Глава 6. Мнестические расстройства

Память — это процесс накопления информации, сохранения и своевременного воспроизведения накопленного опыта. Это важнейший механизм адаптации, позволяющий длительное время удерживать в голове самые различные психические фе­номены — полученные ощущения, сделанные выводы, двига­тельные навыки. С работой памяти связаны такие важнейшие элементы процессов восприятия и мышления, как представ­ления и понятия. Память — основа, важнейшая предпосылка работы интеллекта.

Механизмы памяти к настоящему времени изучены недоста­точно, но накоплено много фактов, свидетельствующих о су­ществовании кратковременной памяти, основанной на быстро образующихся временных связях; и долговременной памяти, представляющей собой прочные связи. Оба вида памяти име­ют в основе химические перестройки (белков, РНК и пр.) и активацию соответствующих межклеточных контактов (синап­сов). Переход информации из кратковременной в долговремен­ную память, возможно, связан с работой глубоких отделов височных долей мозга и лимбической системы, поскольку дву­стороннее поражение этих отделов нарушает процесс фиксации информации.

Чаще всего расстройства памяти связаны с органическим поражением мозга. В таких случаях они отличаются стойкос­тью, необратимостью. Однако нарушение памяти может воз­никать вторично, как проявление расстройств других сфер пси­хики. Так, с работой памяти тесно связаны функции внима­ния и сохранения ясности сознания (поддержания уровня бод­рствования), поэтому нарушение внимания, высокая отвлека- емость, возникающие при ускорении мышления у больных с маниакальным синдромом, могут временно нарушить процесс запечатления информации. Как правило, при расстройствах сознания соответственно в той или иной мере нарушается па­мять (см. главу 10).

Дезадаптацию может вызвать изменение любой из фаз ра­боты памяти — запечатления (регистрации, фиксации), сохра­нения (ретенции), воспроизведения (репродукции). В клини­ческой практике не всегда возможно разделить нарушения этих процессов, поскольку врач может судить о сохранении и запе- чатлении информации только по тому, что было воспроизве­дено. Можно ориентировочно определить состояние памяти больного, обсудив с ним события, произошедшие несколько часов назад, накануне, в прошлом году, в детстве. Оценке процесса фиксации помогает проба на запоминание 10 слов (см. раздел 2.5).

Расстройства памяти условно можно разделить на количе­ственные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) наруше­ния, которые в особом сочетании составляют корсаковский амнестический синдром.

6.1. Дисмнезии

К дисмнезиям относятся гипермнезия, гипомнезия и различ­ные варианты амнезий.

Гипермнезия — непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о слу­чайных, малосущественных событиях не улучшает продуктив­ности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему ус­ваивать новую информацию. Гипермнезия либо отражает об­щее ускорение психических процессов (например, при маниа­кальном синдроме), либо служит проявлением измененного со­стояния сознания. Так, наплыв ярких воспоминаний может возникнуть при приеме некоторых психотропных средств (га­шиш, ЛСД, опий, фенамин) либо сопутствовать эпилепти- формным пароксизмам (например, во время ауры или психо­сенсорного припадка).

Гипомнезия — общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом за­поминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроиз­вести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту при­ходится записывать важную для него информацию, раньше легко запоминавшуюся без записей. При прочтении книги он вынужден возвращаться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить сюжет. Нередко гипомнезии сопутствует симптом анэкфории, когда больной не может без подсказки извлечь из памяти различные слова, названия предметов, имена. Наибо­лее частая причина гипомнезии — широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозга, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и пре­ходящими функциональными расстройствами психики, напри­мер состоянием утомления (астенический синдром).

Под термином амнезия объединяют ряд расстройств, харак­теризующихся потерей (выпадением) участков памяти. При органических поражениях мозга это чаше всего утрата некото­рых временных промежутков. При истерии имеет место тема­тическая амнезия с выпадением из памяти эмоционально не­приятной информации при прочном запечатлении других со­бытий. Так, женщина утверждает, что прекрасно помнит, как они с мужем ужинали вчера, но забыла, как супруг во время еды потребовал у нее развода.

Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания (чаще всего ос­трой мозговой катастрофы с выключением сознания). В боль­шинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или по­тере сознания. Это объясняется тем, что некоторые события за столь короткий промежуток времени не успели консолиди­роваться в долговременную память и при потере сознания без­возвратно утратились. Значительно реже выпадают сведения, которые были включены в долговременную память. Здесь уже речь идет о разрушении биологических структур, необратимых изменениях в биохимических процессах.

Больной 42 лет, родившийся в Геленджике, получил образо­вание и женился в Ухте, прожил в этом городе около 15 лет, вос­питывал 2 сыновей. После развода с первой женой вернулся к ро­дителям в Геленджик, устроился работать водителем грузовика. Же­нился повторно, в браке родился сын. Однажды вечером больной не вернулся домой от товарища. Был обнаружен без сознания под мостом на следующее утро. В таком состоянии находился в реани­мации 10 дней, затем пришел в себя. Не мог ничего вспомнить об обстоятельствах получения травмы. В дальнейшем обнаружилось, что не помнит событий последних нескольких лет: не имел понятия, что развелся с прежней женой; не помнил, что переехал жить в Гелен­джик; ничего не знал о втором своем браке. При этом точно назы­вал многие даты прошлой жизни, рассказывал о проживании в Ухте. Радовался приходу второй жены, узнавал ее среди незнакомых лиц, но называл именем первой жены. Наблюдение за больным в тече­ние 3 последующих лет показало стойкий характер произошедших расстройств памяти.

