Для купирования приступа фибрилляции предсердий возможно использование электрической кардиоверсии.
Методом хирургического лечения фибрилляции предсердий является радиочастотная катетернаяаблация эктопического очагав левом предсердии в зоне вхождения легочных вен.
Трепетание желудочков – жизнеугрожающее нарушение ритма сердца, характеризующееся правильным частым ритмом (200-300 в минуту), происходящим из эктопического очага.
Механизм формирования трепетания желудочков реализуется по типу re-entry.
Развитие трепетание желудочков опасно трансформацией в фибрилляцию желудочков, с последующей асистолией, остановкой сердца. Важно отметить, что трепетание и фибрилляция желудочков являются основной причиной внезапной сердечно-сосудистой смерти. Выявление признаков данных нарушений желудочкового ритма требует неотложных (реанимационных) мероприятий по их коррекции.
Диагностика
ЭКГ-признаками трепетания желудочков являются:
- отсутствие зубца Р;
- наличие высокоамплитудных, расширенных, деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид синусоиды;
- отсутствие изолинии между волнами трепетания
- интервалы R-R одинаковые.
Трепетания желудочков
Фибрилляция желудочков – жизнеугрожающее нарушение ритма сердца, характеризующееся дезорганизованной электрической активностью миокарда желудочков.
Важно отметить, что фибрилляция желудочков, как трепетание желудочков, развивается по механизму re-entry, но волны возбуждения меняют путь своего движения от цикла к циклу.
Диагностика
При развитии фибрилляции желудочков происходит дискордантные сокращения мышечных волокон желудочков, с потерей эффективности общего сокращения, что проявляется остановкой кровообращения.
ЭКГ-признаками фибрилляции желудочков являются;
- отсутствие зубца Р;
- регистрация нерегулярных осцилляций;
- отсутствие изоэлектрической линии.
Фибрилляция желудочков
Лечение фибрилляции и трепетания желудочков направлено на экстренное прерывание волн re-entry, с установлением синусового ритма.
1. Кардиоверсия-дефибрилляция (200-360 Дж).
2. При продолжении фибрилляции и трепетания желудочков возможно введение лекарственных препаратов, снижающих порог дефибрилляции, с последующим продолжением кардиоверсии-дефибрилляции:
- лидокаин– 1,5 мг/кг внутривенно,струйно;
- амиодарон– 300 мг внутривенно за 2-3 мин, с последующим в/в капельным введением до 1200 мг;
-прокаинамид– 100 мг внутривенно(общая доза 17 мг/кг);
- сульфат магния– 1-2 г внутривенно в течение 5 мин;
- адреналин 1-5 мг каждые 3-5 мин;
- вазопрессин – в/в, 40 мг однократно;
- нибентан - 0,065-0,125 мг/кг в/в в течение 3-5 мин (суммарная доза 0,25 мг/кг)
3. Дальнейшим этапом является выполнение сердечно-легочной реанимации и продолжение дефибрилляции при отсутствии восстановления ритма.
4. Необходимым является выполнении интубации трахеи, обеспечение постоянного венозного доступа.
С целью профилактики трепетания и фибрилляции предсердий показано устранение причины, вызвавшей желудочковое нарушение ритма сердца (если это возможно), коррекция факторов риска прогрессирования первичной патологии, имплантации кардиовертер-дефибриллятора, назначения антиаритмических препаратов (препараты I и III классов).
Преждевременные комплексы (экстрасистолы)
Экстрасистолия – нарушение ритма сердца, характеризующееся появлением внеочередных сердечных сокращений, возникающих не из основного источника водителя ритма, а из гетеротопного (эктопического) очага.
Различают одиночные и парные (ритмированные) экстрасистолы. Ритмированность экстрасистол по отношению к основному источнику водителя ритма называют аллоритмией.
Виды аллоритмии:
1. би-, три-, квадригеминия и т.д. – наличие экстрасистолических комплексов через каждые один, два, три и т.д. импульсов основного водителя ритма
2. Куплет, триплет – наличие двух или трех подряд экстрасистол.
Выявление более трех, следующих друг за другом экстрасистол, называют пароксизмом наджелудочковой или желудочковой тахикардии, при условии частоты экстрасистолических комплексов, превышающей 100 ударов в минуту.
Наджелудочковые преждевременные комплексы (экстрасистолы) – экстрасистолы источник генерации импульса при которых находится в предсердиях или АВ-соединении.
Среди наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) выделяют синусовые, предсердные, узловые.
В качестве диагностики используют одномоментную запись ЭКГ, а также ХМ-ЭКГ.
ЭКГ-диагностика НЖЭС
Вид НЖЭС |
ЭКГ признаки |
Синусовая |
- преждевременный неизмененный комплекс QRS; - неизмененный зубец Р; - неполная компенсаторная пауза. |
Предсердная |
- преждевременный неизмененный комплекс QRS; - измененный (деформированный) зубец Р (двухфазный, отрицательный); - неполная компенсаторная пауза. |
Узловая |
- преждевременный неизмененный комплекс QRS; - отсутствие зубца Р; - неполная компенсаторная пауза. |
Синусовая экстрасистола (второй комплекс)
Предсердная экстрасистола (второй комплекс)
Узловая экстрасистола(второй комплекс от обозначения отведений)
Для полноценной диагностики наличия аллоритмий и количества НЖЭС используют метод ХМ-ЭКГ.
