3.1. Синдромы нарушений речи

Речевые расстройства в виде различных форм афазий
встречаются в практике нейропсихологов и дефектологов наи-
более часто, особенно в клинике сосудистой патологии мозга.
Поэтому их описания даются более развернуто по сравнению
с другими синдромами нарушений высших психических фун-
кций.

102

Речь идет только об афазиях, как наиболее сложно струк-
турированных нейропсихологических синдромах. Вопросы
диагностики дизартрий, заикания здесь не рассматриваются,
хотя в нейропсихологической практике нередко возникают
вопросы дифференциальной диагностики нарушений речи, в
частности функционального и органического генеза. Класси-
фикация афазий дается в двух вариантах: традиционном
психофизиологическом (по А. Р. Лурия) и клиническом (по
И. М. Тонконогому, 1968).

Следует помнить, что тщательный нейропсихологический
анализ структуры нарушений ВПФ адекватно проводить вне
острого периода заболевания, когда компенсированы расстрой-
ства общемозгового характера (отек мозга, выраженный гипер-
тензивный синдром и др.). Опыт показывает, что дифферен-
циальная диагностика афазий, уточнение структуры дефекта
других высших функций мозга наиболее рациональна в период
восстановительного лечения больных, когда данные психоло-
гического исследования являются основанием для направлен-
ной коррекции и восстановительного обучения.

3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афазия

В механизмах нарушения речи при эфферентной (вербаль-
ной) моторной афазий можно выделить два взаимодействую-
щих фактора.

1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической
мелодии, при которой нарушается организация речевой мото-
рики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разво-
рачивания действия, т. е. использование так называемого те-
кущего сукцессивного синтеза. Нарушение текущего сукцессив-
ного синтеза выражается в речи грубой персеверацией,
затруднениями координации одновременно совершаемых дей-
ствий, например, сочетанного осуществления ответа жестом и
словом, неспособностью проанализировать услышанные, при-
поминаемые или произносимые слова, ослаблением следовых
процессов, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением
смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются грубыми
произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией
(потерей плавности речи) с затруднениями в приступе к слову,
напряжением, запинаниями, смазаниостью произношения. В
меньшей степени нарушается автоматизированная речь, по-
вторение слов и коротких простых фраз, договаривание не-
законченных предложений в хорошо автоматизированном кон-
тексте.

103

Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует
(эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен
подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными
словами, междометиями. Частые литеральные парафазии, гру-
бо нарушается чтение вслух и про себя, недоступны все виды
письма. В итоге нарушения текущего сукцессивного синтеза
приводят к нарушениям как устпой, так и письменной речи,
вследствие чего снижается речевая активность, способность к
коммуникации, т. е. использование речи в текущей деятельно-
сти.

Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обна-
ружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динами-
ческого »праксиса.

2. Вторым фактором в синдроме эфферентной моторпой
афазий является заторможенность или распад ранее образован-
ных условно-рефлекторных связей, составляющих семантиче-
ское поле речевых единиц, нарушается использование речевого
кода, страдает и сам код. Угнетение прошлого опыта, ранее
затверженных стереотипов, выражается клинически в том, что
на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и пись-
ма — от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов — вы-
ступают дефекты амнестического типа. Не случайно, эфферен-
тную форму афазий в терминологической классификации, тра-
диционно употребляемой в ленинградской нейропсихологи-
ческой школе, называют «вербальной»¹ (Тонконогий И. М.,
1968). Забытыми оказываются названия объектов, букв, зако-
ны языка, в том числе и правила орфографии. Самостоятель-
ная и диалогическая речь обеднена, выявляются симптомы
моторного аграмматизма, «телеграфный стиль». В речи отсут-
ствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Использу-
ются преимущественно существительные в именительпом па-
деже и реже —глаголы в инфинитиве. Теряется собственное
чувство грамматических стереотипов при сохранной способно-
сти различать грамматические несообразности в предложенных
на слух предложениях. Поэтому актуализация стереотипов
способствует улучшению речевой функции. Больные легко
перечисляют автоматизированные речевые ряды, догова-
ривают незаконченные пословицы, поговорки, стихотвор-
ную строку. Отраженная речь также нарушается не грубо,
за исключением повторения сложных слов и многослож-
ных фраз.

¹ Далее в скобках указываются названия форм афазий по этой клас-
сификации.

