. ПациентамсповышеннымрискомразвитияКИНрекомендуется

неограничиваться

толькопероральным

введениемжидк,проинфузведентерапиистиионной

предпчем, отказонее.ительней

(2C)

3.2.3. Упациентовс

повышенным рискомКИНрекомендуется

адеквавнутривенное

восполненобъемафиз0,9%ирастворологическимхлориданатриям

скоростью1,0

-1,5мл/

кг/чвтечение6

-12часовдоипослепроцедуры

(1A)

3.2.5.

Упациентовс

высоким рискомКИН

возможна

альтернативнаягидратация

растворомбикарбонатанатрия

(154 mEq/l в5 %раствглю)сокорезы3ростью

мл/кг/чзачас1доимл1/кг/чвтечениечасовпосле6 введенияйодсодержащего

РКП. (1A)

3.2.6.

Пациентамссахарнымдиабетом

инфузионнаятерапия

растворомбикарбоната

натрия неможбытьрекомендована

. (1В)

3.2.7.

применениеN

-ацетилцистеина всочетанииэнтеральвведежидкостиниемым

эффектупацсиевнтов

относительнонизкимрискомКИН

. (2D)

3.2.8.

Нерекомендуетсяиспользовать

дляпредотвращениялеченияКИН

:

‒

низкиедозыдопамина

(1A);

‒

фенолдопам (1С)

;

‒ предсенатрпиурическийдный

ептид (1C);

‒

антагонисты аденозина (теофиллин)

(2C);

‒ блокаторыкальциевыхканалов(1С)

.

3.2.9.

Использование

етлевых

диуретиков иманнитол а

увелрразвитияскчивают

КИН,

применение ихв

профилактикеКИНнеоправдано.

(1B)

3.2.10. Не рекомендовано использоватьмочегон

ныесредствадляувеличенияколичества

мочипрустановленномОППзаисключениемуправлобъ мнойрегрузкойния.

(2C)

3.2.11. ПациентамсануривследствиерминальнойХПН,находящихсяЗПТ

диализ,можетпр внутрисводитьмвведениейоясудистоедсодержащего

РКП

безрискадополнительногоповрежденияпочек(1А).

3.2.12. Удиализныхпацислизбентовдуосмотическойгатьперегрузки

вследствие

внутрисвведенияйодсодержащегосудистого

РКПиперегрузкижидкостью(1А)

3.2.13. ГидрупациентовтациюнаПДследуетпроводитьтолько

послеценкисостояния

водногобаланса.В)(1

3.2.15. НетнеобхвдополнитедимостисессииГДудальенойию

йодсодержащих

РКП.(1А)

13

Комментарий

Адекватнгидратпередпроаисследованияцияедур й

сРКП являетсянаиболее

простойиэффективнпревентивноймер,чтд казанобольшихисследованиях,

включавшихвнутригидратациюклиенпротоколынуюичесприоценкеие

использованияразличныхпрофи

лактическихрежимовКИН.

Расширение

внутрисосудистобъемапациентоввысокимрискомбытьжетгодостигнуто

пероржидкостииемальнымили

внутривенинфузиейраствхлоридаатрилровй я

бикарбонатанатрия

(13,20).

Еслинетпротивопоказаний,

пациентамснизкимрискомКИНразрешается

свободноепотреблениежидкости.Покрайнмер,можнорекомендоватьй прием500мл

водыилинапиередтков2

500млвтечениепослчасов24дующихпосле

рентгенконтрисследованияного.Вусловияхж климатаркоготребуе

тсяболеевысокое

потреблжидкости,обениеспдиурезменеечимл1вминутуающее.

Сравнительнаяоценкаспоспрогидратведебауказыванявноияцииет

преимвнутриввведществопередпероральныменногоия.

Так,водномизисследований

отмеченоувелич

ениеуровня

SСrболеечемнамг0,5/длу 34,6%пациентовпри

пероржидкиемеальнпосравнеостим3,7%принутривиювведраствораениинм

натрияхлоридавтече24часов,ниеачинза12часовдопримененияющемсяРКП.

Присравнительномисследованииэ

ффективности 0,9%и

0,45%раствор

овхлорида

натрия,вводившихсяперед

введениемРКП

втечение24часвдомл1/зекгв/ч,отмечено

мезначительноеееповышениеуровня

SСr послеприменеизотониического

раствора.

Быловыдвинутопредп,чтоощелаложение

чивканжидкостиальцевойиеможет

бытьнеобходимосцельюсниженияуровнейpH

-зависимыхсвободныхрадикалов

кислор.Воднизисследованиймдабылоустан,чтповуровняышениелено

SСr более

чемна25%втечедвухнпослеиеейпримененияРКСменеевероя

тноприинфузии

изотоническогораствобикарбонатанатрия,чем тоническогорастворахлорида

натрия.

