Лепра, туберкулез

требовательны к питательным средам;

•на плотных средах рост отмечается на 15-20-й день в виде бледно-желтого чешуйчатого налета с неровными краями (R-форма);

•на жидких средах через 7-10 дней образуют сухую морщинистую пленку,

поднимающуюся на края пробирки;

• для культивирования, определения чувствительности к антибиотикам и выделения чистой культуры наиболее оптимальна среда Левенштейна-Йенсена

Агаровые среды:

среда Левенштайна-Йенсена (яично-картофельная среда с добавлением глицерина и малахитовой зелени для подавления сопутствующей флоры) – сухие R-формы желтого цвета («цветная капуста»)

среда Петраньяни (яично-картофельная среда с добавлением глицерина, кусочков картофеля и молока);

среды Финна 2 (яичная среда), Миддлбрука и др.

Жидкие среды:

среда Сотона (аспарагин, глицерин, цитрат Fe и фосфат К) – видимый рост появляется на 5-7 день в виде тонкой нежной желтоватой пленки, которая постепенно утолщается, становится морщинистой, ломкой, раствор остается прозрачным

Для выявления корд-фактора (метод микрокультур)

культивирование на стеклах в среде Прайса (агар с цитратной кроличьей кровью)

рост в виде кос или плетенных веревок (мазок из исследуемого материала,

высушенный при 370С 5-10 минут, обработанный 6% серной кислотой и нейтрализованный раствором едкого натра

погружают во флаконы с цитратной кроличьей кровью и инкубируют при 370С 7-10

дней,

окрашивают по Цилю-Нильсену и микроскопируют – микроколонии в виде

«жгутов») = красные колонии в виде жгутов

Биохимические свойства

M. tuberculosis

каталаза +

уреаза +

никотинаминидаза +

накапливает в среде ниацин (ниациновый тест Конно – среда желтеет под действием никотиновой кислоты).

пероксидазная активность

M. bovis и M. africanum

уреаза +

не продуцирует никотинаминидазу

не накапливает в среде ниацин, т.к. превращает его в ниацинрибонуклеотид.

4.Антигены:

сложная, для идентификация не используется

полисахаридные (родоспецифические антигены)

белковые (туберкулопротеины)

липидные компоненты клетки, фосфатиды

5. Факторы патогенности

•токсические липиды:

- корд-фактор (гликолипид) – разрушает митохондрии клеток, участвует в адгезии,

препятствует фагоцитозу (оказывает токсическое действие на ткани, блокирует окислительное фосфорилирование на митохондриях, тем самым нарушая функцию

дыхания, защищает от фагоцитоза, подавляет миграцию лейкоцитов);

-миколовая кислота – кислотоустойчивость, антифагоцитарные свойства;

-фосфатиды – образование гранулем;

- свободные жирные кислоты – цитотоксическое поражение клеток гранулемы

(творожистый некроз);

-сульфатиды – усиливают действие корд-фактора, ингибируют слияние фагосомы с лизосомой;

• нуклеопротеиды – вызывают сенсибилизацию организма (ГЗТ), в инфицированном организме дают положительную кожную пробу.

-липоарабиноманнан (LAM) – гетерополисахарид, подавляющий

активацию Т-лимфоцитов и лейкоцитов, вызывающий секрецию макрофагами фактора некроза опухолей – ФНО (под действием ФНО развивается лихорадка,

отмечается снижение веса) и ИЛ-10 (тормозит пролиферацию Т-клеток);

-микозиды – специфические воска, образующие защитный экран на поверхности клетки;

-белки-эффекторы, препятствующие слиянию фагосомы с лизосомами

(ESAT-6 и CFP-10). Эти белки кодируются генами, находящимися в локусе вирулентности RD1 (Region of Difference 1). Белки-эффекторы транспортируются в окружающую среду с помощью системы секреции VII типа (T7SS).

Ферменты патогенности:

Лецитиназа; Каталаза; Пероксидаза

6. Эпидемиология

Источник инфекции: больной человек и животные.

Механизмы передачи:

Аэрогенный (пути – воздушно-капельный, воздушно-пылевой);

Фекально-оральный (путь – алиментарный);

Контактный (путь – непрямой контактный);

Вертикальный (путь – трансплацентарный, реализуется редко, т.к. микобактерии

вызывают развитие тромбоза кровеносных сосудов плаценты).

7. Патогенез

Для туберкулеза характерна низкая контагиозность, связанная с высокой естественной резистентностью человека к возбудителю. Вследствие этого после первого попадания микобактерий в организм у 90-95% они элиминируются или сохраняются без развития болезни. Только у 3-5% инфицированных туберкулез разовьется в первый год, и еще у 3-5% – в течение жизни.

При первичном попадании микроба в организм макрофаги поглощают его и переносят в регионарные л/у, где они долго сохраняются, так как фагоцитоз носит незавершенный характер. При дальнейшем распространении микобактерий из этого очага либо при попадании больших доз высоковирулентного микроба в тканях

(например, легочной) образуется первичный туберкулезный комплекс: первичный воспалительный очаг (аффект), воспаленные лимфатические сосуды (лимфангит) и

лимфатические узлы (лимфаденит).