104

Второй фактор имеет большое значение в механизмах
нарушения чтения, особенно чтения про себя и понимания
читаемого. Чтение нарушается не только из-за произноси-
тельных затруднений, но и за счет амнезии названия букв,
затруднений в слиянии звуков, нарушения фонологического
анализа, трудной актуализации ассоциативных связей, зыб-
кости значения слова. Чем выше семантическая насыщен-
ность читаемого, чем шире задсйствованы упроченные сте-
реотипы, тем легче осуществляется чтение и понимание, по-
этому слова читаются легче, чем буквы, а предложения
легче, чем слова. Эффективность чтения зависит от возмож-
ности проговаривания вслух читаемого, от частотности сло-
ва, от ситуационной подсказки. Удельный вес перечисленных
механизмов нарушения чтения при эфферентной моторной
афазий индивидуально различен, вследствие чего при одина-
ковой тяжести афазий характеристика чтения нередко оказы-
вается неодинаковой. Грубые нарушения чтения, вплоть до
полного распада, типичны для грубой и выраженной афа-
зий, но встречаются при умерениой и, как исключение, при
легкой¹. Чтение больше зависит от сохранности устной речи
и оказывается более полноценным, чем письмо.

Письмо в значительно большей степени опирается на
фонологический анализ, который у всех больных, как пра-
вило, дефектен. Анализ слова затруднеп, а результаты ана-
лиза не удерживаются в памяти. Ошибки в написании
очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, труд-
ности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки
букв, орфографические ошибки, выражающиеся в том, что
слова пишутся так, как они слышагся, а не пишутся (опора
опять на дефектный фонологический анализ, а не на затвер-
женный двигательный стереотип). Телеграфный стиль в
письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных.
Выше перечисленные особенности письма характерны для
больных с умеренно выраженной афазией. Восстановление
письма, как правило, сильно отстает от восстановления ре-
чи, вследствие чего у больных с легкой афазией в клини-
ческой картине часто выступает аграфия, а у больных с
грубой и выраженной степенью речевого дефекта наблюда-
ется грубый распад письма.

Учет двух основных взаимодействующих факторов в меха-
низме нарушения устной и письменной речи при эффереит-

¹ Исследования письменной речи у бопьных с разным» формами
афазий проводились совместно Н Н Трауготг и С А Дорофеевой
(1991, 1992, 1994)

105

ной афазий помогает объяснить различие между этой формой
и динамической афазией.

К сказанному следует добавить, что при эфферентиой афа-
зий не наблюдается нарушений зрительного и слухового гно-
зиса. Не выявляется амузии.

Исследование способности ориентироваться в пространстве,
право-левой ориентировки, пальцевого гнозиса, сохранности
счетных операций, праксиса позы показывает, что у больных
с грубой афазией могут быть определенные затруднения, так
как больные не всегда легко усваивают и сохраняют инструк-
ций, однако избирательных нарушений этих функций не от-
мечается. Нарушения речи и парафазии затрудняют суждеиие
о сохранности географических знаний, но и здесь обычно уда-
ется тем или иным способом убедиться в отсутствии избира-
тельности этих нарушений. Рисунки больных очень несовер-
шенны по выполнению (обычно из-за плегии или пареза пра-
вой руки они осуществляются лсвой), но по ним видно, что
конструктивной апраксий нет: ни расположение деталей в от-
ношений друг друга, ни их пропорции не нарушаются. Не об-
наруживается затруднений и при выполнении заданий скопи-
ровать геометрические фигуры, ломаные линии, сложить фи-
гуры из спичек по заданному образцу. Таким образом, у
больных с эфферентной моторной афазией признаки теменно-
го синдрома отсутствуют.

Динамический праксис страдает у всех больных, но выра-
женность нарушений и их характер неодинаков. Чаще всего
наблюдагатся персеверации, которые могут быть грубыми или
легко преодолеваемыми, иногда наблюдается нарушение эадан-
ной последовательности или появление синкенезий. У некото-
рых больных возникает двигательная расторможенность — не-
способность затормозить движение или, наоборот, двигатель-
ная скованность. Наблюдается в отдельных случаях недоста-
точность координации движений, которая в быту проявляется
трудностями самообслуживапия (одевание, причесывание, ри-
сование и т. п.).

Многих больных затрудняет одновременное осуществление
жеста и словесного ответа («да» — утвердительный кивок).
Обычно выполняется одно из этих действий, причем чаще же-
стом. Больные, потерявшие речь, вынуждены прибегать к же-
стам, но они обычно бедны, однообразны, как и невыраэитель-
ная мимика.

Состояние орального праксиса оценивается отдельно по
трем его видам: элементарному, артикуляторному и символи-
ческому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой фор-

106

ме афазий не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения
элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой
афазий: грубой или выраженной. У всех больных в той или
иной степени наблюдаются нарушения символического ораль-
ного праксиса.

Локализация очага при эфферентной моторной афазий пре-
имущественно в задне-нижних отделах премоторной области
левого, доминантного по речи, полушария головного мозга
(«зона Брока»).