5 Курс / Ревматология / АНЕМИя-ПРИ-ХБП

кровикакправилонетребуется

. Прсочетаниестоеналичия« ХБП

иснижения

гемоглобина»неявляетсяоснованиемдлдиагнозапочечной« »анемии.Вцелом,

диагнозпочечнойанемииустанавпосисключенияанемиииваетсядругого

происхождения.Чемболеевыраженонесоответствиемеждувыраженностью

е-

митяжиечениястью

ХБПсохранная( СКФ,низкаяпротеинурия,нормоте

н-

зия),темболеетщательнойпровтрналбуетркианемиивотношениичиедр

у-

гихвозможныхеепричин,помимодефицитапр эритропоэтинадукцииЭПО().

На,отрицабороттес,приотсутствииыельдавнпользуыеных

любиной

этиологанемиижелез( /кровопо,дефопухоли,цитцит,гемолостатери икиз

пр.)высcдолейвероятностикойуказываютнадефицитпродуЭПОкакции

причсниженияну

гемоглобина.

КонцентрацияHb

наибправильнолеепределять

впериферическойв

еноз-

нойкрови . Дляпациентовнапреддстадибо,лполучающихьныхзнойПД,

времявзятияпробынесуществ,таккакнихобъемплазмыявляетнноотнося

и-

тельнопостояннойвеличиной.ОдляакоциентовнаГДвремявзятияпробы

длаборяанаторноголиза

– важныйфактор

,иопредуровеньг лятьмоглобина

следуеттольковпробах, лученныхдоначалапроцедурыГД.

Пробыкровиу

больныхнаГДнежелбратьпосле2ельно

-хдневногоинтервалакак(правило,

послевыходных),так

как возрастает вероятностьнедоо

ценкиконцентрацииHb

в

постдиализномпериоде

.

Рекомендация:

• Доназначениясредств,стимулиэритропоэзССЭ(),уующих

а-

циентовс

ХБП необхпровестипервичноедимоклинико

-

лабобследованиераторное

(см.Раздел2.3.)

длявыявленияиных

возможныхпричинанемии,усугубляющихотносительныйдеф

и-

цитэритропоэтина.

• Диагнозпочечнойанемии,долженрассматриваться,если:

o имеетсязначительнарушефункциипочек, ое

o

А ТАКЖЕ

o вовремяпроведениядиагноисследованийтическ х

небыло

устаиныхпричивозниовлеанемиивенияо,кромеХБП

2.4.Диагностика

почечной анемии: минимальный объемнеобходимых

с-

следований.

Базовоепервклиникочное

-лаборатбследованиевключатьрнлжнопр

е-

делениеследующихпоказателей:

• концентрацияHb

– дляопределенстепан; мниия

•

количестворетикулоцитовабс( ) лютное

– дляоценкиактивностиэритропоэза;

•

концентрация ферритинавплазмесыворотке( )

– дляопределениязапасовжелеза;

•

количежелеза,доствоупно

го дляэритропоэза,оценпутемизмеренияваютодного

следующихпараметров:

насыщениетрансферрина(

%TSAT)вплазмеилисыворотке

процентнсоотношениегипохро

мныхэритроцитов(HRC),

• концентрацияС

-реактивногобелкаплилисывороткезме

– длявыявлениявоспал

и-

тельнойреакции;

Вслучаенедостаточнойинформативностиданных,полученныхначальном

этапе,следуетпровестиразверклинобследованиеутоеическое,кот

орможет

включать:

•

исследованиеконцентрплазмевитВ12содержаниямцфолна

иевойки

с-

лоты

•

вотдельныхслучая

- электрофHbиисследованиемозгастногорез

2.5.Целевыеуровнигемоглобинаприлечении

почечной анемии.

Ранеебольшинстворекомендаций

цельюлечения

ставили повышениеуровня

Hbг/дл> 11

. Несмотрянапоявля

вшиесяотдельныесообщения,вкотп рыхв

ы-

шениегемоглобинадо

субнормальныхидаже

х значений уотдельных

групппациентов

имели потенцпреи, альныемущества

требовались контролируе-

мые исследования,

позволяющие судитьотом,наскольковозмпользатжная

такповышенияго

гемоглобинаможетперевенег стивнптьектыовыше

е-

ниястоимостилечения

потенциально неблагоприятныепобочныеэффекты.

Од-

нако,

данедавноныеопубликованныхтомчисленогоцентровыхисследов

а-

нийнеподтвпренормализацииимуществрдилигемоглобпрофилактикена

сердечно-сосудистыхосложненийдиализн

больных.

