3.2. Нейропсихологические критерии (паттены) для диагностики различных форм афазий

Диагностика афазий - наиболее сложный процесс в ней-
ропсихологической и афазиологической практике, несмотря на
достаточно полное синдромологическое описание разных форм
афазий в литературе (Бейн Э. С., 1964; Лурия А. Р., 1969; Тонко-

¹ Л. Я. Балонов, В. Л. Детлин. «Слух и речь доминантного и не-
доминантного полушария».-Л. 1976. 218 с.

5• 131

ногий И. М., 1968; Цветкова Л. С., 1985; Шкловский В. М.,
Визель Т. Г., 1985 и др.).

Помимо так называемых «чистых» и смешанных форм су-
ществуют различные степени проявления речевых расстройств
внутри одной формы афазий. Не всегда представляется возмож-
ным выявить ведущий симптом в синдроме афазий. Затрудняет
диагностику и то, что многие дефекты речи при разных формах
афазий проявляются как бы одинаково, хотя механизмы, лежа-
щие в их основе, разные. Редко учитывается характер динамики
речевых расстройств в процессе спонтанного и направленного
восстановительного обучения¹. Следует обратить внимание на
особенности клиники и динамики афазий в зависимости от ха-
рактера заболевания. Известно, что А. Р. Лурия создавал свою
классификацию афазий преимущественно на основе анализа
нарушений высших психических функций у больных в нейро-
хирургической клинике, где эти нарушения были обусловлены
опухолевым процессом, либо черепно-мозговой травмой (Лу-
рия А. Р., 1946, 1969). Характер афазий в клинике сосудистой
церебральной патологии отличается большим разнообразием и
дифференцированностыо форм, степенью выраженности и час-
тотой встречаемости отдельных проявлений речевой патологии.

Учитывая все эти факторы, используя наш значительный
и многолетний клинический опыт в афазиологии, для об-
легчения дифференциальной диагностики предлагаются пат-
терны разных проявлений афазий. Это наборы наиболее ди-
агностически значимых симптомов нарушений речи и оцен-
ки степени их выраженности, с помощью которых можно
достоверно и надежно определить синдромы разных форм
афазий и степень их выраженности, а также проследить ди-
намику восстановления и сопоставить результаты различных
специалистов в том случае, если они используют те же под-
ходы. Паттерны составлены на все основные синдромы афа-
зий, которые встречались в клинике восстановительного ле-
чения больных с сосудистой патологией мозга Института
им. В. М. Бехтерева, хотя, возможно, они не исчерпывают
всего многообразия нарушений речи при афазий².

¹ Синдромологический анализ афазий, представленный нами, составлен
с изложением механизмов нарушения речевых функций при разных ее
формах, а критерии диагностики основаны на более чем 30-летнем
опыте научно-исследовательской и логопедической работы с больными
в отделении восстановительного лечения и реабилитации неврологических
больных Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.

² Клинико-психологическое (феноменологичсское) описание речевых рас-
стройств у постинсультных больных представлено в монографии И. М. Тон-
коногого «Инсульт и афазий" (Л., 1968).

132

При описании эфферентной и афферентной моторной афа-
зий, акустико-гностической, сметанных форм выделены 4 сте-
пени проявлений речевых расстройств: грубые, выраженные,
умеренные и легкие.

В паттернах динамической, акустико-мнестической, семан-
тической и амнестической афазий нет грубой степени выра-
женности нарушений, так как при всех этих формах относи-
тельно сохранной остается экспрессивная речь. При разработке
паттернов динамической афазий в целях более тонкой диффе-
ренциальной диагностики учитывались варианты разных ее
проявлений с учетом морфо-функциональных уровней пораже-
ния мозга. Такое дробное деление форм афазий и степеней их
выраженности имеет большое значение как для определения
топики поражения, так и для подбора более точных и адек-
ватных методов и приемов восстановительного обучения.

Составляя паттерны различных форм афазий, мы исполь-
зовали оригинальную оценочную шкалу речевых нарушений,
разработанную и описанную нами выше, дополнив ее более
структурированным описанием качественных характеристик
отдельных параметров речевой функции применительно к каж-
дой отдельной форме афазий и разных степеней выраженности
речевых расстройств (последние обозначены как и в оценочной
шкале баллами, где 3 — грубые дефекты, 2 — выраженные, 1 —
легкие, а 0 — отсутствие нарушений).