Самостоятельного клинического значения НЖЭС в большинстве случаев не имеют, за исключением тех случаев, при которых выявленные НЖЭС могут являться источником суправентрикулярных тахикардий. В отдельных клинических ситуациях, у пациентов с ремоделированием сердца и ритмированными НЖЭС, данные изменения стоит рассматривать как патологические.
Бигеминия предсердных экстрасистол
Тригеминия предсердных экстрасистол
Триплет узловых экстрасистол, одиночная узловая экстрасистола
Пароксизм суправентрикулярной тахикардии (4 комплекса)
Лечение
По результатам исследований с использованием ХМ-ЭКГ НЖЭС регистрируется у взрослых здоровых лиц в 56% случаев.
В случае бессимптомного течения одиночных НЖЭС назначение специальной терапии не требуется.
При наличии риска развития тахиаримий назначаются БАБ, верапамил и в некоторых ситуациях седативные средства.
Желудочковые преждевременные комплексы (экстрасистолы) – экстрасистолы, источник генерации импульса при которых находится в желудочках.
Индукция импульсов возможна из миокарда желудочков, системы Гиса, волокон Пуркинье.
В качестве диагностики используют одномоментную запись ЭКГ, а также ХМ-ЭКГ.
ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии (ЖЭС):
- отсутствие зубца Р;
- расширенные (более 0,12 с) и деформированные комплексы QRS;
- полная компенсаторная пауза.
ЖЭС, исходящие из левого желудочка, имеют вид высоких, расширенных, нередко зазубренных зубцов R в правых грудных отведениях, тогда как импульс, генерированный правым желудочком, характеризуется вышеописанными изменениями зубца R в левых грудных отведениях.
Клиническая картина ЖЭС: перебои в работе сердца, снижением артериального давления, головокружением, слабостью, одышкой.
Куплет ЖЭС
Бигеминия ЖЭС
Тригеминия ЖЭС
Лечение ЖЭС проводят назначением БАБ (бисопролол, небивалол, метопрололасукцинат), кордарона, аллапинина, этацизина, пропафенона. Дозировки препаратов подбираются индивидуально для каждого пациента и описаны в других разделах нарушений ритма.
Синусовая брадикардия – это урежение ЧСС меньше 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла.
У здоровых людей синусовая брадикардия обычно свидетельствует о хорошей тренированности сердечно-сосудистой системы и часто встречается у спортсменов.
Причинами экстракардиальной формы синусовой брадикардии, обусловленной токсическими воздействиями на синоатриальный узел или преобладанием активности парасимпатической нервной системы (вагусные воздействия), являются:
гипотиреоз;
повышение внутричерепного давления;
передозировка лекарственных средств (β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, верапамила и др.);
некоторые инфекции (вирусный гепатит, грипп, брюшной тиф, сепсис);
гиперкальциемия или выраженная гиперкалиемия;
метаболический алкалоз;
обтурационнаяжелтуха;
гипотермия и др.
Интракардиальная формасинусовой брадикардии возникает при органическом или функциональном повреждении синоатриального узла и встречается при инфаркте миокарда, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе и других заболеваниях сердца.
ЭКГ-критерии:
- зубец Р есть, правильный;
- правильный ритм, интервалы RR удлинены;
- ЧСС – менее 60 уд/мин;
- комплексы QRS изменены.
Синусовая брадикардия
Метод суточного мониторирования ЭКГ должен быть проведен у пациентов с клиническими признаками замедления ритма и пауз ритма (головокружение, предсинкопальное и синкопальное состояния, выявление брадикардии при объективном обследовании), для оценки выраженности брадикардии, количества и длительности пауз ритма, а также сопоставления жалоб пациента с данными ЭКГ.
Возможно проведение ЭФИ для диагностики синусовой брадикардии.
В случае физиологической синусовой брадикардии лечение не требуется, если не возникают клинические симптомы (головокружения, обмороки). В случае развития клинических симптомов или органическом поражении синусового узла – установление электрокардиостимулятора (ЭКС).
Важно отметить, что диагностически значимыми паузами сердечного ритма, являющимися показаниями для имплантации электрокардиостимулятора, являются паузы длительностью более 3 секунд.
Атривентрикулярные (АВ) блокады – нарушения проводимости сердца, возникающие вследствие нарушения функционирования АВ-соединения.
Механизмом развития АВ-блокад являются структурные нарушения клеток АВ-соединения, с нарушением процессов трансмембранного потенциала действия, дальнейшее их нарушение способности проводить электрические импульсы за физиологический период времени или полное или временное развитие блока их прохождения.
