- •Подходы к лечению нейропатической боли. Клиническая фармакология, препаратов, применяемых для лечения нейропатической боли
- •Нейропатическая боль (НБ) -
- •Патофизиология невропатическои боли
- •Некоторые механизмы формирования болевого синдрома при невропатической боли (диабетическая полиневропатия)
- •Клинические симптомы:
- •Наблюдается широкии спектр болевых ощущении, которые описываются пациентами как
- •В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы:
- •Препараты 1 ряда:
- •Нейропатическая боль
- •Трициклические антидепрессанты
- •Нежелательные реакции ТЦА
- •Противопоказания:
- •Форма выпуска:
- •Ингибиторы обратного захвата серотонина
- •Нежелательные реакции
- •Противопоказания:
- •Форма выпуска:
- •Габапентин
- •Нежелательные реакции габапентина
- •Лекарственное взаимодей̆ствие
- •Прегабалин
- •Прегабалин
- •Карбамазепин
- •Карбамазепин
- •Нежелательные реакции карбамазепина
- •Взаимодей̆ствие с другими лекарственными средствами
- •Трамадол
- •Трамадол
- •Тапентадол
- •Рекомендуемые комбинациии :
- •Местные анестетики
- •Агонисты ваниллоидных рецепторов (капсаицин, нонивамид)
- •Ботулинический токсин типа А
- •Ботулинический токсин типа А
- •Фармакорезистентная нейропатическая боль
- •Источники:
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Трициклические антидепрессанты
Анальгетическое деиствие ТЦА развивается независимо от их антидепрессивного эффекта и обусловлено в первую очередь ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, вследствие чего происходит модуляция нисходящих антиноцицептивных влияний.
Дополнительно эти препараты блокируют Na+-каналы, подавляя процессы периферической сенситизации, а воздеиствием на NMDA-рецепторы объясняют их способность подавлять центральную сенситизацию на уровне спиноталамического тракта и заднего рога спинного мозга.
Недостатком ТЦА является широкии спектр нежелательных явлений, который связан с их воздействием на гистаминовые, мускариновые и альфа- адренергические рецепторы.
Нежелательные реакции ТЦА
•Обусловленные блокадой периферических м-холинорецепторов (!):
сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, кишечная непроходимость, нарушение зрения, парез аккомодации, повышение внутриглазного давления, усиленное потоотделение.
•Со стороны нервной системы и органов чувств (!):
головная боль, головокружение, атаксия, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, сонливость, инсомния, кошмарные сновидения, двигательное возбуждение, тремор, экстрапирамидные расстрой̆ства, парестезия, нарушение концентрации внимания, дизартрия, спутанность сознания, галлюцинации, шум в ушах.
•Со стороны сердечно-сосудистой системы:
тахикардия, ортостатическая гипотензия, аритмия, лабильность АД, расширение комплекса QRS на ЭКГ.
•Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота
Противопоказания:
• |
Закрытоугольная глаукома |
!!! с осторожностью у пожилых |
|
• |
Эпилепсия |
||
с коморбидным фоном |
•Маниакальный̆ синдром
•Ранний̆ восстановительный̆ период после инфаркта миокарда
•Сердечная недостаточность, аритмии
•Одновременное лечение ингибиторами МАО
•Выраженные нарушения функции печени и/или почек
•Задержка мочи, атония мочевого пузыря
•Гиперплазия предстательной̆ железы
•Паралитическая непроходимость кишечника, пилоростеноз
•Беременность и лактация
Форма выпуска:
•Амитриптилин таб. по 10 и 25 мг (№50), ампулы по 2 мл 1% раствор (№10)
•Имипрамин таб. По 25 мг (№50), ампулы по 2 мл 1,5% раствор (№10)
•Кломипрамин таб. по 10 и 25 мг (№30), 75 мг (ретард) (№10) ампулы по 2 мл (25 мг) (№10)
Лечение ней̆ропатической̆ боли начинают с относительно малых доз (10-25 мг перед сном), постепенно увеличивая дозировку, ориентируясь на переносимость.