Из первичного туберкулезного комплекса может происходить бронхогенная,

лимфогенная или гематогенная диссеминация. При благоприятном течении туберкулезные очаги со временем заживляются, воспаление рассасывается,

некротические массы уплотняются и обызвествляются из-за отложения солей кальция (образование петрификата). В таких очагах бактерии длительно могут сохраняться в L-формах. При неблагоприятном течении зона некроза обширная, а в исходе образуется полость – каверна.

В основе воспалительной реакции при туберкулезе лежит ГЗТ, при которой образуются гранулемы. В их центре располагается очаг казеозного некроза,

заполненный микобактериями, затем их окружают скопления эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, а на периферии лежат лимфоциты и макрофаги.

Выделяют три клинические формы туберкулеза: первичная туберкулезная интоксикация у детей, туберкулез органов дыхания и туберкулез других органов и систем. Чаще всего возникает туберкулез органов дыхания (особенно легких),

который проявляется достаточно неспецифическими симптомами: субфебрильной температурой, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой.

Кратко:

1.Поглощаются альвеолярными макрофагами и транспортируются с ними в лимфоузлы

2.В зоне проникновения и размножения микобактерии туберкулеза образуются гранулемы – воспалительный очаг (первичный комплекс)

3.В центре каждой гранулемы имеется участок творожистого некроза

4.Доброкачественный исход – гранулема рассасывается, кальцинируется и рубцуется.

5.При ослаблении иммунитета (вторичный туберкулез) может наступить активация возбудителя и генерализация процесса

Клиника. Инкубационный период при туберкулезе длится от 3-8 недель до 1 года и более (описан инкубационный период длительностью 40 лет).

Клинические проявления туберкулеза многообразны, поскольку микобактерии могут поражать любые органы (органы дыхания, кишечник, мочеполовые органы,

кожу, суставы).

Чаще всего поражаются органы дыхания. Поэтому различают туберкулез легких и внелёгочный туберкулез. По степени поражения легких выделяют такие формы как милиарный туберкулез, очаговый (ограниченный) туберкулез,

инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, кавернозный туберкулез,

фиброзно-кавернозный туберкулез и др.

Очаг Гона - это первичное поражение легких при туберкулезе.

Милиарный (лат. milium – просо) туберкулез – это небольшой очаг

творожистого некроза, представляющий группу некротизированных туберкулезных гранулем.

Эмпиема плевры – это воспаление плевральных листков с образованием гноя между ними.

Внелёгочный туберкулез встречается в любом органе. Различают следующие формы внелёгочного туберкулеза: туберкулез органов пищеварения

(чаще поражаются дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка); туберкулез мочеполовой системы (почек,

мочевыводящих путей, половых органов); туберкулез центральной нервной системы и мозговых оболочек

(туберкулезный менингит); туберкулез костей и суставов; туберкулез кожи;

туберкулез глаз.

Туберкулез может быть открытым (больной выделяет возбудителя во внешнюю среду) и закрытым (больной не выделяет возбудителя в окружающую среду и не является заразным для окружающих).

Признаками туберкулеза являются быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, длительная субфебрильная температура, обильное ночное потоотделение, кашель с мокротой с кровью, одышка

8. Иммунитет

естественный иммунитет

клеточный

нестерильный

Условно-патогенные микобактерии:

1 группа: медленнорастущие фотохромогенные(образуют пигмент на свету) M.kansassi,

M.marinum – поражения кожи, лимфадениты, инфекции мочеполового тракта.

2 группа: медленнорастущие скотохромогенные(образуют пигмент в темноте):

M.scrofulaceum, M.gordonae.

3группа: медленнорастущие нехромогенные: M.avium, M.gastri.

4группа: быстрорастущие ското-,фотохромогенные: M.fortuitum, M.chelonei.

9. Микробиологическая диагностика.

При бактериоскопическом исследовании препарат окрашивают по Цилю-Нилесену в поисках кислотоустойчивых палочек. Материал часто содержит мало бактерий, и для облегчения их обнаружения материал центрифугируют или флотируют (добавляют NaOH,

ксилол, встряхивают и исследуют всплывающую пену).

Еще более чувствительным методом является люминесцентная микроскопия после обработки флюорохромами.

При стандартном бактериологическом исследовании материал засевают на плотные среды Левенштейна-Йенсена и культивируют 3-4 недели, после чего типичные колонии отсеивают на картофельно-глицериновый агар или сывороточный бульон. Еще через 2-3

недели чистую культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным,

биохимическим (восстановление нитратов, уреазная активность, ниациновая проба)

свойствам и обязательно определяют чувствительность к химиопрепаратам.

При ускоренном бактериологическом исследовании (метод Прайса) материал обрабатывают серной кислотой и в течение 3-4 сут культивируют на стеклах в цитратной крови, после чего окрашивают по Цилю-Нильсену и определяют наличие корд-фактора.

Биологическая проба на морских свинках является «золотым стандартом» диагностики,

гибель животного наступает через 1-2 мес, однако уже на 3-4 нед. Заболевание можно подтвердить пробами Манту. Применяется редко.

