Urologiya

8.8 – rasm. MSKT. Qorin parda orti o‘smasi va kistasi.

Umumiy rentgenogrammada buyrak pastida joylashgan katta yumaloq hosilaning konturlari ko‘zga tashlanadi; bel mushaklarining soyasi bo‘lmaydi.

Ekskretor urogrammada va retrograd ureteropielogrammada buyrakning yuqoriga siljiganligi, uning rotatsiya bo‘lganligi, siydik nayining medial tomonga anchagina burilganligi aniqlanadi. Buyrakning xuddi shunday siljiganligini radioizotop skaneri yoki ssintigrafiya, ultratovush skaneri yordamida aniqlash mumkin, bunda hosilaning qattiq konsistensiyasi ekanligi aniqlanadi. Agar sanalgan usullar bilan o‘sma soyasini buyrak tasviridan differensiatsiya qilib bo‘lmasa, unda o‘smaning buyrakka aloqadorligi to‘g‘risidagi masala buyrak arteriografiyasi yordamida yechiladi. Venokavografiya pastki kovak venaning siljiganligini, qisilganligini yoki o‘smaning unga o‘sib kirganligini aniqlash imkonini beradi, bu nafaqat tashxisni aniqlash uchun, balki, o‘smaning operabilligi to‘g‘risidagi masalani yechish uchun ham ahamiyatga ega.

Differensial tashxisi

Qorin parda orti o‘smalarini ko‘pincha buyrak va me’da osti bezi, yo‘g‘on

ichak, tuxumdon o‘smalari va kistalaridan, aorta anevrizmasidan hamda parazitar

391

kistalardan va qorin parda orti bo‘shlig‘idagi qoplangan gematomalardan differensiatsiya qilishga to‘g‘ri keladi. Bemorni rentgenologik tekshirish, buyrak angiografiyasi bilan birga, odatda, operatsiyagacha differensial tashxisiga to‘liq aniqliq kiritadi. Ayrim hollarda yakuniy tashxis faqat lyumbatomiya va qorin parda orti bo‘shlig‘ini taftish qilingandan keyin qo‘yiladi.

Davolash

Qorin parda orti bo‘shlig‘ining xavfli va xavfsiz o‘smalari radikal operativ davolashga – o‘smani olib tashlashga ko‘rsatma bo‘ladi. Har xil ko‘rinishdagi o‘smalar uchun ularning patogenezi va endokrin buzilishlarning xususiyatini hisobga olib operatsiyadan oldin dorilar bilan tayyorlash sxemalari ishlab chiqilgan va qo‘llanilmoqda. Operatsiyani farmakoterapiyasiz bajarish bemorning hayotini xatarga soladigan og‘ir asoratlarni keltirib chiqaradi. Qorin parda orti o‘smalari katta xajmda bo‘lganligi sababli, ularning atrofdagi a’zolar va to‘qimalar, shu jumladan pastki kovak vena yoki aorta bilan chandiqlanishi operatsiyada anchagina qiyinchilik tug‘diradi, ba’zan bir vaqtda nefrektomiya, splenektomiya, me’da, ichak, jigar rezeksiyasi qilishni talab etadi. Bunday kengaytirilgan operatsiyani bajarish uchun keng lyumbaloparotomik kirish zarur bo‘ladi. Hozirgi vaqtda buyrak usti bezidagi o‘smalarni olish uchun laparoskopik yoki retroperitoneoskopik, endoskopik kirish keng qo‘llaniladi.

Prognozi

Qorin parda orti bo‘shlig‘ining xavfli o‘smalarida prognozi unchalik yaxshi emas: besh yillik yashashga faqat ozgina bemorlarda erishiladi. Prognozining bunday bo‘lishi qorin parda orti bo‘shlig‘i o‘smalarining kech aniqlanishi, ko‘pgina tashxislash usuliga erishish qiyin bo‘lganligi bilan bog‘liq. Qorin parda orti o‘smalarini barvaqtroq aniqlash va o‘z vaqtida radikal davolashga kirishish prognozini yaxshilaydi.