Внастоящеевремя

огласнобольшинствуимеющихсярекомендаций,целью

леченияявляетсяповышениеуровнягемоглобинадо10

-12г/дл,иэтовравной

степениотноситсякбольнымкаквпреддиализныхстадХБП,такбольнымях

надиализепослетранс

плантациипочки.Недавноопубликованныемеждун

а-

родныерекомендациигруппыэкспертовKDIGOпредписываютначинать(2012)

лечениерчЭПОлишьприснижуровнягениимоглобинадо9

-10г/дл,приэтом

верхняяграницадлябольшинствапациеопределенауровнетов

11,5г/дл.

Оспободчерк,чтопримсрва,естимулинениидтвяэритрующихопоэз

пациентамспочечнойане,неследуетиейумышленнопревышатьуровеньгем

о-

глобина13/дл.Нижняяграницацелевогоуровнягемдогбытьлджнаобина

о-

стигнутапозднеечем

черм4отначалаезстерапии.Ограниченияверхней

границыуровнягемоглобина

предусмотрены длпожилогоицявозраста,бол

ь-

ныхсахарнымдиабетомпац

иентовсвысокимкардиоваскулярнымриском.Т

а-

киежограничесправедливыотнбольошеияонкологыхии

ическимиг

е-

матологическимизаболеваниями.

Дляэтихкатегорийбольныхрекомендовано

придерниживаться

ней границы целевогодиапа

зонагемоглобина.

Вмсте, стем

присочетХБПзаболевании,связаннымирезковыраженнойиямисисте

м-

локальной/ гипоксией

(нап, хроническойимерболегких),сопредзни

е-

ленносторожнцелесйдостижеболееобразвысокихстьюзначгемиений

о-

глобина.

По-видимомупервойсреди

ряданегативных

исследованийбылапубликация

A. ссоаBesarab.(1998),вкотообобщеныройезу

льтнаблюдениятыза1233

диализнымибольными,у618которыхцелевойгематокритравнялся42%у

615 – 30%Завремялечения. табл. (умерли1)150больныхгруппыI и113 II

группы,острыйинфарктслучился,

соответственно,у19и14пациентов,приэтом

убольныхгруппыI значительноулучшилокачествожизни.Исследбыльование

прекрранеезаплащесрокан.ВКанадскированнисследовании(Foleyмго et

al,упациентов2000)надиализенормализациягемоглобинанеприводилак

е-

грессиигипертрофиим окарда

левогожелудочкаГМЛЖ( ),однакопредотвращ

а-

лоразвитиедилатацииЛЖ.

Всевероамериканском

исследовании,вкотором

участвовалиоколо600пациентов(Parfreyбезсердечнпатологииet al, й2005),

передначалдиализа, ормализгемоглобинавлиялапарция

аметрывнутр

и-

сердечгемодинамразвитиеойсердечнойнедостаки.Часточностита

смертейипобочныхэффектовубольных,достигшне целевыигших

значенийгемоглобина,достовернонеразличалась.Упервыхоказалосьвыше

а-

чествожизнипо(шкале

SF-36)Висслед. Ayusсоавт.,вании(2005)убольныхс

IVстадиейХБПнафонечастичкорранемиирчЭПОойкциинаблюдалиулу

ч-

шеинЛЖиедубольксисходноовыхизкимипоказатегемоглобямина

(<10г/дл).

Результаты последующих 3большихмногоцентро

выхисследований

(CHOIR,иTREAT)CREATE

неподтвегипотезупреднормаллимуществе

и-

зациигемоглобинавпланепрофилактикисердечно

-сосудистыхосложнений.

Анализэтихисследованийсвиде,чусилиятельпо стблизкихвуетижению

нормзначельнымиям

гемоглобинагематокритаубольныхкакспреддиали

з-

нойХПН,такиупациентовнадиализенетольконепредотвращаютунихразв

и-

тиесердечно -сосудиосложнен,нотыхпоу обныугубитьрискразвйэт тиях

осложнений.ОбэтомжеговорятданныеКохрановского

обз,вкопрратором

о-

анализированыданные22РКИсучастием3707пациентов.Анализэтихисслед

о-

ванийубедительнопродем,чтургемонстрировалвень>г/дллобинане13,3

приводилкдостовернснижсм псравнениюртностимугемоглобином

12,0г/длка

купациентовспреддХПН,такубольализнаЗПТ.Внойысх

о-

киезначегемоглобинапредупреждапрогрессированияияХПН,числ

о-

бочныхэффектдостовернеразлич,одрискнаразвитияолгипертензииосьу

больныхсгемоглобином>12,0/длбылниже

чемпригемоглобине>О13,3.

т-

сутствоваладостовернразницчасттроасосудистогомбозовтеядоступа.

