5 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-«Оценка-и-коррекция-статуса-питания-у-пациентов-на-программном-гемодиализе»

Клинические рекомендации

«О ценка икоррекци я статусапитания

упациентов напрогемодиализераммном

»

СтроковА.Г.

- профессор ФГБУФедеральный« научцетрансплантологии

иискусстворгановимеакадемикаВ.И.ныхШумакМинздрава» России

,

д.м.н.

ГуревичК.Я.

–

профессор СПб

Медицинскойакадемиипостд пломного

образования,

д.м.н.

,профессор

ШиловЕ.М.

– зав.кафнефролгемодди йИПиОализа

ервого МГМУ

Cтатпитусациентанапроягемодиализераммном

:оценкаи

коррекция.

1Режим. оценкистатпитусанциентая

напрогемодиализераммном.

1При.1поступл. пацинагемодиализентаииеобходоценкастатуспи.танияма

1Статус.2питания. долженоцениватьсячастотойдвар годза.Упожилых

пациентовстарше( лет55),пациентовсдиабетомпациентовспризнакам

и

недостаточнопитанияоценкастатупитандолжнасосуществлятьсятираз1

тримесяца,принеобходимости,например,укахектпац,приченыхтов

проблемномвводедиализнуюпрограмму

– 1развмесяц

иличаще .

1Для.3оценки. статусапитания

иразраб откидиетическихрекомендаций

оптимальнопривлечениеспециалиста

– диетолога.

1Пац.4.должениентметьписьменны

ерекомендацииподиете,обновляющиеся

приочереднойоценкестатусапитания.

1При.5выявлен. недостаточпидолжтанияпроводитьсяоценостиа

ка

эффективностидиализнойпрограммыклиническогосостоянияпациента.

2Методы. оценкистатусапитания.

2.Ми1.

наборимальный

оцениваемых параметровдолженвключать

следующее.

•

Динамикавесапациента:дозаболев,приначдиализногонияле

лечения,в

ходедиализноголечения.

•

Актувеспальныйциентав(сравнид« е»весомнииальным).

• Индексмассытелаотношение( весакилогквадратуаммахоста

метрах).

•

Показательглобальнойсубъективнойоценки

– стандартный.

• Потеряввесебол

ее10%заполгодаилиболеекоротсрок. ий

• Показательглобальнойсубъективнойоценки

≤5.

Приналодногоили,чтемболеенескольких, признакнеобходимав

болеедетальнаяоценкастатусапитания

(смалговприложении) тм

.

Недостаточностьпитанияможнопредполагать

припотвве>сереза10%6

месяцевилиболеекоротки

йпромвремени.Измжуток, превышающиения

5%массытела,можнорассматриватькакфизиологические.

Незначительная

промвремени,нопостояннаяжуткидинамиможетпотерявесатакбыть

проявлениемнедостаточностипитания.

Индексмассытелаупа

циентовнапрогемодиализераммдолженбытьом

менеекг23/

2.Применьшихзначенияхможнопредполагнедостаточность

пита.Еслнмассыидекстелаяменьше18,5кг/

2,недостаточностьпитания

весьмавероятна.

Показательглобальнойсубъективнойоценки

(по7 -бальнойшкале)ниже5

предполагнедостпитания,нижеточностьет3

– свидетельствуетовыраженной

недостаточности.

2.2. Оценкапитанияподиетическомудневнику.

Обычпроводитсяоценпока3

-дневномудневнику,которыйпациент

заноситвсепотребленнпродуктиихколичвдиализный,недствоализный

выходнойдни.Дляболеедетальнойоценкиможетпотребоваться7

-дневная

фиксация.

Поданнможноевникаымрассчи

татьэнергцендтическуюневнойость

диеты,потрбелкаидр.бление

Потреблениебелка

упациентовнапрогемодиализераммномдолжнобыть

неме1,2гнакгеевесасутки,энергетическаяценностьсуточнойдиеты

– не

менее35кКал/кгвесасутки

(упациент овснизкиминдекмастеласомы

– накг

идеальноговеса)

.

Упожилыхилималоподвижныхпациэнентовргетическая

ценносдолжнабыменееть30кКал/кгмассытела

всутки .

Диетадиализного

пациентадолжнаформироватьсяучетомопределенных

огранич,касающихсявпеочередьнийрвуюводы,натрия,калиятаблица( 1).

Сутпотреблениечноекальциянедолжнопрегв2пересчетеышнать

элементарныйкальций

,включаяфосфор

-связывающиепрепараты

. При

неконтролируемой кальциемналичпризнавнесии ковелетнойкальцификации

показано применениебескальциевыхфосфор

-связывающихпрепаратов.

Потреблениефосфнаург1всуткивнраопределяетсяпотребностьюв

белковойпище.Присоставлениидиетынеобх

одимоориентироватьсянапродукты,

содержащбелокполноцеиминфосфораимумный,избегзаведомобогатыхя

фосфпро. дуктовром

Диализныепациенуждаютсяв азначениитыводорастворимыхвитаминов

(таблицаВодораст1). витаминымогутвводитьсяконрмые

процедуры

гемодиализа.

При перориемеальном

мультивитаминныхпрепаратов,томчисле

Таблица1.

Сутпотребностьчнаяограничение( )

вразличн ыхдиетических

компонентахудиализныхпациентов.