Buyrak usti bezi o‘smasi

Buyrak usti bezi o‘smalari qat’iy ikkita har xil guruhga bo‘linadi: buyrak usti bezining po‘stloq qavatidan chiquvchi o‘smalar va buyrak usti bezining miya moddasidan chiquvchi o‘smalar. Birinchi guruh o‘smalari ancha kam uchraydi.

392

Buyrak usti bezining po‘stloq qavatidan chiquvchi o‘smalarga: adenoma, kortikosteroma, androsteroma, kortikoestroma, aldosteroma va aralash shakllari.

Simptomlari va klinik kechishi

Bunday o‘smalarning klinik namoyon bo‘lishi buyrak usti bezi po‘stloq qavati gormonlari (glyukokortikoidlar, mineralokortikoidlar yoki androgenlar) maxsulotining ko‘payishi bilan aniqlanadi. Kortikosteromada hamma kortikosteroidlarni ishlab chiqarish ko‘payadi va Itsengo–Kushing sindromi (semirish, arterial gipertenziya, bolalarda barvaqt jinsiy yetilish va kattalarda jinsiy bezlar faoliyatining barvaqt pasayishi) rivojlanadi. Androgenlarni ortiqcha ishlab chiqaruvchi androsteromalar uchun androgenital sindrom: bolalarda barvaqt jinsiy yetilish, qizlarda yolg‘on germafroditizm, ayollarda virilizatsiya rivojlanishi xosdir. Estrogenlar ishlab chiqaruvchi kortikoestromada estrogenogenital sindrom: erkaklarda feminizatsiya va jinsiy zaiflik rivojlanadi. Aldosteromada aldosteroning ko‘p ajralishi natijasida birlamchi aldosteronizm: mushak kuvvatsizligining xurujlari, tortishishlar, arterial gipertenziya rivojlanadi. Buyrak usti bezi po‘stloq qavatining aralash o‘smalarida yuqorida sanalgan belgilarning birgalikda kelishi kuzatiladi.

Buyrak usti bezining miya moddasida nerv yoki xromaffin to‘qimasidan chiquvchi o‘smalar: ganglionevroma yoki feoxromotsitoma (ancha ko‘p uchraydi) rivojlanadi. Feoxromotsitoma morfologik jihatdan xavfsiz o‘sma bo‘lib, ammo taxminan 10% hollarda xavfli o‘smaga aylanadi va bazan metastazlar beradi.

Simptomlari va klinik kechishi

Feoxromotsitomada uning simptomlari qon o‘zaniga vaqti–vaqti bilan katexolaminlar (adrenalin va noradrenalin) ning ajralishi bilan aniqlanadi. Bu modda paroksizmal arterial gipertenziya bilan taxikardiya xurujlariga, kuchli bosh og‘rig‘iga sabab bo‘ladi. Ba’zan xuruj vaqtida yurak sohasida og‘riq, nafas olishning qiyinlashishi, qusish, kuchli terlash kuzatiladi. Xuruj ham fizik

(masalan, o‘smani paypaslash bilan), ham emotsional tashqi ta’sirlar bilan provokatsiya bo‘lishi mumkin. Kasallik ba’zan paroksizmal bo‘lmasdan, doimiy kechadi.

393

Tashxis

Buyrak usti bezi o‘smalarining tashxisi yuqorida bayon qilingan o‘ziga xos

klinik belgilarga asoslaniladi. Tashxis laborator va rentgenologik tekshirish

gormonlarining mahsulotlari: kortikosteromada – 17– ketosteroidlar va 17 –

oksiketosteroidlar, androsteromada 17 – ketosteroidlar, kortikoestromada –

estrogenlarning siydik bilan ajralishi ko‘payadi. Feoxromotsitomada siydikda katexolaminlar miqdorining, nafaqat xuruj vaqtida, balki ular o‘rtasidagi oraliqda ham ko‘payishi aniqlanadi. Paroksizmal arterial gipertenziya xurujlari vaqtida giperglikemiya va glikozuriya kuzatladi. Buyrak usti bezi o‘smasiga yakuniy tashxis qo‘yishda, asosan qaysi tomonining zararlanganligini aniqlashda kompyuter va magnitli – rezonans tomografiya yordam beradi.

