ЛечTeam. Метода — Таз
.pdf3.Срединная крестцовая артерия [a. sacralis mediana]
•начинается на уровне L5 у места деления на общие подвздошные а.
•опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика
•снабжает кровью подвздошно-поясничную мышцу, крестец и копчик
Висцеральные ветви:
1.Чревный ствол [truncus coeliacus]
•отходит коротким стволом на уровне нижнего края Th12 или верхнего края L1 и делится на 3 ветви:
→левая желудочная [a. gastrica sinistra]
→общая печеночная [a. hepatica communis]
→селезеночная [a. lienalis]
2.Верхняя брыжеечная артерия [a. messenterica superior]
•начинается на уровне тела L1
•выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится на переднюю поверхность восходящей части 12-ПК
•затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где отдает ветви:
→к поджелудочной железе
→к двенадцатиперстной кишке
→ко всей брыжеечной части тонкой кишки
→к начальному отделу толстой кишки
3.Средняя надпочечная артерия [a. suprarenalis media] (парная)
•отходит несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной а.
•направляется к надпочечнику
4.Почечные артерии [aa. renales]
5.Артерии яичка (яичника) [aa. testicularis (aa. ovaricae)] (парные)
•отходят несколько ниже почечной артерии
•идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные подвздошные артерии
•У мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам
6.Нижняя брыжеечная артерия [a. messenterica inferior]
•отходит от нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края L3
•идет забрюшинно и отдает:
→a. colica sinistra
→aa. sigmoideae
→a. rectalis superior
Бифуркация аорты находится обычно на уровне L4 – L5:
Общие подвздошные артерии [aa. iliacae communes]
→ направляются вниз и латерально Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения
делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии:
11
1.Наружная подвздошная артерия [a. iliaca externa] является продолжением общей подвздошной артерии:
•направляется по границе малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро (бедренная а.)
•Наружная подвздошная артерия отдает
→мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце,
→нижнюю надчревную артерию [a. epigastrica inferior]
→глубокую артерию, окружающую подвздошную кость [a. circumflexa ilium profunda]
2.Внутренняя подвздошная артерия [a. iliaca interna]
•опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию
•на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви
Нижняя полая вена
•Начинается забрюшинно на уровне L4–L5 из слияния двух общих подвздошных вен.
•Затем поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника
Синтопия:
→слева – аорта
→сзади – фасции, покрывающие поясничную мышцу, а выше — фасции, покрывающие правую ножку диафрагмы.
→под печенью – медиальный край правого надпочечника (с этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени)
→позади – проходят правая почечная а. и правые поясничные а.
→справа – поясничный отдел правого симпатического ствола
→спереди и ниже печени – головка поджелудочной железы, нижняя часть 12-ПК, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами.
Её пересекают:
•спереди – правая артерия яичка (яичника)
•в нижнем отделе — правая общая подвздошная артерия.
Внижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены:
Пристеночные (париетальные) вены:
1.Поясничные вены [vv. lumbales] – по 4 с каждой стороны
2.Нижняя диафрагмальная вена [v. phrenica inferior] (парная) – впадает в нижнюю полую вену над печенью
12
Висцеральные вены:
1.Яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)] (парная)
•правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену
•левая — в почечную вену
2.Почечные вены [vv. renales] – впадают на уровне L1 – L2
3.Надпочечные вены [vv. suprarenales] (парные)
•левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену
•правая — непосредственно в нижнюю полую венe
3.Печеночные вены [vv. hepaticae] – впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени
Непарная вена [v. azygos] и полунепарная вена [v. hemiazygos]:
•поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков и проникают через диафрагму в грудную полость
•являются продолжением восходящих поясничных вен [vv. lumbales ascendens]
Восходящие поясничные вены – возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой
13
Лимфоотток
Лимфоотток осуществляется в следующем порядке:
Органы → висцеральные регионарные узлы → париетальные левые и правые поясничные узлы → правый и левый поясничные лимфатические стволы → грудной проток
Грудной проток [ductus thoracicus]
o уровень образования – от середины TH12 до верхнего края L2
o цистерна млечного сока [cysterna chyli] – расширение нижней части грудного протока. Есть приблизительно у ¾ взрослых людей
o в грудную полость поднимается через аортальное отверстие диафрагмы вдоль задней стенки аорты
Нервные образования
o поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола и его ветви o чревные нервы
o задние блуждающие стволы
o вегетативные нервные сплетения с узлами
Симпатический ствол [truncus sympathicus]:
→переходит из грудной полости в забрюшинное пространство через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы
→в поясничной области правый симпатический ствол закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль
латерального края аорты
•поясничный отдел – состоит из 2-5 ганглиев, от которых вперед и медиально отходят поясничные внутренностные нервы [nn. splanchnici lumbales]
•крестцовый, или тазовый, отдел – начинается ниже уровня мыса. От узлов отходят крестцовые внутренностные ветви, которые формируют — нижнее подчревное сплетения [plexus hypogastrics inferior]
Вегетативные нервные сплетения:
1.Брюшное аортальное сплетение [plexus aorticus abdominalis]
подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений
2.Чревное, или солнечное, сплетение [plexus coeliacus] – самое крупное вегетативное сплетение, лежащее в забрюшинном пространстве.