Припроведенгидратацпацвысокогоентовбикарбонатсканатрияможно

рассматривкакэффективнуюбезопаснуютьлтернатизотоническомураствову

ру

хлориданатрия.

Однако следуотм,чтоетить

оптимальнколичество,спос, б

длительностьвведениярастворовсравнитэффразныхективностьльнаясредств

гидратацииостаютнедовыясненнымитаточно.

Однаконеобходимоучитывать,чторежимвнутривенного

введенияжидкости

являетсяподходящдлпациентов,которыенеимс ютрдечнойнедостаточностиили

немогутпиприниматьпищудопроведенияпроце.Ин следуетивидуальноуры

рассмотретьвопро

ведениигидрупациентовтациисзастойнойсердеч

ной

недостаточностью – втакихслучаяхпроведениегидратацииследуетпроводитьпод

контпараолем

метровцентральнойгемодинамикидиуреза.

ЭффективностьN

-ацетилцистеина,какцитопротективного,епарата

в

уменьшениирискаКИНвесьмапротиворечива.

Анализд

анных,имеющихсявлитературе,

свидетельствуотом,чтоприменN ениет

-ацетилцисэффекупацстеивнтова

относительнонизкимрискомКИНнеб( объемконтрастальшой,диагностические

процедуры)

. Препаратназначаетсяпероральновдозе600мгдваза

еньзасуткидо

примененияРКПвденьпроведепроцедуилинутия150мгр/кгзаыивеннополчасадо

исследованиямг50/кгтечениечасов4послепроценафонеадекватнойуры

гидратсолевымиастворамиции.

Однаков

омногихисследованияхмета

-анализах непришликедимноомуению

том,у еньшаетлиэтовещериКИНСущес. ктводоказатвуетого,чонельство

снижауровкресывороткиатининаньуздоровыхдобровольцевбези менения

цистатина-C (болееинформпоказателятивного

,чем SСr). Этоп вышает

роятность

того,чтоN

-ацетилциможетпростоснижатьеин

SСr, фактическинепредотвращая

14

повреждениепочек.Сущнедостаствудок зательствэффектигочно,чтобыности

делатьокончательныерекомендации. N

-ацетинеслрассматриватьедуетцикактеин

заменусоответстпредварительобслеующегопациедоисследованияогота

адекватнойгидратации.

Необходимыдополнительныеисследования,чтобынастоятельно

рекомендовать N-ацетилцистеин дляпрофилактикиКИН

(14).

Проведенобольшоеколичествоисследований

,вкоторыхвкачмерыстве

предупКИНбылирассмотреежденразллекарственныияч е

е препараты: допамин,

фенолдопам,предсенатрийуретическийдныйпептид,блокаторыкальцие

выхканалов,

простагландин Е1 ,антагонистыэндотел,аскорбиновая,амслотана

инофилиллин

теофиллин,α

-токоферол.Всвязиотсутствиемэффективностипрепаратовили

противоречивойинформации,полученнойв

клиническихиссле

дованиях,внастоящее

время ихприменениеих

вкачествепрофилактическоймерыКИНнерекомендуется.

Вомногих исследнесколькихванбзорстатьяиняхгиыхАПФбылииторы

идентифкакфакториКИНцированыскаиз

-заихпотенциальвозможностий

сниженияпочечнойфункции.

Результаты

последнихисследований

показаблаготворноелияние

краткосрочногопримененияв

ысокихдоз

статинов при ангиографии коронарныхи

периферическихартерий,

чрезкожной коронарнойреваскуляризаци

и (аторвастатин80мг

за12часовдовмешательстваи40мгпосле)

впредупреждении

КИН (21,22).

Фуросемид – петлевдиуретик,какполагаютй,ингиб

ируетеабсонати риябцию

уменьшаетметаболичесповреждклетопочкаечныхоевмиеальцевдуллярнойчасти

почки.Маннитол

–

осмотичдиурстимулируетпродукциютикскийпредсердного

натрийуретическогопептидавнутрипочечныхвазодилатирующихпростаглан

динов,

увеличивающихпочечныйкровоток.Остаетсянеясным,происходитувеличение

почечнкровмедуоготиликорковойкалярнойобластипочк,чтоимеетклиническое

значениевразрабметпрофилактикидовткеКИН.

Несмнатеоретическиетряпредпосылкираз

ведения РКП

диуретикамиили

маннитолом впросветеканальцев,

вклиническойпрактике

применендиуретиеков

увеличивало рискКИНзасчдегидратациипациентовсосниженным

внутрисосудистымобъемом.

При сравнении эффективности растворов хлориданатрия,

маннитолафуросемвпрофКИНпослектикеикоронарнойдаангиопластики

показало,что

случаиКИН

былисущественнонижесредипациентов,получающиходин

растворхлориданатрия(11%),чемсртехктодип растворлучалхлориданатрия

манн(28%)ифурлитолом

осемидом(40%)ВтожевремячастотаКИН. упациентов

предшествующизаболеваниямипочек,которыенеполучалистандагидртнуюатацию

солевымирастворами,былатакжезначвыше,чемтельно

приеепроведении

.

