3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия

По классификации А. Р. Лурия, в основе акустико-гности-
ческой сенсорной афазий лежат нарушения речевого (фонема-
тического) слуха — способности анализа и синтеза речевых
смыслоразличительных звуков в системе данного языка. В рус-
ском языке к таким звукам (фонемам) относятся согласные
звуки, которые противопоставляются по признакам твердости-
мягкости, звонкости-глухости, а также все гласные звуки и их
ударность. Нарушение фонематического слуха ведет к наруше-
нию всей речевой системы. Вместе с тем, по нашим наблю-
дениям, этот механизм является ведущим, но не единствен-
ным и определяющим синдромом акустико-гностической сен-
сорной афазий. Это подтверждается существованием чистой
рече-слуховой агнозии, при которой полное отсутствие или на-
рушение речевого слуха не ведет к нарушению речевой систе-
мы, к возникновения) афазий.

Акустико-гностическая сенсорная афазия характеризуется
нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, чтения и
письма. Спонтанная и диалогическая речь в зависимости от
степени выраженности нарушается от «словесной окрошки»,
представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому
составу слов, до относительно сохранной, но лексически обед-
ненной речи. Приблизительно в половине случаев наблюдается
логорея или склонность к речевой расторможенности. Экспрес-
сивная речь без произносительных затруднений, интонационно
выразительная и эмоциональная, что дает возможность в ка-
кой-то мере понимать больного даже в случаях, когда речь
резко нарушена.

Изменена грамматическая структура речи. Она производит
впечатление предикативной из-за обилия в ней глаголов, ввод-
ных слов, наречий и бедности существительных. Наблюдаются
дефекты согласования частей речи. Много нестойких литераль-
ных и вербальных парафазий.

Грубо нарушена отраженная речь — повторение отдельных
звуков, слов и особенно предложений. Страдает слухоречевая па-
мять. Резко ограничен объем удержания речевого ряда. Расстра-
ивается способность называть части тела, предметы и особенно
их изображения (при этом подсказка практически не помогает).

Понимание ситуативной речи тотально нарушается только
при очень грубой степени афазий со «словесной окрошкой» и
логореей, когда не удается привлечь внимание больного к ска-
занному. В большинстве случаев сохраняется возможность по-
нимания отдельных слов и простых команд, хотя в целом по-

111

нимание ситуативной речи обычно недостаточное, легко воз-
никает отчуждение смысла слов.

Письменная речь страдает у всех больных, но в неодина-
ковой степени, а полный ее распад происходит редко. Письмо,
как правило, страдает более значительно. В тяжести нарушений
устной и письменной речи нет полного параллелизма — воз-
можна относительная сохранность чтеиия и письма при тяже-
лой степени афазий и распад письма при афазий умерешгой.

Одним из факторов, определяющих нарушения чтения, яв-
ляется забывание названий букв. Запись диктуемых букв и вы-
бор названий из набора страдает сильнее, чем чтение букв, за
счет дефектов слухового различения и удержания услышанно-
го. Понимание читаемого не требует обязательного прочтения
вслух и может быть лучше, чем понимание услышанного.

При глубоком распаде чтения могут сохраниться остатки
глобального чтения (например, подкладывание названий под
картинки), при меньшей глубине распада используются оба
способа чтения — глобальный и аналитический. Чтение вслух
обычно характеризуется теми же искажениями структуры сло-
ва, какие характерны для устной речи. Тяжесть нарушения чте-
ния вслух и про себя зависит от состояния номинативной
функции, т. е. от степени распада смысловой структуры слова.
Очевидно, что доступ в лексикон затруднен не только через
слуховой, но и через зрительный вход.

Распад письма также связан с дефектом номинации и рече-
вой имитации, но наибольшее значение имеет степень наруше-
ния фонематического анализа услышанного и способность к его
удержанию. В целом, нарушения письменной и устной речи вза-
имосвязаны и взаимно зависимы, составляя единый синдром,
возникновение которого обусловлено в основном нарушением ре-
чеслуховой функции, которая избирательно может страдать на
уровне слухового различения, удержания и объема слухового вос-
приятия. Теменные симптомы при акустико-гностической афа-
зий в большинстве случаев отсутствуют.

Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-
верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария
(«зона Вернике»).