Эффективные дозы весьма вариабельны для разных пациентов, средняя «анальгетическая» дозировка амитриптилина 50-75 мг/сутки (меньше «антидепрессивной̆» - 150 мг/сутки).
Отменять постепенно из-за опасности развития осложнений̆ и усиления болевого синдрома
Ингибиторы обратного захвата серотонина
инорадреналина.
•Механизм действия ИОЗСН сходен с таковым у ТЦА и обусловлен ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина.
•Эти препараты также являются слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина, но не обладают значимым сродством к гистаминовым, мускариновым и альфа- адренорецепторам, что обеспечивает их лучший профиль безопасности по сравнению с ТЦА
Нежелательные реакции
СИОЗСН:
•Со стороны нервной системы: головная боль, сонливость; головокружение, тремор, заторможенность, парестезия, бессонница, необычные сновидения, тревога, ажитация; чувство усталости, слабость, тремор.
•Со стороны пищеварительной системы: тошнота, сухость слизистой̆ оболочки полости рта; диарея, запор, рвота, диспепсия, повышение активности трансаминаз.
•Со стороны ССС: колебания АД, нарушения сердечного ритма.
•Повышенная потливость.
•Расстрой̆ство половой̆ функции.
•Иногда: маниакальные состояния, экстрапирамидные нарушения, нарушение аккомодации, мидриаз, анизокория, повышение внутриглазного давления, лей̆копения, анемия.
Противопоказания:
•Гиперчувствительность к препаратам
•Выраженные нарушения функции печени и почек
•Сочетанное применение с ингибиторами МАО
•Беременность и лактация
•Эпилепсия
•Задержка мочеиспускания, гиперплазия предстательной̆ железы (дулоксетин, венлафаксин)
•Глаукома (дулоксетин, венлафаксин)
•Возраст до 15 лет
Форма выпуска:
•Венлафаксин таб. 37,5; 75 мг (№14), капсулы (эфектин депо) 75; 150 мг (№28)
1 раз в день с начальной̆ дозы 37,5 мг, увеличивая дозировку при неэффективности до 150-225 мг/сут. (в 2-3 приема)
•Дулоксетин капс. 30, 60 мг (№14, 28). эффективная доза при НБ 60 мг/сутки
•Милнаципран капс. 25, 50 мг (№56)
по 25 мг 2 раз в день, с увеличением до 50 мг 2 раза в день
Габапентиноиды, лиганды альфа-2 дельта субъединицы Ca2+ каналов: Габапентин и прегабалин
Механизм деиствия:
снижение ток ионов Са2+ в гипервозбужденном нейроне, что приводит к уменьшению выброса возбуждающих медиаторов (глутамата, кокальцигенина и субстанции Р) и к торможению болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга.
Другие механизмы действия этих препаратов, способствующие анальгезии, – ингибирование NMDA-рецепторов, снижение экспрессии и нарушение фосфорилирования кальмодулин- киназы II в спинном мозге, а также снижение пресинаптического выброса ГАМК в голубом пятне (locus coeruleus), что в свою очередь способствует выбросу норадреналина на супраспинальном уровне и усилению нисходящих ингибирующих влияний на нейроны спинного мозга
Габапентин
Фармакокинетика
Биодоступность Габапентина не пропорциональна дозе. Так, при увеличении дозы она снижается.
После приёма внутрь Cmax Габапентина в плазме достигается через 2-3 ч. Абсолютная биодоступность Габапентина в капсулах составляет около 60%. Пища, в т.ч. с большим содержанием жиров, не оказывает влияния на фармакокинетику.
T1/2 из плазмы не зависит от дозы и составляет в среднем 5-7 ч.
Выводится исключительно почками в неизмененном виде, метаболизму не подвергаетсяУ больных с нарушенной̆ функцией̆ почек и пациентов, получающих лечение гемодиализом, рекомендуется коррекция дозы.