ОтдельнинтересвызпроблемаыкоррйваетанемииубольныхкциисДН

уремией,которыханемияразвранниеиваетсясроки,укоторыхраньше

начинают ЗПТ,чемприХПН,вызваннойгломерулонефритом,пол кистозом

другойнозологией.ВболеераннихРКИ,посвященныхэтойпроблеме

– ACORD

(Ritzисоавт., 2007)иIRIDIEMисоавт., 2010)неустановлено(Stevensрегрессии

ГМЛЖнафонеболеевысокихзначенийг

емоглобина.

ОсновополагающРКИпроблемекорранемииубольныхкцДНим

ХБПявляетсяисследованиеTREATсоавт., 2009),являющееся(Pfefferпомн

е-

ниюF. Locatelli,лучшимизкогда(2011)

-либопр внефрологииденных.Вэтом

исследованииучаство

вало4038больныхсахарнымдиабетомтипаIIпоражен

и-

емпочкоторые, щененуждалисьвЗПТ.Изних2012участникампроводилась

постояннаятерд рбэпоэтиномпияальфаДА),(стем,чтобыповыситьгемогл

о-

биндо13,0г/дла2026пациентамконтрольнойгр

уппыДАназначалиэпизодич

е-

скивнебольшихдозахнакороткоевремяприснижуровнягениимоглобина<9,0

г/дл.Больныеобеихгруппполучалипрепаратыжелеза.

ВисследованииTREATнеудалосьпоказать,чтоб полнаялеекоррекция

анемииснижаетча ердечтоту

но-сосудиссобы,включаяГМЛЖтыхийсурр(

о-

гатныймаркер)илетальностьбольныхХБПIVистадии.Болеетого,уб л

ь-

ных,

укоторыхудалосьдостигнутьблизкимнор

мальнызначениям

гемогло-

бигематна,чащевокрзнразличныесердечнотакли

-сосудистые

осложнения.Так,уболькоторых,у нафонесочетаннойтерапииДАпр

е-

паратовжелеза,гемоглобповыс10,4до12,5иг/длрнсяискнсультаудва

и-

демографииклиническимхарактеристикам.

Российские пациентысущественно

моложе,именьшуюеютчасДНитотуяжел

огоп ражения сердечно-сосудистой

системы.Кро,вдлягомеРоссийскойпр

актикинехарактернывысдозыкие

рчЭПО,применявшиесяэтихисследованиях.

• Сучетомсостава

иха рактеристики больныхвРФ,ц

елевойу

ровеньг

е-

могдлявсехобинапациентовс

ХБП рекомендован вдиапазоне10

-12

г/дл .

• Приближатьсякверхнейграницерекомендовано

:

o упацнизкогорискаентмолодых( , в

относительносохранных),

o пациентовс

остенокардией

другимипроявлениямиИБС,кот

о-

рыхснижеуровгемоглобинаяприводитиек

усилениюсимпт

о-

мовишемии,атакже

o пациентов,демонстрирующихулучшкачжизнипристваниеб

о-

леевы сокихзначенияхгемоглобина.

• Упациентвысрискагоосбольбен, вссаныхо

харнымдиабетом,

злокачественныминовообразованиями

,инсультом,

неишемическимп

о-

ражениемсердца,

тяжелымпоражениемпериферическихсосудов

,

осложненнымсосудистымдоступом

инедостветомнааточным

терапию,применять

ССЭ следуетосторожностью

.Утакихбо

льных

уровеньгемоглобина

долженприблк ижнейграницецелевогоаться

диапазона.

• Увсехвзрослых

пациентов нерекомендованоприменятьССЭдля

умышленногоповышения

уровня гемоглобина>13г/дл

РАЗДЕЛ3ЛЕЧЕНИЕ. ПО

ЧЕЧНОЙАНЕМИИ.

3.1. Лечениеанемиис

использованиемпрепаратовжелеза

.

Дефицитжелеза

–

важныйфакторразвитияпочечнойанемии,являетсяраспр

о-

страненнымсосткаквобщейяниемпопуляции,такв босяцииьных

ХБП.

Следуетразличать

относитеабсодефицитлжелезаютныйьный

. Абсо-

лютный дефицитжелеза

- этообщееснижениезапасовжелезаорганизме,опр

е-

деляемоеприсниженферрсывороткинижетина100м

кг/л.Функциональный

дефицитжелферритин( за>мг/л,100

приэтом

насыщениетрансферрина< 20%)

Насыщениетрансф

еррина[%]

30–40

Числогипэритрхромных

о-

< 2.5

цитов[%]

Рекомендации:

• Наиболееоптимальнымспособомвведенияпрепаратовжеляеза

пациентовсХ

БПявляевнутак, сякакривенубольныхсур й

е-

миейзначительносниженастепеньабсорбциижелезав

ЖКТ.

