3.1.10. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная афазия (сочетание эфферентной моторной с сенсорной акустико-гностической афазией)

Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и вы-
раженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства
практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь.
Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбол
или эхолалично воспроизводят некоторые слова вопроса. Ха-
рактерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все паци-
енты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. У
части больных речь крайне обеднена, фразы не закончены, а
некоторые высказывания нечленораздельны и непонятны. От-
мечается преобладание невещественных слов, наречий, место-
имений, вводных эмболоподобных словосочетаний. Наблюда-
ются персеверации в виде повторения отдельных слов и сло-
восочетаний. Периодически речь напоминает «словесную
окрошку». Речевая активность высока, а в некоторых случаях
ее можно квалифицировать как логорею. Усилия, напряжение,
затруднения приступа к слову встречаются при этой форме
афазий как исключение, иногда они маскируются эмболом.
Перечисление автоматизированных речевых рядов в большин-
стве случаев нарушается очень грубо и осуществляется при со-
пряженном произношении или с подсказкой каждого элемента
ряда. Однако некоторые остатки твердо упроченных речевых
стереотипов могут сохраняться у больных, даже полностью по-
терявших способность говорить.

Состояние отраженной речи имеет ряд особенностей, ти-
пичных для этой формы смешанной афазий.

1. Повторение может быть совершенно недоступным. В
этих случаях больные либо молчат, либо произносят звукосо-
четания, не имеющие ничего общего с образцом.

2. Повторяя услышанное, больные добавляют отдельные зву-
ки или звукосочетания, или, наоборот, редуцируют часть образца.

3. Сохраняется способность только к сопряжешгому (одно-
временному с исследователем) повторению.

121

4. Способность к повторению динамична. Иногда после не-
скольких неудачных попыток имитация в какой-то мере ста-
новится возможной. Следует заметить, что описанные особен-
ности повторения наблюдаются и при исследований больных
с акустико-гностической афазией.

Номинативная функция грубо нарушается у всех больных
с тяжелой смешанной афазией и не вполне полноценна при
легкой. Больные не отказываются назвать предмет, но грубей-
шим образом искажают слова, вплоть до нечленоразделыюго
бормотания. Частой причиной искажения слов оказывается
персеверация. Персеверирована может быть любая часть слова.
Называние нарушается так грубо, что проследить разницу в
обозначении предметов и действий не удается. Подсказка и
контекст малоэффективны для облегчения называния. Пони-
мание речи у всех больных с тяжелой афазией грубо наруша-
ется. Это впечатление в большей мере определяется наруше-
нием слухового внимания и замедленным приспособлением к
выполнению любого задания. Больные не всегда понимают
значение слова, даже если им удается правильно его повто-
рить.

Нарушения понимания речи также характеризуется высо-
кой динамичностью —в процессе беседы и при выполнении
любых заданий легко возникает отчуждение. Очевидно, что по-
нимание речи по тяжести и типу нарушений сходно с тяже-
стыо той же функции при акустико-пюстической афазий.

Письменная речь —чтение вслух и про себя — выраженно
нарушается у всех больных, так же как и письмо — в том числе
и в случаях легкой смешанной афазий.

Чтение при этой форме афазий характеризуется полным
совпадением балльных оценок чтения вслух и про себя. Сов-
падают и оценки по чтснию букв, слогов, слов и текста, т. е.
чтение равномерно страдает на всех уровнях. Особенности чте-
ния вслух сходны с особенностями устной намеренной речи
(речевая имитация, номинация, ответы на вопросы). Ошибки
обычно являются проявлением персеверации (персевериро-
ваться могут как отдельные звуки, так и слоги, морфемы и
слова целиком). Выражена тенденция добавлять к прочитыва-
емому лишние звуки и слоги.

Механизмы нарушения громкого чтения — наличие персеве-
рации, влияние интерференций, перестановки, пропуски — отра-
жают особенности нейродинамики в соответствующих анализа-
торных системах, проявляющиеся, в частности, в явлениях за-
стойности, истощаемости, ригидности двигательных стереотипов,
что препятствуст их осуществлению. Склонность к многоречивости

122

при чтении вслух, часто нечленораздельный набор звуков,
употребление более или менее правильных, но не имеющих
отношения к искомому, слов свидетельствует еще об одном
механизме нарушения чтения — дефекте слухового контроля. В
целом для больных с данной формой смешанной афазий чтение
вслух и про себя страдает в тяжелой степени.

Письмо практически отсутствует у всех больных. У многих
страдает даже функция списывания, которая осуществляется
по типу «рабского» копирования и с ошибками. Автоматизи-
рованные идиограммы у большинства больных не сохраняют-
ся. Пациенты не могут написать свою фамилию, записывают
первыми буквами и слогами свое имя и название родного го-
рода. Грубо нарушается запись под диктовку слов, слогов и
даже букв, но в отличие от других форм афазий балльные
оценки письма на всех уровнях одинаковы. Механизмы нару-
шения письма, как и чтения, имеют двоякую причину. Одной
из них является персеверация, которая определяется ригидно-
стыо динамики нервных процессов как в речсдвигательной, так
и слуховой анализаторных системах. Вторая — связана с не-
полноценностью анализа услышанного, в основе которого ле-
жит неполноценность фонематического слуха.

При нейропсихологическом обследовании у отдельных
больных могут выявиться нарушения в образований диффе-
ренцировок на различные сочетания звуков речи. Природа
этих нарушений в одних случаях является следствием усвое-
ния любого необычного задания и двигательной расторможен-
ности, в других — отчетливо выступает затруднение именно
слухового различения.

Полного и выраженного теменного синдрома у больных
описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы
проявляются в той или иной степени почти у каждого. Неко-
торые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду»,
плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать
о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса.
Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о на-
рушений схемы тела. Это типично теменной синдром, но у
больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом ди-
намического праксиса, персеверацией и синкенезией. У неко-
торых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса,
позы пальцев. Нарушения счета обнаруживаются почти у всех
больных, но квалифицировать их избирательность трудно из-
за дефектов называния чисел и понимания словесных инст-
рукций, а также отчуждения. У всех больных выявляются на-
рушения динамического праксиса — персеверация, затруднения

123

в переключении с одного двигательного стереотипа на другой,
неловкость движений, нарушение заданного ритма. Иногда
больные плохо справляются с заданиями, направленными на
исследование символического праксиса. По состояний) ораль-
ного праксиса они напоминают больных с грубой эфферен-
тной афазией —при сохранной способности произносить
звуки речи нарушаются намсренные артикуляторные позы
и почти полностью недоступен символический оральный
праксис.

Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной
эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апрак-
то-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и
взаимно обусловлены.

Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре-
моторной области левого (доминантного по речи) полушария
головного мозга («зона Брока») и задне-верхние отделы 1-й
височной извилины левого полушария («зона Вериике»), иног-
да с захватом частично левой теменной области.