Differensial tashxisi

Differensial tashxisida eng muhim usullar kompyuter va magnitli–rezonans tomografiya, buyrak usti bezi angiografiyasi bo‘ladi.

Davolash

Buyrak usti bezining ham xavfsiz, ham xavfli o‘smalari har doim operativ davolanadi. Zaruriyat bo‘lganda lyumbotomiya laparotomiya bilan birgalikda o‘tkaziladi. Buyrak usti bezi o‘smalarini olib tashlashning muhim xususiyati shundan iboratki, operatsiyaga mahsus tayyorlaniladi va operatsiyadan keyingi davrda buyrak usti bezi yetishmovchiligining oldini olish zaruriyati tug‘iladi. Buyrak usti bezlari birortasining po‘stloq qavatidagi gormonal – faol o‘smasida, odatda, ikkinchisi – po‘stloq qavatining atrofiyasi kuzatiladi, shu sababli o‘rnini bosadigan gormonal terapiyasiz o‘smani olib tashlash buyrak usti bezining o‘tkir yetishmovchiligiga olib keladi.

Feoxromotsitoma bo‘lgan bemorlarga operatsiyadan oldingi davrda jarroxlik amaliyoti o‘tkazilgungacha 3 kun davomida adrenoblokada qiluvchi

394

modda – fentolamin yuboriladi. Kortikosteroid gormonlar yordamida tayyorlash uzoq bo‘lishi kerak emas. Kortikosteromani operativ yo‘l bilan olgandan keyin kortikosteroid gormonlar bilan davolash o‘tkaziladi; xafta davomida dorining dozasi sekin–asta kamaytiriladi. Feoxromotsitomani olgandan keyin eng xavfli narsa qon tomirlarning o‘tkir yetishmovchiligi, kollapsdan iborat bo‘ladi, ularning oldini olish uchun kolloid eritmalarni va pressor aminlarni tomchilab quyish zarur.

Prognozi

Buyrak usti bezining o‘smasida prognozi uning xavflilik darajasiga va uni o‘z vaqtida jarroxlik yo‘li bilan olib tashlashga bog‘liq. Oxirgi yillarda anesteziologiyaning yutuqlari, operativ texnikaning takomillashganligi, gormonal preparatlarning qo‘llanilishi sababli buyrak usti bezi o‘smalarini operativ davolashning natijalari anchagina yaxshilandi.

Qovuq o‘smalari

Qovuq o‘smalari odamda tashxislanadigan hamma o‘smalarning taxminan 4

% ni tashkil qilib, uchrashi bo‘yicha faqat me’da, qizilo‘ngach, o‘pka va hiqildoq o‘smalaridan orqada qoladi. Rossiya Federatsiyasida hafli o‘smalar orasida qovuq o‘smalari 2,4% ni tashkil qiladi. So‘nggi yillarda bu kasallikning uchrashi ko‘payishga moyilligi qayd qilinmoqda.

Qovuq o‘smalari ko‘p hollarda 50 yoshdan oshgan odamlarda uchraydi. Erkaklarda ayollarga qaraganda ancha ko‘p (4:1) aniqlanadi. Bolalarda qovuq o‘smalari kattalarga qaraganda taxminan 60 marta, ko‘pincha o‘g‘il bolalarda kam uchraydi.

Qovuq o‘smalari birlamchi va ikkilamchi bo‘lishi mumkin. Ikkilamchi deb qo‘shni a’zolardan chiqadigan va qovuqqa o‘sib kiradigan o‘smalar qabul qilingan. Qovuq o‘smalari o‘zining kelib chiqishi bo‘yicha epitelial va epitelil bo‘lmaganlarga bo‘linadi. Epitelal bo‘lmagan o‘smalar o‘z navbatida juda kam uchraydigan xavfsiz (fibroma, mioma, fibromiksoma, gemangioma) va xavfli

(sarkoma) bo‘lishi mumkin. Sarkoma o‘pkaga, plevraga, jigarga, regional limfa tugunlariga barvaqt metastaz berishi mumkinligi, qovuq devoriga infiltratsiyalanishi va chanoq a’zolariga o‘tishi bilan xos. Juda ko‘p hollarda

395

(95%) qovuq o‘smalari epitelial tabiatga ega, ya’ni qovuqning ichki a’zosini qoplab turuvchi o‘tuvchi epiteliy (uroteliya) dan paydo bo‘ladi. Eng ko‘p papilloma va rak uchraydi.

