5 Курс / Пульмонология / fed_recomend_vakcynaciya_pnevmokok_2019

20

Пульмонология. 2019; 29 (1): 19–34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34

http://journal.pulmonology.ru/pulm

21

Уровень

убедительности

Степень убедительности доказательств

Вид исследования

рекомендаций

A

Доказательства убедительны: получены веские

Высококачественный систематический обзор, метаанализ

доказательства предлагаемому утверждению

Большие РКИ с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами

В

Доказательства относительно убедительны: получено

Небольшие РКИ с неоднозначными результатами и средней или высокой

достаточно доказательств в пользу того, чтобы

вероятностью ошибок

рекомендовать данное предложение

Большие проспективные сравнительные, но не рандомизированные

исследования

Качественные ретроспективные исследования на больших выборках

больных с тщательно подобранными группами сравнения

C

Доказательства недостаточно убедительны: имеющихся

Ретроспективные сравнительные исследования

доказательств недостаточно для вынесения рекомен-

Исследования с участием ограниченного числа пациентов или

дации, но рекомендации могут быть даны с учетом

отдельных больных без контрольной группы

иных обстоятельств

Личный неформализованный опыт разработчиков

22

Пульмонология. 2019; 29 (1): 19–34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34

Все комментарии, полученные от экспертов, тща-

ме ПИ в нашей стране уделяется явно недостаточное

тельно систематизировались и обсуждались членами

внимание, несмотря на имеющиеся достижения

рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый

в данной области, главное из которых – создание

пункт обсуждался в отдельности.

эффективных

способов

профилактики данных

Консультация и экспертная оценка

инфекций, направленных на снижение затрат на

лечение заболеваний, вызываемых пневмококком,

Проект рекомендаций был рецензирован независи-

и смертности по этой причине. Доказанная в мно-

мыми экспертами, которых попросили прокоммен-

гочисленных исследованиях эффективность вакци-

тировать прежде всего доходчивость и точность

нации против ПИ позволила рассматривать это

интерпретации доказательной базы, лежащей в осно-

мероприятие в качестве перспективного и рекомен-

ве рекомендаций.

дуемого для внесения в Календарь профилактиче-

Рабочая группа

ских прививок.

Для окончательной редакции и контроля качества

Определение

рекомендации были повторно проанализированы

членами рабочей группы, которые пришли к за-

Пневмококковая инфекция – группа повсеместно рас-

ключению, что все замечания и комментарии экс-

пространенных антропонозных болезней, обусловлен-

пертов приняты во внимание, риск систематических

ных наличием передаваемых воздушно-капельным

ошибок при разработке рекомендаций сведен к ми-

путем бактерий S. pneumoniae, способных проникать

нимуму.

в обычно стерильные среды организма человека, вызы-

Основные рекомендации

вая серьезную

патологию

с высокой летальностью.

Различают 2 формы ПИ – инвазивные (иПИ) (менин-

При изложении текста рекомендаций приводятся

гит, пневмония с бактериемий, септицемия, септиче-

сила рекомендаций (I–III) на основании соответ-

ский артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит)

ствующих уровней доказательств (А–С) и GPPs

и неинвазивные (пневмония без бактериемии, острый

(табл. 1, 2).

средний отит, синусит и т. п.) формы.

Данные клинические рекомендации разработаны

Этиология и патогенез

с учетом следующих нормативно-правовых докумен-

тов:

S. pneumoniae – неподвижные грамположительные,

• Федеральный закон от 21.11.11 № 323-ФЗ (ред. от

каталазо- и оксидазоотрицательные факультативно

07.03.18) «Об основах охраны здоровья граждан

анаэробные бактерии. Основой клеточной стенки

в Российской Федерации»;

пневмококка является пептидогликан со встроенны-

• Федеральный закон «Об обязательном медицин-

ми углеводами, тейхоевыми кислотами, липопротеи-

ском страховании в Российской Федерации» от

нами и поверхностными белками [1].

29.11.10 № 326-ФЗ (последняя редакция);

Полисахаридная капсула пневмококка, выпол-

• Национальный календарь профилактических

няющая защитную функцию и препятствующая

прививок и календарь прививок по эпидемиче-

фагоцитозу клетками иммунной системы хозяина, –

ским показаниям. Приказ от 21.03.14 № 125-Н

главный фактор вирулентности возбудителя. В то же

Министерства здравоохранения Российской Фе-

время выработка протективных специфических

дерации (дополнения от 04.07.16 Приказ № 370н);

антител в ходе развития инфекционного процесса

• Клинические рекомендации. Хроническая сер-

и в результате вакцинации происходит именно в от-

дечная недостаточность (2016); код Между-

ношении капсульных полисахаридов пневмококка.

