5 Курс / Гематология / Сопроводительная терапия (рекомендации)

Протокол выполнения люмбальной пункции

Постпункционная головная боль

Главную роль в развитии постпункционной головной боли играет по стоянное истечение СМЖ из места пункции. Частота ее достигает 32%.

Постпункционная головная боль у молодых людей встречается в 4 раза чаще, чем у пожилых в возрасте 60—69 лет; у молодых женщин — вдвое чаще, чем у молодых мужчин.

Постпункционная головная боль возникает через 24—48 ч после пунк ции, однако известны случаи ее возникновения и через 12 дней после процедуры. Симптоматика обычно регрессирует спонтанно. Консерва тивное лечение приводит к исчезновению боли у 50% больных через 4 дня, у 75% — через 7 дней и у 95% — через 6 недель. Самая большая опи санная продолжительность постпункционной головной боли — 19 меся цев. Более раннее начало постпункционной головной боли коррелирует с плохим прогнозом.

Постпункционную головную боль описывают как тупую или пульси рующую по характеру, локализуется она в лобной или затылочной облас ти, может иррадиировать в другие участки головы. Патогномоничный признак — ее зависимость от положения тела: в вертикальном положе нии боль максимальна, в горизонтальном она значительно уменьшается или проходит совсем. Движения головы, кашель, сдавление яремных вен усиливают боль. Постпункционная головная боль может сопровождать ся болью и ригидностью в шее, болью в пояснице, диплопией, звоном в ушах, тошнотой и рвотой.

Профилактика постпункционной головной боли

1.Использование игл меньшего диаметра. Чем меньше диаметр иглы, тем меньше частота возникновения головной боли. Тонкая игла ос тавляет маленькое отверстие, которое быстро закрывается.

2.Применение иглы со срезом, параллельным волокнам твердой мозго вой оболочки.

3.Использование игл с тупым концом снижает частоту возникновения боли. Острая игла разрезает волокна твердой мозговой оболочки, а ту пая раздвигает их, что способствует более быстрому закрытию пунк ционного отверстия.

4.Угол вхождения иглы в дуральный мешок: при вхождении под более острым углом твердая мозговая оболочка и паутинная мозговая обо лочка прокалываются в разных местах, что способствует их рассоеди нению при извлечении иглы и предотвращает утечку СМЖ.

Лечение постпункционной боли

1.Постельный режим устраняет воздействие гравитации на утечку СМЖ, а водная нагрузка способствует ее секреции.

2.Анальгетики и кофеин (кофеин — 500 мг в 500 мл физиологического раствора в течение 2 ч).

1051

Сопроводительная терапия

3.Пломбировка эпидурального пространства аутокровью. Для пломби ровки из периферической вены пациента набирают 10—20 мл крови, которую затем медленно вводят в эпидуральное пространство. Нет необходимости вводить кровь в то же самое место, где была выполне на пункция, потому что из места введения кровь распространяется на несколько сегментов вверх и вниз. После пломбировки пациент дол жен лежать в течение 6 ч.

4.Альтернатива пломбировке кровью — эпидуральное введение декст рана 40. Этот метод может иметь большое значение, если пациент — свидетель Иеговы, который отказывается от введения крови.

5.Хирургическое ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Литература

1.Fong B, VanBendegom JM. Lumbar puncture. Neurologic and neurosurgical procedures. In: Reichman EF, Simon RR, eds. Emergency Medicine Procedures. — New York: McGraw Hill, 2004; p. 859–880.

2.Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recommendations for anticoagulated patients undergoing image guided spinal procedures. Am J Neuroradiol 2006; 27:467–471.

3.Essentials of emergency medicine. Ed. Aghababian R. — Ontario: Jones and Barlett Publishers, 2006.

4.Malloy PC, Grassi CJ, Kundu S et al. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and hemostasis risk in percutaneous image guided interventions. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:S240–S249.

5.Choi S, Brull R. Neuraxial techniques in obstetric and non obstetric patients with common bleeding diatheses. Anesth Analg 2009; 109:648–660.

6.Программное лечение лейкозов / Под ред. В. Г. Савченко. — М.: ГНЦ РАМН, 2008.

7.Huy NT, Thao NT, Diep DT et al. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta analysis. Crit Care 2010; 14:R240.

1052