• УбольныхнараннихстадияхХБПдопустимопримепарнение

а-

товжелезанутрь.Приихэффективностизкойследуетвводить

внутривенноежелезо

• ДляпациентовсХБП

, неполучающихтерапиюпрепаратжелезами

иССЭ,

рекомендовано 1-3меспробнойтерапии

репаратамижелеза

(в нутриведлявсехпациентовгемодиализеными

, а и упациентов

с ХБП2

-3иупациентовнаПД

,еслихорошопереносятся,

следует

начатьсперорепаратовальных)

вслучаях ,если:

o Имеетсяабсолютныйдефицитжелеза(

%насыщениятран

с-

феррина <20% и ферритинсыворотки

<100 мкг/л )

Или

o необходиповыситьуровенгемоглобина

и

o % насыщетрансферрина<ия

25% иуровеньферритина<

200

мкг/л уп ациентовсХБП

2-5 еще ненадиализе

, и <30% и< 300 у

диализных ХБПД5

, соответственно.

• Проводятерапию

железом,неследуетна превышатьереннолим

и-

тын%

асыщетрансферринаия

>30% иуровеньферритина

>500

мкг/л

• Неследуетвводитьпрепаратыжелезабольнымсактивнымиген

е-

рализованнымиинфекциями

Дефицитжелезанаиболеехарактерендлябольныхна

гемодиализе развивается

практическиувсехпациен,неполучающихвтовечениедлитвременильного

препаратовжелеза.

Важнейшпричинойразвитегодефицитанапрограммномя

гемодиализеявляютсяпотерикрови,составляющие3

- 4л вгод ,чтоэквивалентно

2 гжелеза.

Потенциапотерикровивклостатючаютьныекровэкстракои

р-

поральномконтуредиализат( ,магист),кровопотериизместалипункц, и

у-

тинныелабораторныеисследования,потекровииспользованиери катетеров,

инаконец,скрытыекровопотерииз

желудочно-кишечноготракта.Пациентам,

начинающимгемодиализснизкимуровнем,следуетоглобинаособойтщ

а-

тельностьюподбирозугепдляаобеспеченритьеобходимойаантикоагуля

я-

ликфер*

20

5

500

3,5

+

аргефер*

(7мг/кг)

20

5

500

3,5

+

(7мг/кг)

ЖелезаIIIгидроксид

50

2-10

1000

0,25

_

полимальтозногокомплекса

(15мг/кг)

(15 мин)

(феринжект)*

Низкомолекулярный

50

2

>1000/до

4-6

+

декстранжелеза

3г

(космофер)*

(20мг/кг)

Наночастицыоксидажелеза,

30

1

510

~сек20

_

покрытыеполусинтетическим

(7мг/кг)

углеводом (ферумокситол)

Комплекс

100

1-10

>1000

1

_

железо-изомальтозид

(20мг/кг)

(монофер)*

Перечислпрепаимераюннодктыиэффективностьнаковуюческиво

с-

полнениизапасовжелетоксичнкуюа.Поэтпривыборепрепаратастьму

следуориенантирвозмвведенияополнойватьжнорасдозычетнойть,риск

развития аллергическихреакц,стопрепаратовмостьйдр.

Применениевен

о-

феражелеза( IIIгидросахарозногокомплесид)одобренокаЕвропейскимиса,

такинациональнымирекомпоендацченанемубольныхсиюХБПями.

Препаратывысокомолекулярногожелезадекст

ранаимеютзначительнобол

ь-

шуючастотуаллергическихреакцийпосравеноферомнению.Описаныслучаи

смертибольныхотанафилактреакцвведениежелезайческихIIIгидроксид

декстр,обусловлантителамикдекстрану.Космофернных

– низкомолекуляр-

ный декстранжелеза

– лишеналлергических« »недостатковсвоегопредшестве

н-

нималокатоксичен,чтоп зввбольшиеляетдитьдозы(1000мг)железа,

чтоиногтредлябауетсяысткорржелезодойкции.Глюконатефициталеза

(ферлецит)характеризуетсянестаб

ильнойсвязьюжелезаглюконатом,всле

д-

ствиечеговозможнопрямоетоксичд йствижемскоелегостахдепонирза

о-

ваниягепатонекрозы( )В.послврзарегистднеемякакновыепрепарированы

а-

тыжедлявнутривезавведенногоия

– феринжекткарбонильный(

омплекс

железа),позволяющийводномомитьдо1000мгэлементжелеза,нтарного

такиновыелекарственныеформывенофер,ликферсодержанием40мгжелезав

1мл,чтоп зволяетиспользоватьихдляподдерживающейтерапии.

Монофер,