Prezentaciya (8)

Черепно-мозговая травма: определение, клиника,

диагностика, экстренная медицинская помощь, тактика

Заслуженный врач Республики Мордовия,

главный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава Республики Мордовия

к.м.н. Свешников К.А.

Определение и классификация

Черепно-мозговая травма – это механическое повреждение костей черепа и/или его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).

I. Классификация по опасности инфицирования:

—открытая ЧМТ – ЧМТ с наличием ран мягких тканей головы и повреждением апоневроза или переломом основания черепа с кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей;

—закрытая ЧМТ – ЧМТ без указанных повреждений.

II. Классификация по глубине повреждения:

—проникающая ЧМТ – с повреждением твёрдой мозговой оболочки;

—непроникающая ЧМТ – без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

III. Классификация по выраженности повреждения мозговой ткани и клиническо-му течению (клиническая классификация):

—сотрясение головного мозга;

—ушиб головного мозга (I, II, III степени);

—сдавление головного мозга.

Открытая и закрытая ЧМТ

Выделение открытой и закрытой ЧМТ характеризует вероятность проникновения инфекции и развития воспалительного процесса в полости черепа.

Апоневроз («сухожильный шлем») покрывает бóльшую часть свода черепа. Между апоневрозом и костями свода черепа находится прослойка соединительной ткани, в которой проходят кровеносные сосуды, в частности, эмиссарные вены (от лат. emissarium – «отводной канал»). Эти вены соединяют вены оболочек головного мозга, синусы твёрдой мозговой оболочки с венами кожных покровов головы. Эмиссарные вены относительно широкие, тонкостенные, бесклапанные. При повреждении апоневроза нарушается герметичность полости черепа, что создаёт условия для проникновения инфекции через просвет эмиссарных вен на оболочки и вещество головного мозга.

Проникающая и непроникающая ЧМТ

Выделение проникающей и непроникающей ЧМТ характеризует глубину повреждений.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки в 400 раз возрастает вероятность образования внутричерепной гематомы, а в последующем – возрастает риск развития посттравматического арахноидита и образования эпилептогенного очага.

Сотрясение головного мозга: определение

Сотрясение головного мозга – обратимое функциональное поражение головного мозга без макроскопических (структурных) изменений. Сотрясение головного мозга (СГМ) диагностируют у 80% пострадавших с ЧМТ.

Опорные диагностические признаки: факт травмы, утрата сознания после травмы, кратковременная амнезия, общемозговая симптоматика, вегетативные и вестибулярные нарушения.

Сотрясение головного мозга: клиника

Факт травмы можно подтвердить при выявлении ран, кровоизлияний в области головы. Утрата сознания после травмы при сотрясении головного мозга продолжается не более 15 минут.

Амнезия (от греч. amnesia – забывчивость, потеря памяти) – утрата способности запоминать, сохранять и воспроизводить приобретённые знания (например, текущие события).

При ЧМТ можно выявить три вида амнезии:

—ретроградную (пострадавший не помнит событий, предшествующих травме);

—конградную (пострадавший не помнит момент травмы и в последующем может её отрицать);

—антероградную (пострадавший не помнит событий после травмы).

Выявление антероградной амнезии – это надёжный признак ЧМТ, так как сознание к человеку возвращается только тогда, когда он способен запоминать! Поэтому для диагностики ЧМТ у пострадавшего на этапе СМП очень важен опрос очевидцев происшествия.

Сотрясение головного мозга: клиника

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота.

Рвота может возникать ещё до полного восстановления сознания у пострадавших, поэтому является одним из первых и надёжных клинических признаков ЧМТ.

После восстановления сознания 95% пострадавших предъявляют жалобы на головную боль различной интенсивности, которая может усиливаться в положении стоя, при ярком свете и при движении глаз, кроме того, у пострадавших сохраняется тошнота, которая может усиливаться при изменении положения тела, возможна повторная рвота.

Вестибулярные нарушения возникают вследствие нарушения функции ствола мозга в момент травмы, являются чётким признаком ЧМТ и могут быть выявлены у большинства пострадавших.

Характерными вестибулярными нарушениями являются: головокружение, мелкоразмашистый нистагм (при отведении глаз на 30◦) в течение 2 – 3 суток после травмы, неустойчивость в позе Ромберга (положение стоя со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми вперёд руками), промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, симптом Гуревича (при слежении глазами за неврологическим молоточком, движущимся сверху вниз – пошатывание и падение вперёд, снизу вверх – пошатывание и падение назад), симптом ГуревичаМанна (при движении глаз за колебательными движениями неврологического молоточка во фронтальной плоскости

– усиление головной боли, нередко усиление тошноты и головокружения, ухудшение общего само-чувствия пациента).

Вегетативные нарушения: в первые 1 – 2 часа после травмы характерен внешний вид пострадавшего: лицо бледное, влажное (в этом случае необходимо исключать сочетанную травму и кровопотерю!), выявляется брадикардия, повышение или снижение АД (возможно выявление разницы систолического АД на руках более 20 мм рт.ст.), замедление дыхания. В последующие несколько суток вегетативные нарушения проявляются нарушением сна.

Ушиб головного мозга: определение

Ушиб головного мозга – макроскопическое (структурное) разрушение вещества головного мозга и сосудов, которое выявляется при компьютерной томографии и проявляется длительной утратой сознания, более выраженными общемозговыми, вестибулярными и вегетативными нарушениями, чем СГМ, стойкой очаговой неврологической симптоматикой и нередко субарахноидальным кровоизлиянием.

В зависимости от расположения, глубины и протяжённости повреждения головного мозга различают три степени тяжести ушиба мозга: I, II, III.

Ушиб головного мозга лёгкой степени: клиника

Ушиб головного мозга I (лёгкой степени) характеризуется: утратой сознания от 15 минут до 1 часа с последующим медленным восстановлением, чётко выраженной общемозговой симптоматикой, вестибулярными нарушениями, мягкой очаговой неврологической симптоматикой (асимметрия мышечного тонуса, снижение чувствительности, неравномерность рефлексов и т.д.), которая сохраняется до двух недель. На догоспитальном этапе по клинической картине трудно дифференцировать СГМ и ушиб головного мозга I.

В стационаре дифференциальная диагностика проводится на основании компьютерной томографии (выявление структурных повреждений мозга, выявление переломов костей черепа).

Ушиб головного мозга средней степени: клиника

Ушиб головного мозга II (средней степени) характеризуется: утратой сознания до 4 – 6 часов с последующим постепенным восстановлением в течение суток, выраженной амнезией длительностью несколько суток, многократной рвотой, сильной головной болью, кратковременным нарушением жизненно-важных функций (значительное повышение АД в сочетании с брадикардией, тахипноэ), отчётливой очаговой неврологической симптоматикой, которая сохраняется от 3 – 5 недель до 6 месяцев. В раннем посткоматозном периоде возможны расстройства психики.

У пострадавших с ушибом головного мозга II всегда развивается отёк-набухание головного мозга. При развитии субарахноидального кровоизлияния могут быть выявлены менингеальные симптомы, у 50 – 60% пострадавших выявляют переломы костей черепа.

NOTA BENE! Характерной чертой ушиба головного мозга средней степени тяжести является неустойчивость механизмов компенсации нарушений жизненно-важных функций в остром периоде травмы и вероятность углубления этих нарушений при несвоевременно начатом или неадекватном оказании помощи.