Педиатрия / Железодефицитная анемия доклад

Железодефицитная анемия (ЖДА) - заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в эритроцитах из-за дефицита железа в организме. По данным Воз, ЖДА поражают 60 % детского населения развивающихся стран. Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка и подростка, когда потребность в железе превышает его поступление в организм. Наиболее часто ЖДА наблюдаются в возрасте между 6 мес и 3 годами (50-60%), когда возрастает скорость использования железа. Второй пик заболевания отмечается в подростковом периоде (25-30%).

Потребности в железе:

до 4 мес жизни — 0,5 мг

5-12 мес — 0,7 мг-1 мг

от 1 г до 2 лет — 1,0 мг-1,2 мг

В препубертатном и пубертатном возрасте до 12 -15 мг в сутки

Причины железодефицитных состояний

I. Недостаток неонатальных запасов.

1. Железодефицитная анемия беременной и латентный дефицит железа.

2. Токсикозы II половины беременности.

3. Беременности, часто следующие одна за другой.

4. Многоплодная беременность.

5. Недоношенность.

6. Плацентарные кровотечения.

7. Повторные инфекционные заболевания беременной.

8. Профессиональные вредности.

II. Повышенная потребность в железе при недостаточном его поступлении.

1. Дефекты вскармливания:

а) длительное однообразное питание (молоко, каши — углеводы);

б) недостаток в питании животного белка;

в) недостаток ненасыщенных жирных кислот (функция мембран);

г) позднее введение прикормов.

2. Аллергический диатез (поражение кожи и слизистых оболочек).

III. Недостаточное всасывание железа и его усвоение.

1. Дефицит ферментов, витаминов, микроэлементов.

2. Синдром мальабсорбции.

3. Острые и рецидивирующие ЖКЗ.

4. Энтеропатии, связанные с непереносимостью коровьего молока.

IV. Повышенные и дополнительные затраты железа (инфекционные вирус­ные заболевания) — дефицит витаминов, внекостномозговые затраты железа на образование антител, ферментов. Токсические факторы — хроническое отравление солями свинца, ртути, двуокисью азота, сернистым ангидридом, сероводородом, формальдеги­дом, окисью углерода, фтористым водородом.

V. Факторы, вызывающие кровопотери — микрокровотечения из ЖКТ — дивертикулы, телеангиэктазии, полипы, язвенные изменения, гельмин-тозы (власоглав, аскариды, анкилостомы).

VI. У детей старшего возраста (подростков) — интенсивный рост, глистные инвазии, Helicobacter pylori (в 52% случаев), который приводит к по­ражению ЖКТ.

Патогенез:

I стадия – уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге. Параллельно, снижается концентрация ферритина в сыворотке крови. Развивается скрытый дефицит железа – сидеропения без анемии.

II стадия – снижение транспорта железа или снижение насыщения трансферрина железом.

III стадия – уменьшение поступления железа в костный мозг – нарушение образования гемоглобина и эритроцитов

Стадии развития дефицита железа в организме:

• Прелатентный дефицит железа - снижение содержания железа в депо без изменения его содержания в сыворотке. Критери:

1. Оценка содержания железа в костном мозге, печени гистологическими методами 2. Снижение ферритина сыворотки 3. Увеличение всасываемости железа • Латентный дефицит железа – наиболее распространенная форма железодефицитного состояния у детей, для которой характерно снижение содержания железа в депо и сыворотке без изменения гемоглобина и эритроцитов. Критерии:

1. Ферритин сыворотки < 12 мкг/л 2. Коэффициент насыщения трансферрина < 17%

3. Сывороточное железо < 12 мкмоль/л 4. ОЖСС > 69 мкмоль/л • Железодефицитная анемия (ЖДА)

Клиника

Выделяют две группы симптомов.

I. Общеанемические симптомы:

1) бледность кожи и слизистых оболочек;

2)слабость;

3) вялость;

4) головокружение;

5)обмороки;

6) парестезии;

7) расширение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум на верхушке;

8) одышка.

II. Сидеропенические симптомы:

1) жалобы на выпадение волос;

2) тусклые сухие волосы, их ломкость;

3) выпадение бровей;

4) повышенная ломкость ногтей, поперечная исчерченность;

5) усиленное разрушение зубов — бессимптомный кариес;

6) сухость кожи с образованием трещин в области стоп;

7) затруднение при проглатывании сухой и твердой пищи;

8) трещинки в углах рта (ангулярный стоматит);9) атрофия сосочков языка — атрофический глоссит.