народной классификации болезней 150.0/150.1/

На основании разнообразия состава полисаха-

150.0. Общество специалистов по сердечной

ридной капсулы в настоящее время выделено 96 се-

недостаточности. Российское кардиологическое

рологических типов S. pneumoniae, однако около

общество.

90 % инфекций вызывают бактерии 20–25 наиболее

Краткая информация

распространенных серотипов. Серотиповой состав

пневмококковых популяций в различных географи-

Заболевания пневмококковой этиологии являются

ческих регионах, как правило, существенно различа-

актуальной проблемой практического здравоохране-

ется и изменяется со временем. У пациентов разного

ния, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus

возраста при различных нозологических формах ПИ

pneumoniae в структуре инфекций дыхательных

превалируют разные серотипы. При этом массовое

путей. По мнению экспертов Всемирной организа-

применение конъюгированных вакцин оказывает

ции здравоохранения (ВОЗ), это наиболее часто воз-

мощное воздействие на серотиповой состав пневмо-

никающие бактериальные инфекции у взрослого

кокковых популяций.

населения в мире. S. pneumoniae по-прежнему оста-

ПИ представляют собой относительно редкий

ется основной причиной серьезных заболеваний,

вариант взаимодействия S. pneumoniae и человека,

в т. ч. бактериемии, менингита и пневмонии.

который является практически единственным хозяи-

Представляя серьезную медико-социальную про-

ном пневмококков. Основным «резервуаром» для

блему для многих стран, пневмококковые инфекции

пневмококка в человеческой популяции являются

(ПИ) актуальны и для России. Вместе с тем пробле-

дети до 5 лет. В подавляющем большинстве случаев

http://journal.pulmonology.ru/pulm

23

пребывание пневмококка в носоглотке ребенка не

в стерильные локусы, но быстро уничтожаются фак-

сопровождается болезненными проявлениями и ха-

торами защиты хозяина. К малоинвазивным, но

рактеризуется как бессимптомное носительство.

вызывающим тяжелые инфекции, относятся сероти-

Длительность носительства колеблется от 2–3 нед.

пы 3, 6A, 6B, 9N, 19A, 19F, 23F; к высокоинвазив-

до 3–4 мес. Элиминация бактерий происходит в ре-

ным, но вызывающим легкие инфекции, – сероти-

зультате формирования специфического иммунного

пы 1, 4, 5, 7F, 8.

ответа на капсульные полисахариды бактерий

Таким образом, высокая распространенность

и некоторые поверхностные белки. Частота носи-

S. pneumoniae, а также рост резистентности к ряду

тельства у детей в отдельных регионах может превы-

антимикробных препаратов диктуют необходимость

шать 50 %, у взрослых этот показатель, как правило,

использования современных технологий для ран-

на порядок ниже, тем не менее формирование носи-

ней диагностики ПИ и своевременного примене-

тельства (колонизации) – 1-й, необходимый этап

ния целенаправленной антибактериальной терапии

любого инфекционного процесса, во время которого

(АБТ). С этой целью применяются методы детекции

происходит адгезия пневмококков к респираторно-

пневмококка в различных биологических образцах

му эпителию, опосредуемая ворсинками и набором

жизнеспособных культур возбудителей, а также их

поверхностных белков [1, 2].

антигенов и нуклеиновых кислот.

Клинически выраженные ПИ на фоне носитель-

Эпидемиология и особенности клинических форм

ства развиваются лишь в незначительной (< 5 %)

части случаев, их принято делить на поверхностные

По данным ВОЗ, самой опасной из всех предупреж-

(мукозальные) формы и иПИ. Критерием при диф-

даемых вакцинопрофилактикой (ВП) болезней при-

ференциации иПИ является выделение культуры

знана ПИ; при этом до внедрения универсальной

S. pneumoniae (или их нуклеиновых кислот) из пер-

вакцинации ПИ ежегодно являлась причиной смер-

вично стерильного локуса организма человека –

ти 1,6 млн человек, из которых от 0,7 до 1 млн состав-

крови, спинномозговой жидкости и т. п. К первым

ляли дети. Наиболее полно данные по заболеваемо-

относятся острый отит и синусит, ко вторым –

сти ПИ представлены в странах Европы и Северной

менингит и бактериемия без явного очага инфекции.

Америки. Некоторые различия уровня заболеваемо-

Одна из наиболее частых ПИ – пневмония.