На основе описания паттернов и оценки степени их выра-
женности представляется удобным построение так называемых
профилей, которые могут весьма наглядно отражать суть ре-
чевого дефекта, а также служить материалом для статистиче-
ской обработки и сопоставимости результатов, в особенности
при компьютеризации (автоматизации) диагностического про-
цесса. Последнее обстоятельство важно подчеркнуть, поскольку
разработка и реализация реабилитационных программ наибо-
лее адекватна, как показывает опыт, с использованием форма-
лизованных истории болезни (реабилитационных карт)¹, которые
с помощью персональных компьютеров составляют «банк дан-
ных», включающий, в частности, и нейропсихологическую ин-
формацию, и диагностические критерии — банк знаний», моде-
лирующий опыт высококвалифицированных специалистов —
нейропсихологов и логопедов (Вассерман Л. И. с соавт., 1997).
Таким образом, речь может идти о возможности разработки
нейропсихологической экспертной системы.

10. А. Балунов. «Банк данных постинсультных больных: факторы,
влияющие на эффективность реабилитационного процесса». Журн. не-
вропатол. и психиатрии им. Корсакова‚ 1994, № 3, с. 65.

133

Оценка
в баллах
3.2.1. Эфферентная моторная афазия

Грубая эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует. Слоговые или словесные речевые остатки в
виде постоянно повторяющихся эмболов, либо сте-
реотипных «да», «нет». Иногда произносится нечто
нечленораздельное 3

2) Автоматизированная речь отсутствует. Иног-
да больным удается договорить слово или даже
произнести его целиком при отраженно-сопряжен-
ном перечислении автоматизированных речевых
рядов. з

3) Отраженная речь отсутствует з

4) Сохраняется в целом понимание ситуатив-
ной речи и простых заданий. Затруднения здесь
возникают в условиях сенсибилизации (быстрая
смена команд, повторы, отвлечение внимания и
т. п.) 1

5) Чтение вслух и про себя отсутствует з
6) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует. Иногда сохраняется возможность
написания своей фамилии 3

Выраженная эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь, по су-
ществу, отсутствует, но появляется несколько боль-
шая возможность речевого общения. Сохраняется
способность произношения отдельных слов, а
иногда удается получить адекватный ответ на воп-
рос, нередко сопровождаемый эмболом. 3

2) Автоматизированная речь становится более
доступной. Лучше всего воспроизводится хорошо
упроченный стереотип, например перечисление
числового ряда от 1 до 10; для перечисления
дней недели и месяцев, а также пения со словами
хорошо знакомых песен необходима подсказка
почти каждого элемента ряда. 2

3) Отраженная речь грубо нарушена. Лучше
сохраняется воспроизведение гласных звуков, хуже-

134

согласных звуков, слогов и слов. Ошибки при
повторении заключаются в грубой персеверации,
упрощении структуры слов и слогов. При повто-
рении 2-х оппозиционных слогов наблюдается упо-
добление. Воспроизведение серии, составленных из
тех же речевых единиц- отдельных гласных зву-
ков, слогов и слов - недоступно. Вместе с тем,
иногда удается повторение коротких, простых
предложений, что свидетельствует о том, что ими-
тация осуществляется не механически, но с ос-
мыслением услышанного. 2

4) Произносительные нарушения отсутствуют
или сглаживаются при автоматизированной речи.
При попытках самостоятельного произношения от-
четливо выступают затруднения в приступе к сло-
ву с редукцией или искажением произношения
первого слога; иногда возникает смазанность про-
изношения всего слова. Отмечаются также усилия,
напряжения, запинки в речи. Следует отметить,
что артикуляция не страдает; в облегченных ус-
ловиях возможно произношение всех звуков речи
(например, при перечислении автоматизированных
речевых рядов) 2

5) Номинативная функция грубо нарушена. Ча-
ще всего больные отказываются назвать предъяв-
ленный объект, либо дают неправильное обозна-
чение. Типы ошибок те же, что при имитации:
персеверация, редукция части слова, искажение его
структуры, замена одних звуков другими (лите-
ральные парафазии) 2-3

6) Понимание ситуативной речи, способность
выполнять простые задания, осмысливать стандар-
тные вопросы обычно сохраняется. Трудности воз-
никают при задании показать тот или другой
объект или его изображение 1

7) Осмысление сложных грамматических кон-
струкций грубо нарушается, особенно это отно-
сится к заданиям, требующим учета значения двух
предлогов в короткой фразе, понимания инверти-
рованных конструкций и отношений, выраженных
флексиями. Возможно, что ошибки обусловлены за-
труднениями в удержании и запоминании инструк-
ций, персеверации 2-3