→ располагается на уровне Th12 на передней поверхности аорты
Границы: снизу - уровень отхождения от аорты почечных артерий спереди - париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки
В его состав входят:
o два чревных узла (правый и левый) [ganglia coeliaca] o два аортопочечных [ganglia aortorenalia]
o непарный верхний брыжеечный узел [ganglion mesentericum superius]
14
В эти узлы вступают большой и малый внутренностные нервы, [nn. splanchnici major et minor]
3.Верхнее брыжеечное сплетение [plexus mesentericus superior]
4.Межбрыжеечное сплетение [plexus intermesentericus]
5.Нижнее брыжеечное сплетение [plexus mesentericus inferior] – имеет одноименный узел [ganglion mesentericum inferius]
6.Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения формируют
верхнее подчревное сплетение [plexus hypogastricus superior] или предкрестцовый нерв [n. presacralis]
7.Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде
правого и левого нижних подчревных сплетений [plexus hypogastric inferiores dexter et sinister].
•к ним присоединяются парасимпатические тазовые внутренностные нервы
•из ветвей этих сплетений формируются нервные сплетения в органах таза и рядом с ними
Поясничное соматическое нервное сплетение — сформировано передними ветвями спинномозговых нервов Th12–L4 сегментов см.
Ветви:
1.Подвздошно-подчревный нерв — выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, проходит между внутренней косой и поперечной мышцами.
2.Подвздошно-паховый нерв — повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него.
3.Латеральный кожный нерв бедра — появляется из-под латерального края поясничной мышцы, проходит под паховой связкой вблизи верхней передней подвздошной ости.
4.Бедренный нерв — появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и выходит на бедро через мышечную лакуну.
5.Бедренно-половой нерв — прободает большую поясничную мышцу и спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви.
6.Запирательный нерв — появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, выходит на бедро через запирательный канал.
15
Органы забрюшинного пространства
Почки
Располагается в подреберных и собственно надчревной областях Почки лежат с боков от позвоночника (левая выше правой):
o правая – на уровне Th12 - L1 o левая – Th11 - L2
XII ребро делит левую почку пополам, правую на 1/3 – выше, 2/3 ниже. Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами.
Проекции ворот почек:
→спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой
→сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром
Синтопия Правая почка:
→сверху – надпочечник
→спереди – печень, печеночная кривизна ободочной кишки, нисходящая часть 12-ПК
→сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы,
большая поясничная мышца (все = почечное ложе)
Левая почка:
→сверху – надпочечник
→спереди — селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки
→сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца
Вид спереди
16
Полюсы: верхний и нижний Края: латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) Поверхности: передняя и задняя
Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки, в которых расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.
Расположение элементов ножки в воротах почки:
→кзади – лоханка и мочеточник,
→выше и кпереди – почечная артерия,
→ниже и наиболее кпереди – почечная вена.
Фиксирующий аппарат почки составляют: o мышечное ложе
o жировая капслула
o фасциальная капсула
o внутрибрюшное давление o почечная ножка
o связки (печеночно - почечная, двенадцатиперстно - почечная, селезеночно - почечная)
Кровоснабжение — почечные артерии
o Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю
надпочечниковую артерию
Венозный отток — по почечным венам в нижнюю полую вену.
o В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
Иннервация почек — из почечного нервного сплетения
Лимфоотток → в почечные лимфоузлы → лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену → грудной проток
Надпочечники
Расположены забрюшинно на уровне Тh11-12 в подреберных и собственно надчревной областях
Синтопия:
→снизу – почка
→сзади – поясничная часть диафрагмы
→спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник)
→медиально – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник)
Поверхности: передняя, задняя, почечная.
17
Края: верхний и медиальный.
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками:
o верхняя надпочечниковая артерия (от нижней диафрагмальной а.) o средняя надпочечниковая артерия (от брюшной части аорты)
o нижняя надпочечниковая артерия (ветвью почечной артерии)
Венозный отток осуществляется:
→слева в надпочечниковую артерию, которая впадает в почечную вену
→справа – непосредственно в нижнюю полую вену
Иннервация — из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов
Лимфоотток → в парааортальные узлы
Мочеточники
Проекция: на переднюю брюшную стенку по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, которую проводят через поперечные отростки поясничных позвонков.
Синтопия Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и
слепой и восходящей ободочной кишками снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и нисходящей ободочной кишкой снаружи.
18
Спереди от правого мочеточника:
o нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
o париетальная брюшина правого брыжеечного синуса o яичковые (яичниковые) артерия и вена
o подвздошно-ободочные артерия и вена o корень брыжейки
Спереди от левого мочеточника:
o многочисленные ветви нижних брыжеечных артерии и вены o яичковые (яичниковые) артерия и вена
o брыжейка сигмовидной кишки
o париетальная брюшина левого брыжеечного синуса
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно (при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности) При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает наружные подвздошные артерию и вену, левый — общие подвздошные артерии и вену
19
Части: брюшная, тазовая, внутристеночная
Сужения:
•место перехода лоханки в мочеточник
•место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов
•над местом прободения стенки мочевого пузыря
Вместах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.
Кровоснабжение:
→в верхнем отделе — от почечной артерии
→в среднем – от аорты
→в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии)
Венозный отток — по системам почечной и внутренней подвздошной вен
Лимфоотток:
→от верхнего отдела — в лимфоузлы ворот почки
→от среднего – в парааортальные и ретрокавальные
→от нижнего – в подвздошные лимфоузлы
Пути распространения воспалительного экссудата и гноя
Из клетчатки забрюшинного пространства есть 4 основных пути оттока гноя и воспалительного экссудата:
1.В клетчатку заднего средостения через аортальное отверстие диафрагмы и через щели между ножками ее поясничной части
2.В клетчаточные пространства второго этажа таза вдоль мочеточников и подвздошных сосудов
3.Через слабые места поясничной области гной может попасть в межмышечные клетчаточные промежутки или даже в подкожную клетчатку.
4.В брюшную полость вследствие вовлечения брюшины в воспалительный процесс (может возникнуть «вторичный» перитонит как осложнение забрюшинной флегмоны)
20