«Papilloma» atamasi xavfsiz fibroepitelial o‘smalarni atash uchun qo‘llaniladi. Lekin qovuq papillomasi ko‘p hollarda ko‘pgina chegara va o‘tuvchi shakllarga ega, bu esa potensial xavfli hosilalar to‘g‘risida fikr yuritishga asos bo‘ladi. 90% dan ko‘p hollarda qovuqning xavfli o‘smalari o‘tuvchi–hujayrali rak, qolganlari – yassi hujayrali rak yoki adenokarsinomadan iborat bo‘ladi.

Etiologiyasi va patogenezi

Qovuq o‘smalari paydo bo‘lishining kimyoviy nazariyasi eng ko‘p tarqaldi.

Birinchi kanserogen moddalardan biri aromatik aminlar topilgan. Keyinchalik aniqlanishicha, aromatik aminlar (V–naftilamin, benzidin) ning o‘zi emas, balki ularning oxirgi metabolitlari – ortaminofenollar tipidagi modda kanserogen ta’sir ko‘rsatar ekan va u qovuqda o‘smalar hosil bo‘lishiga olib keladi. Aromatik aminlarning derivatlarga juda o‘xshash bo‘lgan ba’zi bir endogen metabolitlar

(skatol, indol va boshqalar.) kanserogen xususiyatga ega ekanligi keyinchalik ma’lum bo‘ldi. Ko‘rsatilgan modda sog‘lam odamlarning siydigida doimo bo‘ladi.

Kimyoviy kanserogen modda qovuqqa tushib, uning shilliq qavatiga ko‘proq urinogen yo‘l bilan ta’sir qilishi aniqlangan. Tasodifiy emaski, o‘sma ko‘pincha qovuqda paydo bo‘ladi, u yerda siydikning shilliq qavatga tegib o‘tishi jom va siydik nayidagiga qaraganda ko‘proq bo‘ladi. Shu sababli qovuqda siydikning tutilishi, ayniqsa urologik kasalliklari bo‘lgan, infravezikal obstruksiya bilan kuzatiladigan keksa yoshdagi erkaklarda muhim patogenetik omil hisoblanadi. Xavfli guruhga ba’zi bir sanoat tarmoqlari: bosmaxona, metall asboblar qo‘yadigan, alyumin erituvchi, lakbo‘yoq ishlab chiqaradigan korxona, gaz xo‘jaligi va smola xo‘jaligi ishchilarini kiritish kerak. Boshqa muhim xavfli omil chekish bo‘ladi, bu qovuq rakidan o‘lishga ko‘proq olib keladi. Lekin ko‘p omilli tahlil ko‘rsatdiki, chekishning ta’siri o‘sma jarayonining bosqichi va multifokalligiga boshqa omillarga qaraganda birmuncha kamroq bo‘ladi.

396

Ionlashtiruvchi nurlanish, ba’zi bir dori preparatlari (fosfamid, analgetik aralashmalar va b.) ham qovuq o‘smalari paydo bo‘lishining xavfli omili bo‘lishi mumkin.

Shimoliy Afrika va Osiyoda qovuq raki bilan kasallanishning yuqoriligi parazitar infeksiya – shistosomozning tarqalganligi bilan bog‘liq.

Zamonaviy ma’lumotlarga ko‘ra qovuq o‘smalarining paydo bo‘lishida atrof muhitning kanserogen omillari: korxona tutini, avtomobil transporti chiqindi gazlari va boshqalar muhim ahamiyatga ega. Katta sanoat shaharlarida ancha ko‘p odamlarning qovuq o‘smalari bilan kasallanishiga shular sabab bo‘ladi.