135

8) Чтение слов и текста вслух отсутствует.
Иногда сохраняется прочтение отдельных идеог-
рамм или нескольких простых слов 3

9) Чтение про себя также отсутствует. Воз-
можно подкладывание подписей-наименований к
предметным картинкам в ограниченном объеме.
Письменные задания не выполняются з

10) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует. Недостаточно сохранено написание ав-
томатизированных энграмм, часто больные не мо-
гут правильно написать свое имя и фамилию.
Иногда сохраняется возможность записи несколь-
ких простых слов-наименований при наличии объ-
екта или при актуализации ассоциативных связей.
Во время письма для его облегчения возникает
необходимость проговаривания 2-3

Умеренная эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь однослож-
ная, лексически обедненная. Частые паузы, пер-
северации. Встречаются литеральные парафазии.
Интонационная окраска речи бедная 2

2) Автоматизированная речь доступна. Иногда

требуется подсказка одного-двух звеньев речевой

цепи. 1

3) Отраженная речь возможна. Удается повто-
рение отдельных речевых звуков, слогов, простых
слов. Сложные и многосложные слова воспроиз-
водятся с искажениями. Иногда сохраняется воз-
можность повторения коротких 2-3-х сложных
фраз, но при этом часто нарушается порядок сле-
дования слов, появляются литеральные парафазии 1-2

4) Произносительные нарушения речи могут
проявляться в виде затруднений в приступе к
слову с искажением первой артикуляции запина-
ниями, речевым напряжением, нарушением мело-
дики речи, трудностью артикуляторных переклю-
чений 1-2

5) Экспрессивный аграмматизм типа «телеграф-
ного» стиля обнаруживается не всегда. И хотя
самостоятельная и диалогическая речь очень бедна
предлогами, прилагательными, наречиями, боль-

136

шинство больных правильно использует времена
глаголов и не ошибается в падежных окончаниях \-2

6) Чтение вслух обусловлено как парушением
произношения, так и степенью распада структуры
слова. Слова читаются лучше, чем слоги. Самые
грубые нарушения возникают при чтении псевдо-
слов и незнакомых слов. Ошибки при чтении
определяются перестановками и пропусками букв
и слогов, иногда невозможностыо прочесть слово
до конца. Темп чтения замедленпый, послоговый,
с частыми паузами 2

7) Чтение про себя ограничивается возможно-
стью подкладывания подписей-наименований к со-
ответствующим картинкам и предложений к од-
носюжетным рисункам. Понимание письменных
заданий и содержания простых текстов при мол-
чаливом чтении не достигается 2-3

8) Самостоятельное письмо невозможно или
грубо нарушается. Письмо под диктовку отдельных
слов и простых коротких фраз изобилует частыми
литеральными параграфиями 2

Легкая эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но синтаксически упрощенная, а иногда и обед-
ненная лексически 1

2) Повествовательная речь (пересказ) обеднена.
Возникают трудности в подборе слов, увеличива-
ется количество литеральных и вербальных пара-
фазий, отмечаются аграмматичные обороты речи.
Не соблюдается последовательность изложения со-
бытий 2

3) Отраженная речь возможна. Затруднения
возникают при повторении многосложных предло-
жений, сложных слов, 3-х сложных серии гласных
звуков, слогов и слов. При этом не соблюдается
порядок следования звеньев речевой цепи, часть
из них искажается 1

4) Произносительные нарушения могут отсут-
ствовать, либо проявляться негрубыми нарушени-
ями мелодики речи, запинками, легкими затруд-
нениями в приступе к слову, тенденцисй к по-
слоговому произношению 1

137

5) Обычно сохраняется возможность чтеиия
вслух несложных текстов. Встречаются литеральные
и реже вербальные паралексии, особенно при чте-
нии сложных слогов и псевдослов. Но бывают
случаи непропорционально грубого распада чтения
по сравнению с легкой степенью проявления ре-
чевых расстройств 1-2

6) Чтение про себя грубо нарушено. Для по-
нимания простых текстов необходимо повторное
перечитывание, либо чтение вслух. Исключить
проговаривание удается с трудом. Редко сохраня-
ется возможность чтения про себя газет и книг 2

7) Самостоятельное письмо возможно, и тогда
оно отражает особенности устной речи, но может
быть грубо нарушенным. В письме под диктовку
часты литеральные параграфии (пропуски, замены,
перестановки букв и слогов) 1-2

3.2.2. Динамическая афазия