сти в разных странах можно объяснить разницей

Механизмы инвазии эпителия различных отделов

в диагностике заболевания и различными системами

дыхательных путей окончательно не установлены,

эпидемиологического надзора. Наиболее высокие

очевидно, значительную роль в этих процессах

показатели заболеваемости и смертности отмечают-

играют пневмококковые белки с протеолитической

ся в развивающихся странах.

активностью. Развитию как поверхностных (муко-

Распространенность иПИ составляет от 10 до

зальных) форм, так и иПИ способствуют вирусные

100 случаев на 100 тыс. населения. Вариабельность

инфекции дыхательных путей, переохлаждение

показателя находится в зависимости от возраста,

и другие стрессовые воздействия.

определяется социально-экономическими и гене-

Отмеченный в последние годы рост актуальности

тическими особенностями, а также серьезными

вирусных пневмоний обусловлен появлением и рас-

различиями статистического учета в разных странах.

пространением в популяции пандемического вируса

Важно помнить, что диагноз иПИ основан на высеве

гриппа A/H1N1/pdm2009, способного вызывать пер-

пневмококка или обнаружении его ДНК в исходно

вичное поражение легочной ткани и развитие

стерильных жидкостях: крови, ликворе, плевраль-

быстропрогрессирующей дыхательной недостаточ-

ной, перитонеальной, перикардиальной, суставной

ности.

жидкости.

В течение многих лет предметом интенсивных

Для точной оценки распространенности иПИ

исследований и дискуссий являлась взаимосвязь

необходима практика стандартного посева указан-

между тяжестью течения пневмонии и серотипом

ных жидкостей на специфические питательные

пневмококка. К настоящему времени превалирует

среды до назначения АБТ либо проведение полиме-

точка зрения о прямой зависимости тяжести течения

разной цепной реакции в реальном времени непо-

пневмонии и выраженности капсулообразования,

средственно из биологических жидкостей. Если

оцениваемой по толщине капсулы. При этом суще-

такая практика отсутствует, то бремя иПИ недооце-

ствует обратная зависимость между инвазивностью

нивается; в таком случае следует опираться на дан-

и тяжестью течения пневмонии. Изоляты с массив-

ные сходных популяций или экспертные оценки

ной капсулой эффективно колонизуют слизистые

уровня заболеваемости. Прогноз при иПИ обуслов-

оболочки и проявляют устойчивость к факторам

лен многими факторами – индивидуальным имму-

защиты хозяина, но поскольку массивная капсула

нитетом, своевременностью применения антибакте-

затрудняет их транслокацию в стерильные локусы

риальных препаратов (АБП) и т. п. Значительную

организма, инвазивный потенциал таких изолятов

роль в развитии эпидемического процесса играют

невысок. Если же изоляты с массивной капсулой

социальные факторы (скученность, нахождение в ор-

все-таки проникают в стерильные локусы, то вслед-

ганизованных коллективах, низкий достаток и т. д.).

ствие устойчивости к факторам защиты хозяина они

Показатель летальности при иПИ может быть

вызывают тяжелые инфекции. Изоляты со слабовы-

высоким – от 20 % при септицемии до 50 % – при

раженной капсулой относительно легко проникают

менингите в развивающихся странах. Показатели

24

Пульмонология. 2019; 29 (1): 19–34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34

http://journal.pulmonology.ru/pulm

25

26

Пульмонология. 2019; 29 (1): 19–34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34

рактерных для данной генетической линии пневмо-

с более высоким уровнем бактерицидной активности

кокка. Это явление получило название «переключе-

сыворотки, а также для родственного созревания

ние серотипов». Так, для ST199 показано переключе-

и выработки В-клеток памяти. Кроме того, происхо-

ние с серотипа 19А на серотип 15В.

дит прайминг для последующей ревакцинации, что

Кодирование по Международной классификации болезней

выражается в очень быстром нарастании титра анти-

тел с высокой опсонфагоцитарной активностью при

10-го пересмотра

последующей вакцинации ПКВ [3, 5].

А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus

ПКВ-13 содержит полисахариды 13 серотипов

pneumoniae.

пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19F,

В95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болез-

19А и 23F), конъюгированных с белком-носителем

ней, классифицированных в других рубриках.

CRM197, адсорбированные на фосфате алюминия.

G00.1. Пневмококковый менингит.

Белковый конъюгат является генномодифицирован-

J13.

Пневмония, вызванная Streptococcus

ной нетоксичной формой дифтерийного анатоксина.

pneumoniae.

Вспомогательные вещества – алюминия фосфат,

M00.1. Пневмококковый артрит и полиартрит.