Серологический метод – РИФ, РСК, РПГА, РДП в геле, ИФА, РИА, иммуноблотинг.

Молекулярно-биологический метод – ПЦР, ДНК-гибридизация. Использование ДНК-

стрипов (полосок из нитроцеллюлозы с нанесенными на нее зондами к искомой ДНК возбудителя) и биочипов. Преимущества: скорость и высокая специфичность.

Аллергологический метод – проба Манту (Это внутрикожные аллергические пробы,

основанные на феномене ГЗТ)

Оценка пробы Манту (через 48-72 часа).

Отрицательная – уколочная реакция (несостоятельность поствакцинального иммунитета, иммунодифицитные состояния).

Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм/только гиперемия любого размера.

Положительная – инфильтрат 5 мм и более.

Гиперэргическая – инфильтрат 21 мм и более/везикуло-некротическая реакция независимо от размера инфильтрата.

Метод центрифугирования предусматривает обработку исследуемого материала щелочью с последующим центрифугированием. Препарат для микроскопирования готовят из осадка.

Метод флотации включает в себя обработку исследуемого материала смесью щелочи и ксилола или бензола. Пробу энергично встряхивают.

Образующаяся пена выносит микобактерии на поверхность. Препарат для микроскопирования готовят из образующейся пены.

Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), которое выявляется при бактериоскопическом исследовании материала, характеризует степень

эпидемической опасности больного и тяжесть заболевания. Поэтому при микроскопии обязательно проводят количественный учет результатов

Для специфической профилактики применяют вакцину БЦЖ, содержащую аттенуированный штамм M. bovis, первое введение – на пятый день жизни с последующими ревакцинациями. При высоком риске заражения проводят химиопрофилактику. Больных изолируют и организуют строгий диспансерный учет.

Лечение: антибиотикотерапия Лечение химиопрепаратами проводится длительно (от полугода до нескольких лет). До

начала лечения обязательно определяется чувствительность возбудителя к лекарствам, в

зависимости от результатов назначают один или несколько препаратов первого, второго или резервного ряда.

Для лечения туберкулеза используют специальные химиотерапевтические противотуберкулезные препараты. Первая линия включает четыре препарата, в том числе изониазид и рифампицин. В случаях наличия у микроба устойчивости хотя бы к двум препаратам первой линии говорят о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Ежегодно число случаев МЛУ-ТБ оценивается в 500 тысяч.

При наличии у микроба устойчивости также к препаратам второй линии, говорят о туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Предполагается, что

10% случаев МЛУ-ТБ на самом деле являются ШЛУ-ТБ. Основная причина возникновения микробов с лекарственной устойчивостью – это неправильно назначенное или проведенное лечение (неоптимальные препараты, дозы и продолжительность лечения. 1. Препараты первой линии (препараты первого ряда), проявляющие максимальный эффект при минимальной токсичности – изониазид, рифампицин,

стрептомицин, пиразинамид, этамбутол.

2. Препараты второй линии (препараты второго ряда), используемые при устойчивости возбудителя к препаратам первого ряда – этионамид, циклосерин,

капреомицин, канамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин, протионамид. 3. Альтернативные препараты (резервные препараты) – рифабутин,

клофазимид, кларитромицин, амоксициллин, фтивазид, флуренизид, тиацитазон. 4. Комбинированные препараты – изониазид с рифампицином; изониазид с этамбутолом; изониазид с пиразинамидом и рифампицином; изониазид с пиразинамидом, рифампицином и этамбутолом.

В настоящее время классификация противотуберкулезных препаратов

основана на учете лекарственной резистентности M. tuberculosis. Эта классификация

Возбудитель проказы(лепра)

1.Таксономия Отдел: Firmicutes Семейство: Mycobacteriaceae Род: Mycobacterium

Вид: Mycobacterium leprae

2. Морфология

Прямые или слегка изогнутые палочки с утолщенными концами

обычно тонкие палочки длиной до 1-7 мкм, но вообще полиморфны;

В мазках из очагов образуются параллельные скопления в виде «пачки сигар» или шаровидных скоплений

Грам «+»

Спор и капсул не образуют, неподвижны

Есть микрокапсула (с липидами) – окраска в красный по Цилю-Нельсену

3. Физиология

На искусственных питательных средах не культивируются

Могут ограниченно размножаться в подушечках лап белых мышей

В броненосцах развивается диссеминированная проказа

внутриклеточные паразиты тканевых макрофагов

аэробы

на питательных средах не растут, используют глюкозу и глицерин в качестве источников углерода

имеют фермент ДОФА-оксидазу, отсутствующий у других микобактерий

4. Антигены

Групповой для микобактерий – термостабильный, полисахаридный

Высокоспецифичный – термолабильный, белковый

общие антигены для всех микобактерий;

из-за явления антигенной мимикрии к лепре более восприимчивы люди с I(-)

группой крови;

6.Факторы патогенности

Изучены недостаточно. Экзотоксины не образуют

Кислотоустойчивость и антифагоцитарные свойства обусловлены:

Воск клеточной стенки; Миколовые кислоты; Кордфактор

6. Экология и эпидемиология

Источник: больной человек