Для длительно существующего дефицита железа характерны:

1. Эпителиальный синдром (бледность кожи, синеватая окраска склер, гастрит, дуоденит,, растройства переваривания и всасывания, кишечные кровотечения)

2. Астеноневротический синдром (раздражительность, вялость, апатия; у детей грудного и раннего возраста возникает постепенное отставание в психо­моторном развитии, на 2-4 нед и более отстает развитие речи. У детей старшего возраста — жалобы на головные боли и головокружения, ухуд­шение памяти)

1. Сердечно-сосудистый синдром (одышка, приглушение тонов сердца, тенденция к гипотонии, тахикардии)

2. Гепатолиенальный синдром (увеличение размеров печени и селезенки, особенно при сопутствую­щих дефицитах белка, витаминов и у детей грудного возраста — при активном рахите)

3. Синдром снижения местной иммуной защиты (частые ОРВИ, кишечные инфекции)

Диагностика

Лабораторные признаки:

1. Количество гемоглобина от 6 мес до 6 лет ниже 110 г/л, от 6 лет до 14 лет — ниже 120 г/л.

2. Цветной показатель менее 0,8.

3. Ферритин сыворотки крови ниже 12 мкг/л.

4. Сывороточное железо ниже 14-12,5 мкмоль/л.

5. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 63 мкмоль/л.

6. Коэффициент насыщения плазмы трансферрином ниже 17-18%.

7. Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците менее 24-27 пг/эр.

8. Показатель гематокрита ниже 35-37%.

9. Микроцитоз 10. Анизоцитоз (неодинаковая величина эритроцитов) 11. Пойкилоцитоз (различная форма эритроцитов)

Лечение :

Принципы лечения ЖДА:

• Невозможно устранить ЖДА без препаратов железа, только диетой

• Лечение следует проводить преимущественно пероральными препаратами железа

• Критерием излеченности от ЖДА является не уровень Hb, а достижение физиологического порога запасов железа в депо

• Не следует прибегать к гемотрансфузиям при ЖДА без жизненных

показаний.

Режим – максимальное пребывание на свежем воздухе.

Диета – устранение дефектов питания:

• Дети грудного возраста – пролонгированное грудное вскармливание

• Дети на искусственном вскармливании – адаптированные молочные смеси (SMA, Enfamil, Similak с железом)

• Дети старшего возраста – мясные продукты, цитрусовые, яблоки, сухофрукты.

Медикаментозное лечение

Первая группа — солевые препараты железа двухвалентного: Гемофер; Актиферрин; Тардиферон;; Тотема; Ферронат.

Вторая группа — препараты трехвалентного железа — комплекс гидроксида железа с полимальтозой. Это — Феррум Лек, Мальтофер. Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме: мальтофер, гемофер, актиферрин, тотема.

Детям подросткового возраста лучше назначать тардиферон, феррограду-мент, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равно­мерную абсорбцию

Возраст ребенка	Суточная доза элементарного железа
Терапевтические дозы пероральных препаратов железа
До 3 лет	3-6 мг/кг
3-12 лет	45-60 мг/сутки
Старше 12 лет	120-200 мг/cутки

Этапы лечения ЖДА:

1. Купирование анемии 1,5-2 мес.

2. Терапия насыщения 3-5 мес.

3. Противорецидивное лечение курсами 1,5-2 мес. До 2-3 раз в год

Показаниями для внутривенной ферротерапии при ЖДА являются:

• Непереносимость пероральных препаратов железа

• Резистентность к пероральной ферротерапии

• Язвенная болезнь желудка или 12-ой кишки

• Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

• Случаи приобретенного или наследственного снижения кишечной абсорбции железа (синдром мальабсорбции).

• Тяжелая форма ЖДА при необходимости быстрого насыщения организма железом.

Курсовая доза препарата железа для парентерального введения

Масса ребенка (кг) x [78-(0,35 x Hb)]

Содержание Fe (мг) в 1 мл препарата

Трансфузии эритроцитарной массы Показания для проведения трансфузии могут возникнуть у пациентов с тяжелой ЖДА в случае необходимости срочного хирургического вмешательства. Эритроцитарная масса вводится медленно 3-5 (максимально 10) мг/кг/сутки 1 раз в 2 суток до уровня Hb, позволяющего уменьшить риск оперативного вмешательства.

Профилактика

Антенатальная профилактика. Всем женщинам из группы риска с 20-й недели беременности назначение препарата мальтофер (5 мг элементарно­го железа/кг/день). Полноценное сбалансированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе.

Постнатальная профилактика:

1. Естественное вскармливание со своевременным введением прикорма и продуктов, обогащенных железом.

2. При искусственном вскармливании детям из группы риска использовать смеси, обогащенные железом (Нутрилак и Семилак с железом, Агуша, Нан, Фрисолак, Мамил).

3. Достаточное пребывание на свежем воздухе.

4 Своевременное лечение рахита, гипотрофии, ОРВИ.

5. Недоношенным детям и детям от многоплодной беременности с 2-месяч­ного возраста назначать препараты железа, которые они должны полу­чать до достижения ими 12-18 мес.

5