Tasnifi

Rakka qarshi Xalqaro ittifoq taklif etgan qovuq rakining TNM tizimsi bo‘yicha tasnifi eng zamonaviy hisobladi. U qovuqda va uning atrofida blastomatoz jarayonning tarqalish darajasini aks ettirib, bir xil belgilashni o‘z ichiga oladi: T – birlamchi o‘smaning bosqichi, N – regionar limfa tugunlarida metastazlar borligi va M – uzoqdagi metastazlar. Tasnifda quyidagi belgilash qabul qilingan:

T– qovuqdagi birlamchi o‘sma.

Ta – invaziv bo‘lmagan papillyar karsinoma.

Tis– epiteliy ichidagi rak (in situ raki).

T1– o‘sma subepitelial biriktiruvchi to‘qimaga tarqaladi.

T2– o‘sma mushak qavatiga tarqaladi:

T2a – yuzaki qavatga;

T2b– chuqur mushak qavatiga.

T3– o‘sma paravezikal kletchatkaga o‘sib kiradi:

T3a – mikroskopik o‘choqlar;

T3b– makroskopik.

T4– o‘sma qo‘shni a’zolarga o‘sib kiradi:

T4a– prostata beziga, bachadonga, qinga.

T4b – kichik chanoq devoriga yoki qorining oldi devoriga.

N– Limfa tugunlari.

397

N1–2 sm gacha yagona metastaz.

N2–2 sm dan 5 sm gacha yagona metactaz yoki ko‘p 5 sm gacha metastazlar.

N3– 5 sm dan katta metastazlar

M– uzoqdagi metastazlar.

M1– uzoqda metastazlar bor (8.9 – rasm).

8.9 – rasm. Qovuq o‘smalari tasnifining sxematik tasviri.

Qovuq o‘smalarining patomorfologik tasnifi Jahon sog‘liqni saqlash tashkiloti (JSST) va patomorfologiya bo‘yicha Xalqaro kelishtiruvchi komitet tomonidan tasdiqlangan.

(G) – gistologik differensiatsiyalanish darajasi.

Gx– differensiatsiyalanish darajasini baholash mumkin bo‘lmaydi.

G1– yuqori differensiatsiyalangan.

G2– o‘rtacha differensiatsiyalangan.

G3–4– past differensiatsiyalangan (differensiatsiyalanmagan)

Simptomlari va klinik kechishi

Qovuq o‘smalari simptomlarini barvaqt aniqlash – o‘z vaqtida davolash va prognozi yaxshi bo‘lishining asosidir. Qovuq o‘smalarining simptomlari, asosan, gematuriya va dizuriyadan yig‘iladi. Qovuq rakining eng ko‘p klinik namoyon

bo‘lishi vaqti–vaqti bilan paydo bo‘ladigan og‘riqsiz gematuriya va

398

eritrotsituriyadir. Qovuq raki 10% hollarda eritotsituriya sababli tekshirganda aniqlanadi. Bu shu singari bemorlardan rakni inkor qilish uchun, hatto agar bunda gematuriyaning sababi boshqa bo‘lishi mumkinligi (buyrakda tosh, sistit va b.) topilganda ham puxta tekshirish zarurligini ko‘rsatadi.

Gematuriya paydo bo‘lishining boshlanishi kasallikning bosqichi bilan korrelyatsiya bo‘lmaydi. Qovuq qisqarganda noinvaziv papillyar o‘sma bilan so‘rg‘ichlar zararlanishi sababli o‘sma rivojlanishining dastlabki bosqichlarida allaqachon gematuriya paydo bo‘lgan bo‘lishi mumkin. Qon ketishining davom etishi va qaytalanishi har xil bo‘lishi mumkin. Gematuriya ba’zan qisqa muddatli bo‘lib, ko‘p oylik va hatto ko‘p yillik intervallar bilan qaytalanadi, ba’zi hollarda esa bir necha kun va hafta o‘tmasdan tezda qaytalanadi. Yemirilayotgan o‘smalarda gematuriya, odatda, doimiy xarakterga ega bo‘ladi. Makrogematuriyaning intensivligi har xil – ko‘zga salgina ko‘rinib turadigandan to‘q qizil va qoramtir ranggacha bo‘lib, har xil kattalik va shakldagi qon ivindilari bilan kuzatiladi. Ba’zan qon ketish intensivligi shunchalik ifodalangan bo‘ladiki, bu siyishning qiyinlashishi paydo bo‘lishiga, siydikning qon ivindilari bilan o‘tkir tutilishi (qovuq tamponadasi)ga olib keladi.