натрия хлорид, янтарная кислота, полисорбат-80,

вода для инъекций. Вакцина не содержит консерван-

Характеристика вакцин для профилактики

та. Показания к применению – профилактика ПИ,

пневмококковой инфекции

вызванной серотипами, включенными в состав вак-

цины у детей старше 2 мес. жизни, и взрослых.

В настоящее время с целью специфической профи-

Способ введения – внутримышечно. Рекоменду-

лактики заболеваний, вызванных пневмококком,

емые места введения – переднебоковая поверхность

у взрослых применяются вакцины 2 типов: полиса-

бедра (у детей первых 2 лет жизни) или дельтовидная

харидная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная

мышца плеча (у детей старше 2 лет и взрослых).

конъюгированная адсорбированная 13-валентная

Вводится однократно, необходимость ревакцинации

(ПКВ-13)

не установлена. Возможно подкожное введение

Полисахаридные вакцины

ПКВ-13 пациентам с нарушениями в системе свер-

тывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лече-

Полисахаридные вакцины содержат высокоочищен-

ние антикоагулянтами). Пациентам, ранее иммуни-

ные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого)

зированным ППВ-23, по показаниям следует

в качестве антигенов, которые активируют В-лимфо-

вводить ПКВ-13, но не ранее чем через 1 год после

циты, запуская клональную экспансию В-лимфоци-

последней дозы ППВ-23.

тов и продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М

и G. Основу действия ППВ составляет Т-независи-

Специфическая вакцинопрофилактика

мый иммунный ответ. Иммунитет приобретается

пневмококковой инфекции

через 10–15 дней после однократной вакцинации

и сохраняется в течение ≥ 5 лет.

Вакцинация признана наиболее эффективным

ППВ-23 содержит капсульные полисахариды 23

методом предупреждения ПИ. Согласно позиции

серотипов пневмококков (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N,

ВОЗ, вакцинация – единственный способ суще-

9V, 10А, 11А, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,

ственно повлиять на заболеваемость и смертность

23F, 33F). Вспомогательные вещества – фенольный

от ПИ и снижение уровня резистентности к АБП.

буферный раствор в качестве консерванта, натрия

Имея подтверждение безопасности и эффективно-

хлорид, натрия гидрофосфата дигидрат, натрия

сти пневмококковых вакцин, специалисты ВОЗ

дигидрофосфата дигидрат и вода для инъекций.

и UNICEF считают необходимым включать пневмо-

Показания к применению – заболевания и состоя-

кокковые вакцины с подтвержденным профилем

ния, предрасполагающие к развитию ПИ у лиц стар-

безопасности и эффективности во все националь-

ше 2 лет. Способ введения – подкожное или внутри-

ные программы иммунизации.

мышечное (преимущественно) введение в область

При проведении ВП ПИ необходимо руковод-

дельтовидной мышцы плеча.

ствоваться действующими нормативными и методи-

Конъюгированные вакцины

ческими документами по организации иммуниза-

ции, прежде всего – Национальным календарем

В основе действия конъюгированных вакцин лежит

профилактических прививок и Календарем профи-

Т-зависимый ответ. В результате конъюгации полиса-

лактических прививок по эпидемическим показани-

харидов с белком-носителем формируется качествен-

ям, а также инструкциями по применению иммуно-

но другой по сравнению с ППВ иммунный ответ.

биологических препаратов 2.

Антигенпрезентирующая клетка распознает полисаха-

В Российской Федерации вакцинация против

ридный антиген, захватывая белок-носитель, одновре-

ПИ всех взрослых лиц, достигших возраста 50 лет,

менно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в соста-

и пациентов групп риска (в т. ч. ВИЧ-инфицирован-

ве с молекулами комплекса гистосовместимости.

ных) в настоящее время включается в качестве обя-

Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые

зательного мероприятия в клинические рекоменда-

процессы для переключения классов антител преиму-

ции и стандарты оказания медицинской помощи

щественно с IgM- и IgG2на IgG1-типы, связанные

по терапии, кардиологии, неврологии, онкологии,

http://journal.pulmonology.ru/pulm

27

онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, ал-

• с кохлеарными имплантами (или подлежащие

лергологии, иммунологии, эндокринологии и транс-

кохлеарной имплантации);

плантологии [1].