Форсдифуросемрованурез,маннилыйидтолом

иихкомбинациейвовремя

примененияРК

П связанболеевысокойчастотойКИНпосравнесостандартнойию

гидратсолевымиациействорами.ИспользованиедиуретиковпрофилактикеКИН

настоящеевремянеоправдано.

Упациентовнадиализесущ оретичствует

ескийрио мотическнагрузкиой

вследсвнутривйодсодержащегосудистогодения

РКП,т.к.онмеиогутчистить

дополнительныйвнутрисосудистыйобъем.Эта нагрузкаотическаятеоретически

можетпривкотлегкихстикуанасарке.Дляуменьшенияэто

возможногориска,доза

контрастноговеществадолжнабытьминимальновозмдляполученияжной

диагностическогорезу(всехльтатапациентов)Темменее.

, приисследованиибольных

надиализе,которымпроводилосьвнутрисосудиствведениенеиконногтраое

стного

вещества,осложненийнаблюдалось.

Рекомендации

3.3.1. ПрофилактическийГДупациентовпредшествующимнарушениемфункци

и

почек,снижаяконцентрациюРКП

вплазме,неуменьшаетрискразвитияКИН.

(1С)

3.3.2. Гемофильтрацияпередпослерентгеноконтрисследовпациентамниястного

группыоченьвысокогориска

сХБПстадии5

болееэффективнапредупреждении

ОПП,чемгидратсолевымиастворамиция

.

3.3.3. Неиспользоватьпрофилактическойцельюудале

нияРКПинтермиттирующий

гемодиализилигемодиафильтрацию.

(1C)

Комментарий

РольгемодиализаупациентвысокогорискаКИНстаетсямнительной.

Контрастныевещнеявляютсяствабелками,имеютотносительнонизкиймолекулярный

весилегкоочищаютсяпом

ощьюдиализа

, всвязичемпродолжаетсяизучение

превентивнойЗПТкакме ыофилактикиКИН.

Установлено,чтопрофилактгемодупациентовспредшествующимализчский

нарушениемфункцпочек,снконцентрацжаяРКПвплазме,неуменьшаетиюск

развития ОПП.Гемодиалвызватьможетгиповолемию,следовател,усилитьно

повреждензамедлитьишемизпочки, вросстановлениеваннойпочечнойфункции

ив

результаувеличитьдлит .ченияость

УпациентовнаЗПТдиализомсуществует

теоретическийрискперехо

даолигувнутрисосудвануприювведениим

истом

йодсодеРКП.Этопредполжащегоостаетсяспмоментомжерным,.к. етие

убедитанныхорельныхзудпациентовяьтатахсолигурпритакусловиях.хей

Если

невводитсянеобычнобольшобъемконтрастй

ноговеществаилинетисходной

существсерддисфункцииеч, етеобходимостийвсрочндиализепосл

внутрисвведенияйодсодержащегосудистогоРКП.

Вмета -анализеисследов8участиемп412цнпоказаноентовй

преимуществапримененияметодовэ

кстракорпоральнойдетоксикациигемодиализ( ,

гемофильтрац,гемодиаф)вснижениирискаразвитияльтрацияКИНпосравнениюсо

стандартнойтерапие(14).

Исключенмогутбытьпациентытяжелойпочечнойем

недостаХБП(стадии5),очнещенеполучающиестью

ЗПТ.Вэтситуациях

применениедиализапослепроведениеконтрастнисследованияго

Проведениегемофильтрациипередпослерентгеноконтрисследованиястного

пациентамгруппыоченьвысокогорискауровни( Crсыворотки>4мг/дл,многократные

исследования сбольшиобъемамиРКС)былозначитболэффективноельно

предупреждении ОПП,чемгидратсолевымиастворамиц(550%ясоответственно).

Установлено,чтовнутригоспитлетальтакжебылзначостлисрьжетнаяльноди

пациентовсгемофильтрацией,чем

вгруппеконтри(2соответственно14%ля).

Значительныйэффпревктг мофильтрнтивнойпрофилКИНобъясняютацииктке

фактапригепаринаменениягемодинамическойстабильностьюсохранение( объема

циркулирующейкрови,предотвращениегипоперфузиипочек

),чтоп зволянакакоет

-то

времяпозволяетсохранитьостаточнуюфункциюпочек(15)

.

УровеньсыворCrпрямозависоткиэкстракменяеморпорального

вмешательства,взаи оотношееждуиспользуемымиметодамисниженя ем

летальностиостаютсяне

ясными.Такимобразом,несмотрянаснижениечастотыКИНу

пациентоввысокогорискаприпроведениипревг мофильтрациинтивной,этотметод

профилактширокогонеимеет вменениялиническойпрактике.Полученные

результатытакжетребуютподтверждения.

16