Лечение Показания к госпитализации
Пациенты с ишемическим и неишемическим вариантами ОВС давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке неотложной помощи.
Цели лечения
Лечение ОВС необходимо начинать как можно раньше. Общепринятой тактики нет, но в период оказания неотложной помощи (1-14 сутки) необходимо выполнить следующие мероприятия:
попытаться восстановить проходимость окклюзированной вены (тромболитическая терапия): в острую фазу (до 7 дней от начала заболевания) целесообразно использовать тромболитические препараты. В настоящее время используют тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена*9, урокиназу*9 и проурокиназу
обеспечить увеличение перфузионного давления в сетчатке (снизить ВГД, уменьшить интерстициальный отек, нормализовать АД) - β-адреноблокаторы в виде глазных капель и ингибитор карбоангидразы – ацетазоламид.
Антиагрегантная терапия
Основное направление лечения в позднем периоде - борьба с макулярным отеком и предотвращение развития неоваскулярных осложнений. С этой целью применяют ингибиторы ангиогенеза, глюкокортикостероиды (ретробульбарно, субконъюнктивально) и лазерную коагуляцию сетчатки. разрешены к применению препараты Луцентис* (ранибизумаб) и Эйлеа* (афлиберцепт).
Передняя ишемическая нейропатия - острая ишемия переднего отрезка зрительного нерва, которая приводит к быстрому и стойкому снижению зрительных функций, развитию полной или частичной атрофии зрительного нерва.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Передняя ишемическая оптическая нейропатия - одна из самых частых причин внезапной слепоты или резкого снижения зрения у лиц старше 50 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
К развитию передней ишемической нейропатии могут привести многие причины: васкулиты, системные васкулопатии, заболевания крови, острая гипотензия, а также патология глаза.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущая роль в патогенезе передней ишемической нейропатии принадлежит нарушению кровообращения в системе коротких задних ресничных артерий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Передняя ишемическая нейропатия в самом начале заболевания характеризуется внезапным снижением остроты зрения вплоть до сотых долей или движения руки у лица. Чаще всего острое снижение зрения происходит в утренние часы.
Появляются типичные изменения в поле зрения. Для передней ишемической нейропатии характерно секторообразное выпадение поля зрения, альтитудинальные скотомы
Заднюю ишемическую нейропатию встречают значительно реже, чем переднюю. Острые ишемические нарушения развиваются по ходу зрительного нерва в интраорбитальном отделе. При задней ишемической нейропатии в остром периоде, в отличие от передней, отсутствуют изменения на глазном дне и появляются только через 4-6 нед - диагностируют деколорацию диска, начинает формироваться частичная или полная атрофия зрительного нерва.
Диагностика
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие моменты.
• Жалобы пациента на общую слабость, головокружение, головную боль в затылочной области, в ипсилатеральной части головы, боль за глазом, в области орбиты, периодическое появление "пелены", "тумана" в поле зрения, чаще в нижней его половине, временную потерю зрения до начала заболевания.
• Односторонность поражения.
• Симптомы, связанные с системными заболеваниями.
Физикальное обследование при передней ишемической нейропатии включает:
- визометрия,
- биомикроскопию (оценку микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы),
- офтальмоскопию глазного дна. Офтальмоскопическая картина определяется стадией патологического процесса. Изменения на глазном дне при передней ишемической нейропатии появляются на вторые сутки от начала заболевания. В остром периоде ДЗН отёчен, границы его размыты, характерна проминенция диска.
На поверхности диска и в перипапиллярной зоне появляются небольших размеров кровоизлияния в виде полосок. Важный офтальмоскопический симптом передней ишемической нейропатии - наличие на глазном дне явлений ангиосклероза сетчатки, нередко в сочетании с гипертонической ангиопатией.
- Периметрия.
- Электрофизиологическое исследование
- Флюоресцентная ангиография глазного дна
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
• Лечение основного заболевания и достижение ремиссии.
• Предупреждение возникновения заболевания на парном глазу.
Показания к госпитализации
• Срочная госпитализация в глазное отделение для проведения курса медикаментозной терапии.
Немедикаментозное лечение
• Пальцевой массаж глазного яблока в течение 15 мин в первые сутки заболевания.
• Гипербарическая оксигенация.
Медикаментозное лечение
Передняя ишемическая нейропатия, требует соблюдения общих принципов лечения: увеличения основного и коллатерального кровотока, коррекции микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшения реологических свойств крови,. Назначаются вазодилататоры (дротаверин, папаверин, и др . ), антикоагулянты, антиагреганты , гемокорректоры, осмотические средства (ацетазоламид (диакарб)) .
Приложение:
Острая непроходимость центральной артерии сетчатки
Полный тромбоз центральной вены сетчатки («симптом раздавленного помидора»)
Острая ишемическая нейропатия
Источники:
Офтальмология : национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Ишемические болезни в практике семейного врача / Р. Е. Калинин [и др. ] ; под ред. Р. Е. Калинина, В. Н. Абросимова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
Особенности развития окклюзионных поражений сосудов сетчатки и зрительного нерва на фоне сердечно-сосудистых заболеваний / Михайлова М.А., Плюхова А.А., Балацкая Н.В., Будзинская М.В. / журнал Практическая медицина 2012