Диагностика
В зависимости от степени нарушения АВ-проведения в клинической практике принята классификация АВ-блокад:
- АВ-блокада I степени характеризуется постоянным удлинением интервала P-R более 0,2 секунды
- АВ-блокада II степени (МобицI) – регистрируется нарастание удлинения интервала P-R, с последующим выпадением комплекса QRS;
- АВ-блокада II степени (МобицII) – характеризуется удлинением интервала P-R более 0,2 секунды, с последующим внезапным выпадением комплекса QRS (без предшествующего удлинения P-R);
- АВ-блокада III степени (полная поперечная блокада, АВ-диссоциация) – АВ-проведение отсутствует, зубцы Р не связаны с комплексами QRS.
Важно отметить, что при анализе ЭКГ необходимо рассчитывать проведение АВ-соединения (количество проведенных импульсов к желудочкам– 2:1, 3:1, 3:2 и т.д.)
АВ-блокада I степени
ХМ-ЭКГ при развитии АВ-блокады II степени (МобицI)
АВ-блокада II степени (МобицI), с проведением 4:1
АВ-блокады II степени (МобицII)
АВ-блокады III степени при остром инфаркте миокарда
АВ-блокады III степени
Клиническая картина при АВ-блокадах характеризуется наличием головокружений, предсинкопальных и синкопальных состояний, брадикардий при объективном обследовании).
С помощью методики суточного мониторирования ЭКГ (24- или 48-часовой непрерывной записи) возможно получение данных о выраженности нарушения АВ-проведения, регистрации их пароксизмального появления, сочетания АВ-блокад разных степеней, наличии и длительности пауз ритма.
Основным методом лечения АВ-блокад является имплантация временного (с решением вопроса о необходимости постоянного электрокардиостимулятора) или постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
Нарушения внутрижелудочковой проводимости представляют собой блокады проведения электрического импульса по системе Гиса-Пуркинье.
При наличии блокады проведения по одной из ножек пучка Гиса импульс не может быть проведен или передача его ограничена по физиологическому пути, вследствие этого путь проведения его меняется.
В клинической практике приняты несколько классификаций, отражающих степень проведения и тяжести нарушений внутрижелудочковой проводимости.
На основании локализации патологического очага проведения импульсов различают блокады:
- правой ножки пучка Гиса (ПНПГ);
- левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ);
- передней ветви ЛНПГ (ПВЛНПГ);
- задней ветви ЛНПГ (ЗВЛНПГ).
Диагностика
Едиными ЭКГ-критериями блокад ножек пучка Гиса являются:
- наличие зубца Р;
- расширениеи деформация комплекса QRS при неполной блокаде 0,1-0,12 мс, при полной блокаде – более 0,12 мс.
ЭКГ-критерии блокады ПНПГ:
- в отведениях V1-2 широкие, расщепленные комплексы типа rSR, rsR, RSR, RsR (напоминающие букву «М»);
- в отведениях V5-6 комплексы типаqRs, qRS;
- отклонение электрической оси сердца вправо.
ЭКГ-критерии блокады ЛНПГ:
- в отведениях V5, V6, I, aVL уширенные деформированные зубцы R с расщепленной или широкой вершиной.
- в отведениях V1, V2, III, aVF уширенные деформированные зубцы S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной.
- в отведениях V5, V6, I, aVLдискордантные по отношению к QRS смещения сегмента RS - Т и отрицательные или двухфазные асимметричные зубцы Т.
- отклонение электрической оси сердца влево
ЭКГ-критерии блокады ПВЛНПГ:
- резкое отклонение электрической оси сердца влево;
- зубец S во II отведении больше зубца R.
ЭКГ-критерии блокады ЗВЛНПГ:
- резкое отклонение электрической оси сердца вправо;
- зубец R во II отведении больше зубца S.
Необходимо отметить, что в клинической практике более часто встречается блокада ПВЛНПГ, по отношению к блокаде ЗВЛНПГ.
Метод суточного мониторирования ЭКГ полезен при выявлении преходящих блокад ножек Гиса, а также при наличии жалоб пациента на сердцебиения, предсинкопальные, синкопальные состояния, наиболее характерных для полной блокады ЛНПГ и трехпучковой блокады.
Полная блокада ЛНПГ
Полная блокада ПНПГ (комплекс то типу rSR)
Трифасцикулярная блокада (ЛНПГ, ПНПГ)
Блокада ПВЛНПГ
Блокада ЗВЛНПГ, неполная ПНПГ
Блокада ПВЛНПГ, неполная ПНПГ (комплекс то типуrsR)
Проведение ЭФИ возможно, если другие методы диагностики не позволили установить диагноз блокады ножек пучка Гиса.
Лечение пациентов с блокадами ножек пучка Гиса различно. При любой блокаде ПНПГ, а также блокаде ПВЛНПГ, ЗВЛНПГ лечение не требуется, а показан динамический ЭКГ-контроль. В случае полной блокады ЛНПГ в сочетании с любыми нарушениями гемодинамики (особенно обмороки), а также трехпучковой блокаде показана имплантация временного или постоянного ЭКС.