Важно, что при органическом поражении мозга практичес­ки не утрачиваются сведения, тесно консолидированные с личностью больного: имя, год рождения, род деятельности, воспоминания о детстве, элементарные школьные навыки. Описанные в литературе случаи грубой амнезии с утратой ба­зовых воспоминаний о личности пациента почти всегда имеют исключительно психогенное происхождение: в основе такой симптоматики лежит истерическое вытеснение. Истерическая амнезия [F44.0] в отличие от органических заболеваний полно­стью обратима. Утраченные при истерии воспоминания мож­но легко восстановить в состоянии гипноза или лекарственно­го растормаживания (см. главу 15).

Конградная амнезия — это амнезия периода выключения со­знания. Объясняется не столько расстройством функции па­мяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какую- либо информацию, например, во время комы или сопора.

Антвроградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после завершения острейших проявлений за­болевания (после восстановления сознания). При этом боль­ной производит впечатление человека, вполне доступного контакту, отвечает на поставленные вопросы, однако позже даже фрагментарно не может воспроизвести картину проис­ходившего накануне. Причиной антероградной амнезии бы­вает расстройство сознания (сумеречное помрачение созна­ния, особое состояние сознания). В этом случае способность фиксировать события в памяти может восстановиться в бли­жайшее время. При корсаковском синдроме (см. раздел 6.3) антероградная амнезия выступает как следствие стойкой ут­раты способности фиксировать события в памяти (фиксаци­онной амнезии).

Фиксационная амнезия — резкое снижение или полная ут­рата способности длительно сохранять вновь полученные све­дения в памяти. Страдающие фиксационной амнезией не могут запомнить ничего из только что услышанного, увиден­ного и прочитанного, однако хорошо помнят события, про­изошедшие до начала заболевания, не утрачивают професси­ональных навыков. Способность к интеллектуальной дея­тельности также может сохраняться. Вместе с тем расстрой­ства памяти приводят к столь грубой дезориентации больного в любой новой ситуации, что самостоятельная трудовая дея­тельность становится практически невозможной. Фиксацион­ная амнезия может представлять собой чрезвычайно грубый вариант гипомнезии на конечных стадиях течения хроничес­ких сосудистых поражений мозга (атеросклеротическое слабо­умие). Она также является важнейшей составной частью кор- саковского синдрома. В этом случае она возникает остро в результате внезапных мозговых катастроф (интоксикаций, травм, асфиксии, инсульта и пр.).

Прогрессирующая амнезия — последовательное выпадение из памяти все более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. Т.Рибо (1882) описал очеред­ность, с которой разрушаются запасы памяти при прогресси­рующих процессах. По закону Рибо сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утра­чиваются эмоциональные впечатления и практические автома­тизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко наблюдается оживление детс­ких и юношеских воспоминаний.

Прогрессирующая амнезия — проявление широкого круга хронических органических прогрессирующих заболеваний: бе- зынсультного течения атеросклероза сосудов головного мозга, болезни Альцгеймера, болезни Пика, сенильной деменции.

6.2. Парамнезии

Парамнезии — это искажение или извращение содержания вос­поминаний. Примерами парамнезий являются псевдореминис­ценции, конфабуляции, криптомнезии, эхомнезии.

Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действи­тельности, но в другое время. Псевдореминисценции отража­ют еще одну закономерность разрушения памяти: в ней доль­ше сохраняется содержание пережитого («память содержания»), чем временные взаимоотношения событий («память времени»). Поэтому для больных с расстройствами памяти так естествен­но представить, что вчера они занимались «тем же, чем и обычно». Женщина, находящаяся в течение 2 мес в больни­це, заявляет, что вчера готовила обед, проверяла уроки у внука, смотрела телевизор. Мужчина, в связи с нарастающим слабоумием оставивший работу преподавателя 3 года назад, утверждает, что неделю назад проводил занятия со студента­ми, принимал зачеты.

Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышлен­ными, никогда не происходившими событиями. Появление конфабуляций может свидетельствовать о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события и не могли происходить. От подобно­го рода замещающих конфабуляций следует отличать фантасти­ческие конфабуляции (конфабуляторный бред), не сопровождаю­щиеся утратой прежних воспоминаний, а выражающиеся в об­манчивом представлении о том, что в прошлом с больным происходили невероятные приключения, фантастические собы­тия, что он тесно связан с выдающимися людьми, что с дет­ства находится под их покровительством. Замещающие конфа­буляции — проявление синдрома Корсакова, фантастические конфабуляции входят в структуру парафренного синдрома.

Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают све­дения, полученные от других лиц, из книг, события, произо­шедшие во сне. Реже наблюдается отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не уча­ствовал в событиях, хранящихся в его памяти. Таким обра­зом, криптомнезии — это утрата не самой информации, а не­возможность точно установить ее источник. Страдающие крип- томнезией могут приписывать себе известные стихи, научные сведения, поскольку чувствуют, что хорошо их знают. Иног­да подобное расстройство возникает как нарушение мышления (бред), а не памяти.

Больной 49 лет, страдающий хроническим психическим забо­леванием с 25-летнего возраста, утверждает, что является одновре­менно Пушкиным, Лермонтовым и Есениным. Эта мысль пришла к нему тогда, когда он на фоне возникшего заболевания заинтересо­вался поэзией и решил перечитать стихи, которые изучал в школе. При чтении сразу «почувствовал собственную мысль», поскольку все было знакомо. Он даже мог закрыть глаза и продолжать декламиро­вать написанное в книге. Это привело его к мысли, что он совре­менное воплощение давно умерших поэтов.

Криптомнезии могут быть проявлением как органических психозов, так и бредовых синдромов (парафренного и парано­идного).

Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) выражает­ся в ощущении, будто нечто подобное настоящему уже про­исходило в прошлом. Это чувство не сопровождается паро- ксизмально возникающим страхом и феноменом «озарения», как deja vu. Нет и полной идентичности настоящего и про­шлого, а только ощущение сходства. Иногда возникает уве­ренность, что событие происходит уже не во второй, а в тре­тий (четвертый) раз. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимуществен­ным поражением теменно-височной области.

6.3. Корсаковский амнестический синдром

Синдром был впервые описан в 1887 г. С.С.Корсаковым как проявление специфического алкогольного психоза. Однако в последующем обнаружилось, что сходная клиническая карти­на наблюдается при самых различных органических заболева­ниях мозга.

Важнейшим из симптомов корсаковского синдрома являет­ся фиксационная амнезия. Грубое расстройство фиксации ме­шает больному запомнить не только содержание предшествую­щей беседы с врачом, но и сам факт встречи. Находясь дол­гое время в отделении больницы, пациент не может запомнить своего лечащего врача, соседей по палате, расположение по­мещений в отделении. Записи не помогают больному восста­новить утраченные воспоминания, поскольку он не знает, за­писывал ли где-нибудь ответ на интересующий его вопрос. Таким образом, больной не помнит ничего с момента возник­новения заболевания, т.е. у него наблюдается антероградная амнезия. Поскольку корсаковский синдром нередко возникает вследствие острой мозговой катастрофы, наряду с антероград- ной наблюдается и ретроградная амнезия {ретроантероградная амнезия). Больной замещает образовавшиеся в памяти пробе­лы парамнезиями (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии). Резкое расстройство памяти приводит к нару­шению ориентировки (амнестическая дезориентировка). В от­личие от синдромов помрачения сознания у больного с корса- ковским синдромом не затруднен процесс получения инфор­мации об окружающем мире, относительная сохранность ин­теллекта и прошлого опыта позволяют ему составить правиль­ное общее представление о ситуации. Больной не чувствует себя дезориентированным в привычной обстановке (у себя дома, в знакомом дворе). Однако, оказавшись в больнице, он будет беспомощен, не сможет найти свою койку и туалет.

Возникновение корсаковского синдрома в результате остро­го поражения мозга в большинстве случаев позволяет надеять­ся на некоторую положительную динамику. Хотя полное вос­становление памяти в большинстве случаев невозможно, в те­чение первых месяцев после лечения больной может фиксиро­вать отдельные многократно повторяющиеся факты, имена врачей и пациентов, ориентироваться в отделении.

У больного 49 лет, длительное время злоупотреблявшего ал­коголем, после перенесенной белой горячки возникли грубые рас­стройства памяти. Не мог вспомнить ничего из произошедшего с начала болезни; забыл и многие факты, предшествовавшие возник­новению психоза, в частности то, что около года назад развелся с женой, которая не в силах была терпеть его пьянство. Навещавшую его в больнице бывшую супругу всегда ревновал, упрекал в том, что она редко приходит. Когда жена указывала на продукты, оставшие­ся от прошлого посещения, заявлял, что это ему «местные ребята собрали кто-что мог». Первое время не ориентировался в больнич­ных помещениях, заходил в чужие палаты. По прошествии 2 мес привык к условиям отделения, запомнил имя лечащего врача. Вы­ходил подметать двор с другими больными. Однажды, завершив работу, решил погулять вокруг больницы. Тут же потерял дорогу. В течение 3 ч ходил по улице, пытаясь найти обратный путь. Стес­нялся спросить дорогу у окружающих, так как понимал, что нахо­дится очень близко от больницы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем воз­расте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — Л.: Медицина, 1969. — 284 с.

Бухановский А. О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатоло­гия: Учебное пособие. — Ростов-на-Дону, 1992. — 192 с.

Зейгарник В.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.

Корсаков С.С. Избранные произведения. — Медгиз, 1954.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР- Берлин, 1923.

Психиатрический диагноз /Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.