• с подтеканием спинномозговой жидкости;

Вакцинация против ПИ направлена на пред-

• страдающие гемобластозами, получающие имму-

упреждение возникновения генерализованных форм

носупрессивную терапию;

пневмококковой

инфекции (иПИ), пневмоний,

•

с врожденной или приобретенной (анатомиче-

снижение заболеваемости, инвалидизации и смерт-

ской или функциональной) аспленией;

ности населения от этих инфекций. Согласно дан-

•

страдающие гемоглобинопатиями (в т. ч. серпо-

ным ВОЗ по разным странам, убедительно показано,

видноклеточной анемией);

что специфическая ВП является наиболее доступ-

• состоящие в листе ожидания на трансплантацию

ным и экономичным способом профилактики

органов или после таковой.

ПИ [2]. Это подтверждается также результатами оте-

Вакцинация лиц, причисленных

чественных исследований [24–33].

к группам риска

Группы риска по развитию пневмококковой инфекции

Иммунизация против ПИ проводится в течение

у взрослых

всего года. Если планируется организация програм-

Вакцинация пневмококковой вакциной рекоменду-

мы массовой вакцинации против гриппа, то удобно

ется лицам с высоким риском развития иПИ. Таких

провести эту вакцинацию одновременно с иммуни-

пациентов можно разделить на 2 группы: иммуно-

зацией против ПИ перед началом сезона острых рес-

компетентные и иммунокомпрометированные.

пираторных заболеваний и гриппа, что соответству-

К группе иммунокомпетентных относятся сле-

ет рекомендациям ВОЗ.

дующие пациенты:

Иммунизация против ПИ необходима лицам

•

с хроническими бронхолегочными заболевания-

любого возраста из групп риска развития иПИ.

ми (ХОБЛ, БА) с сопутствующей патологией

У пациентов с нарушениями иммунологической

в виде хронического бронхита, эмфиземы, при

реактивности или в связи с использованием имму-

частых рецидивах респираторной патологии;

носупрессивной терапии, генетическими дефектами,

• с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС,

ВИЧ-инфекцией или в силу других причин может

сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хро-

отмечаться сниженный гуморальный иммунный

ническая сердечная недостаточность и т. п.);

ответ на вакцинацию.

• с хроническими заболеваниями печени (включая

• У иммунокомпрометированных пациентов любо-

цирроз);

го возраста первоначально рекомендуется одно-

• с СД и ожирением;

кратная вакцинация ПКВ-13, а затем (не ранее

• направляемые

и находящиеся в специальных

чем через 8 нед.) – ППВ-23, через 5 лет необходи-

условиях пребывания: организованные коллек-

мо повторное введение ППВ-233 [3, 16–21,

тивы (военнослужащие и призывники, лица,

34–36].

работающие вахтовым методом, пребывающие

Уровень убедительности рекомендаций А

в местах заключения, социальных учреждениях –

домах инвалидов, домах сестринского ухода,

(уровень достоверности доказательств – I)

интернатах и т. д.);

•

Если пациенты с указанными факторами риска

•

страдающие алкоголизмом;

ранее получали ППВ-23, не ранее чем через 1 год

•

курильщики;

с момента последней вакцинации ППВ-23 реко-

• работники вредных для дыхательной системы

мендуется однократное введение им конъюгиро-

производств (с повышенным пылеобразованием,

ванной вакцины (ПКВ-13) с последующей ревак-

мукомольные и т. п.), сварщики;

цинацией ППВ-23 не ранее чем через 5 лет от

•

медицинские работники;

предшествующего введения ППВ-233 [3, 16–21,

• в возрасте 65 лет и старше;

34–36].

• реконвалесценты острого среднего отита, менин-

Уровень убедительности рекомендаций А

гита, пневмонии;

(уровень достоверности доказательств – I)

К группе иммунокомпрометированных относятся

• Вакцинация взрослых ВИЧ-инфицированных

следующие пациенты [34]:

• с врожденными и приобретенными иммунодефи-

пациентов проводится независимо от уровня

цитами (в т. ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными

CD4-клеток 3 [3, 16–19, 34].

иммунодефицитами);

Уровень убедительности рекомендаций А

•

получающие

иммуносупрессивную терапию,

включающую иммунобиологические препараты,

(уровень достоверности доказательств – I)

системные глюкокортикостероиды (≥ 20 мг пред-

Комментарий: более выраженный и продолжительный

низолона в день) [4], противоопухолевые препа-

иммунный ответ формируется при иммунизации на

раты;

ранних стадиях заболевания.

• страдающие нефротическим синдромом / хрони-

• При планировании хирургического вмешательства

ческой почечной недостаточностью, при которой

или курса химиотерапии вакцинацию ПКВ-13

требуется диализ;

рекомендуется проводить не позднее чем за 2 нед.

28

Пульмонология. 2019; 29 (1): 19–34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34