3.1.5. Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая)

афазия

Согласно концепции А. Р. Лурия, возникновение акустико-
мнестической афазий обусловлено дефицитарностью слухо-ре-
чевого анализатора, но, в отличие от акустико-гностической
формы, при этой афазий речевой слух не страдает, а ведущим

112

дефектом является неполноценность слухоречевой памяти (Лу-
рия А. Р., 1974, 1976; Дорофеева С. А., 1967а, б). Клинико-
психологически это проявляется в значительном ограничении
объема воспринимаемого речевого материала при его воспро-
изведении или запоминании без повторения. Повторение от-
дельных звуков речи, простых слов не затрудняет больных.
Трудности возникают при воспроизведении серии гласных
звуков, слогов, слов, более длинных предложений. Наряду с
этим имеет значение и семантический фактор —повторение
серии из несвязанных по смыслу слов затрудняет больше, чем
предложений из 3-х, реже 4—5 слов. Способность воспроизве-
сти предложения определяется не только его длиной, но и
сложностью построения. В более грубых случаях акустико-мне-
стической афазий дефект слухоречевой памяти может прояв-
ляться нарушением повторения сложных слов.

Типичным для всех больных с данной формой афазий яв-
ляется нарушение номинации. Функция называния может на-
рушаться в большей или меньшей степени. Отчетливой раз-
ницы в назывании предметов и действий нет. Трудности на-
зывания выражаются увеличением латентного периода припо-
минания, вербальными заменами, реже литеральными или от-
казом от ответа. Иногда называние заменяется описанием на-
значения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Не-
редко конкретное название изображений предметов заменяется
их обобщенным понятием (стол — мебель» и т. п.). Вспомнить
нужное слово помогает подсказка или контекст, хотя и не всегда.

Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но в той или
иной степени обедненная. Наблюдаются затруднения в нахож-
дении нужных слов или выражений, паузы внутри предложе-
ний и между ними, вербальные и значительно реже литераль-
ные парафазии. Произносительных нарушений речи не отме-
чается, речь достаточно выразительная. Наиболее грубые
затруднения вызывает составление фраз к сюжетным картин-
кам. Высказывания часто становятся бессвязными, изобилую-
щими вербальными заменами, перссверациями, вводными
словами, ненужными подробностями. Вместо одной короткой
фразы появляются обрывки незаконченных предложений. Еще
грубее нарушается повествовательная речь —способность к пе-
ресказу простого и короткого текста. Выявляются вербальные
замены уже не отдельных слов, а целых предложений, вслед-
ствие чего искажается смысл повествования. Фразы обычно не
заканчиваются, нарушается связь слов в предложениях и пред-
ложений друг с другом, иногда пересказ не имеет ничего об-
щего с образцом.

113

В процессе общения с больными создается впечатление, что
они хорошо понимают обращенную речь, однако вследствие
нарушения слухового внимания не всегда выполняют словес-
ные инструкций. Понимание речи страдает также вследствие
неудержания услышанного. Задания приходится повторять,
тексты, а нередко и длинные инструкций предъявлять по ча-
стям. Нарушения слухоречевой памяти в известной мере яв-
ляются причиной нарушения понимания сложных логико-
грамматических конструкций.

Нарушения письменной речи при акустико-мнестической
афазий своеобразны. Не страдает способность узнавать буквы и
синтезировать слоги, сохраняется возможность использовать как
глобальный, так и аналитический способы чтения, т. е. механизм
чтения не разрушается. Дефекты письма не определяются за-
труднением фонематического анализа, не страдает способность
фонологической квалификации произнесенной фонемы (как у
больных с акустико-гностической афазией), нет затруднений в
нахождении соответствующий графемы. Чтение облепшет номи-
нацию, активизирует стереотипы, хранящиеся в долговременной
памяти. Те же функции выполняет и письмо, заставляя фикси-
ровать внимание на структуре слова, закрепляет зрительный об-
раз слов. Вместе с тем, письменная речь при этой форме не-
полноценна: нарушается понимание и запоминание читаемого,
письмо под диктовку, письменное называние, формулирование
предложений. Причиной этих нарушений также является непол-
ноценность функции запечатления следов услышанного.

В редких случаях у больных с акустико-мнестической афа-
зией выявляются элементы теменной симптоматики: наруше-
ние праксиса позы, право-левая ориентировка, конструктивный
праксис, идеомоторная апраксия, нарушение счетных опера-
ций. Локализация очага поражения преимущественно в сред-
не-задних отделах левой височной доли.

В классификации А. Р. Лурия выделены 2 формы афазий,
связанные с поражением височно-теменной области левого
полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая.
Если очаг поражения распространяется в каузальном направ-
лений и захватывает теменно-затылочную область, то могут
возникнуть специфические нарушения чтения и письма — оп-
тическая алексия и аграфия.