Infiltrativ shakldagi raki va qovuqning epiteliy ichidagi raki bo‘lgan bemorlarda siyish tezlashib, imperativ qistash simptomlari bo‘ladi, ular ko‘pincha og‘riq bilan kuzatiladi. Og‘riq ba’zan doimiy bo‘lib, bu siyish bilan bog‘liq. Qovuqdan siydik oqimining qiyinlashishi, o‘smaning yemirilishi infeksiyaning qo‘shilishiga va pastki hamda yuqori siydik yo‘llarida yallig‘lanish jarayonining paydo bo‘lishiga olib keladi. Qovug‘ida papilloma bo‘lgan bemorlarda, agar u qovuq bo‘yinchasida joylashgan bo‘lsa, dizuriya ham kuzatilishi mumkin.

O‘smalar qovuq uchburchagi sohasida, yon devorlarida siydik naylarining og‘izchasi yaqinida joylashganda, ular infiltrativ o‘sganda buyraklardan siydik passajining buzilishiga, bel sohasida og‘riq, gavda haroratining ko‘tarilishi bilan kuzatiladigan gidroureteronefroz va pielonefrit rivojlanishiga olib kelishi mumkin.

O‘sma siydik naylarining og‘izchalariga o‘sib kirganda bunday o‘zgarishlarga

399

buyrak yetishmovchiligi, uremiya rivojlanishiga qadar belgilar qo‘shilishi mumkin.

O‘sma uzun oyoqchasi bilan qovuq uchburchagi sohasida joylashganda siydik oqimining «to‘silib qolishi» simptomi paydo bo‘ladi.

Qovug‘ida o‘sma bo‘lgan bolalarda kattalardan farqi gematuriya kam aniqlanadi. Vaqtli va asosiy simptomlari: siyishning buzilishi – tez–tez siyish, miksiyaning og‘riqliligi va qiynalish, imperativ qistashlar bo‘ladi.

Tashxisi

Ko‘p hollarda qovuq rakining tashxisidagi qiyinchiliklar kasallik

boshlang‘ich bosqichlarida simptomlarsiz kechishi sababli paydo bo‘ladi.

Qovuq rakining aniq tashxisi kasallikning bosqichini, o‘sma jarayonining tarqalish darajasini aniqlash imkonini beradi, bu shubhasiz davolash turini tanlash uchun muhimdir.

Tashxislash usullari orasida siydikni sitologik tekshirish muhim o‘rinni egallaydi. sitologik tekshirishning samaradorligi past differensiatsiyalangan o‘smalar va epiteliy ichidagi rakni tashxislashda 95% ga, yuqori differensiatsiyalangan o‘smalarni tashxislashda faqat 10–50% ga teng. Makroskopik xarakterdagi o‘smalar bo‘lmaganda, sistoskopiyada qovuq shilliq qavatining anomaliyasi aniqlanganda siydikni sitologik tekshirish zarur. Gistologik tekshirishdan farqi sitologik tekshirishda ancha kam sondagi material kifoya qiladi, undan tezlik bilan, bir necha daqiqa orasida sitologik preparat tayyorlanadi. Bunday tekshirish transuretral rezeksiya operatsiyasi o‘tkazilgandan keyin rezidual o‘smani aniqlashda ham foydali bo‘ladi va rak qaytalashining prognostik omili bo‘lib hizmat qilishi mumkin.

Ta’kidlash kerakki, bu usulni qo‘llaganda soxta salbiy natijalarning uchrashi 20% ga yetadi, 1–12% hollarda soxta ijobiy natijalar olinadi, bu uroteliyaning atipiyasi, nur yoki ximioterapiya oqibatida paydo bo‘lgan yallig‘lanish yoki o‘zgarishlar bilan bog‘liq.

Qovuq o‘smasi antigenini (bladder tumor antigen) yoki NMP–22 ni tekshirish yordamida qovuq o‘smasi antigenini aniqlash imkonini beradigan

400