Пищевойкомпонент

Рекомендованноесуточное

потребление

Вода

500-750мл

всутки свышеостаточного

диуреза (или <4-4,5%массытелаза

междиализныйпромежуток)

Натрияхлорид

5-6г (75мг/кг

массытела

)

Кальций

неболее2000мгэлементарного

кальция,включаяфосфор

-связывающие

Калий

1950-2730мгили

неболееммоль1 /кг

массытела

упациентовсосклонностью

кгиперкалиемии

Фосфор

800-1000мгопределяется( суточной

потребностью в белке)

Тиаминвит(.В1)

1,1-1,2мг ,дозаможетбытьувеличена

пациентовнавысокопоточномГДили

ГДФ

Рибофлавинвит(.В2)

1,1-1,3мг

Пирв(и.В6)доксинт

10мг

Аскорбиноваякислотавит(.С)

75-90мг

Фолиеваякислота

1мг

Цианкобаламинвит(.В12)

2,4г µ

Никислотаотиновая

(вит.РР)

14-16мг

Биотинвит(.В8)

30г µ

Пантотеноваякислотавит(.В5)

5мг

Ретв(.иА)нолт

неболее700

-900 µг,рутинного

назнетребуетачения

Токоферолвит(.Е)

400-800МЕдлявторичной

профилактикисердечно

-сосудистой

патологиимышечныхсудорог

ВитаминК

90-120г,рутинµназнеаченияого

требует.Назначается

курсами по10гв µ

суткиприкоагулопатиинафоне

антибиотикотерапии

Железо

8мгдлямужчин, мг15дляженщинсм(.

рекомендацииполечениюанемии)

Цинк

8-12мгдлямужчин, 10

-15мгдля

женщ,рутназиннеаченияого

требует.Курсами3

-6мес.по50мгв

суткиназначаетсяпринедостаточности

питанияприсимптоматике

дефицита

цинка

Селен

55г,рутинµназнетребуетаченияого.

Курсами3

-6мес.назначаетсяп

ри

симптоматикедефицитаселена.

4Пищевые. добавки

, зондовое ипарэнтеральноепитание

.

4В.случае1.,

еслидиетическимиманипуляцияминеудаетобебелковоспеч ть

-

энергетминимум,показаноприменческдобавщй.еПривыхниеэтомк

предпочтительноиспользовсмесей,разрспециальноботанныхниедлядиализных

пациентов.

Многие смесисодертакивитамижеат

ны.Придостаточном

потребленкалориналичпрбелковойизнедостаточностиаков

показано

назначениепрепаратовамин, числемкислоткетоформе

.

Передназначепищевыхдобавокнеобходимоиемрассмотретьвсе

потенциальнообратпричинынедостаточмые

ностипитанияплохие(зубы,

гастроэнтерологичпроблемы,медикамен,угнетающапп.)ртитскыие

4В.случае2.,когдаприменпищдобавокнепозволяобеспечитьвыхние

белково-энергетми, еобходиимумческийрассмотретьвоз жность

применениязондов

оговведенияпитатсм.Приэтомльныхсейпредпочтительны

формулы,специальноразработдлядиализныхциентовнн.Вотд льных

случаяхприменяналожениечр скожнойэнтеротся

-гастростомы.

4При.3неэффектив. зондовогпитанияости

необходиморассмотреть

возможностьпроведениекурсапарэнтепитанияворпроцедурыальногоемя

диа.Всл,когдаизаучаеэн ргетическаяценностьобычнойдиетынепревышает20

кКал/кг,потрбелканепрбл вышателаниег0,8/кгмассы,н обходимо

рассмотрвозможностьежедневн

парэнтеральногопитания.

5Анаболические. стероиды.

5В.случае1.безуспешдиетичеманвозмтиипуляцийскпрохжноведени

е 3-6-

месячногокурсалеченияанаболическимистероидами

(ретаболилом)

.

5Подобноелечение.2. противопоказаноприподозренииназлокачественное

поражениепредстательной

илимолочной

железы умужчин . Несмотрянанизкую

андрогенактивретаболила,ностьую

еобходимтакжетщательныйконтроль

возможныхосложненгирсутизм( ,приапий

зм,огрублениеголоса,нарушение

7Показательглобальной.2. субъективнойоценки.

Показательглобальнойсубъективнойоценпозволяетколичественно

отражастатуспить цинотслеживатьентаяегодинамику.Поскольку

данный

показательвомногомзависитотсубъективнойоценкиисследователя,желательно,

чтобыеговтечениевремопредеоднитотжеклиницистял.Вюбомслучае

перс,проводящийглобнал

альнуюсубъективнуюоценку,долженпроходить

предварительныйтренингсогласовыватькритоц. риинк

Оценкаможетпровпо4 диться

-бальнойили7

-бальнойшкале.Оценкапо7

-

бальнойшкалесчитаетсяболеедостоверной.

Вовнимаследупринимаютсящие

основныекритерии.

• Динамикавесамоментапоследнегоосмотраобычно(

–

за6

месяцев)

изапоследннеделие

.

• Оценкаполноцепитанностиия

– подиетическомудневникуилисо

словпаци;оцвырентаксимпженнсостоматикиронысти

желудочно-кишечного тракта.

пальпаторно(

толщинаконсистенция

жировойсклнадки

бицепсомтрицепсом

,мышечнаямассатримышцыцепсамежду

большимуказательнымпальцами)Дляобъективизации. данных

показателейиболеечеткогоотслеживанияихдинамикевозможно

измерентолщиныжировойскладнесместахколькихдля(

оценкижировоймассы)окружностиплечавсреднейтретидля(

оценкимышечной

массы).