Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Академическая история родов
Вороненкова Наталья Владимировна
Дата рождения: 22.10.1991
Клинический диагноз: Роды I срочные 40+6 нед.
Сопутствующие заболевания: ОАГА, хронический пиелонефрит: ремиссия, хронический цистит: ремиссия, хронический гастрит: ремиссия, миопия слабой степени
Оперативные вмешательства: Амниотомия, зашивание разрыва II ст
Срок курации: 15.04.19-17.04.19
Место курации: родильный дом №18
Санкт-Петербург
2019
Дата и время поступления: 15.04.19 в 8:16
Порядок поступления: поступила в экстренном порядке
Диагноз при поступлении: Роды I срочные 40+6 нед
Сопутствующие заболевания: ОАТА, хронический пиелонефрит: ремиссия, хронический цистит: ремиссия, хронический гастрит: ремиссия, миопия слабой степени
Жалобы при поступлении:
На схватки через 5-7 минут по 25 секунд
Анамнез жизни.
Особенности развития в детстве: без особенностей
Работа, профессиональные вредности: отсутствуют
Перенесённые заболевания, детские инфекции: ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, пиелонефрит, гастрит
Операции, травмы: нет
Питание регулярное и полноценное.
Не имеет вредных привычек.
Группа крови: BIII Rh+
Муж считает себя здоровым
Эпидемиологический анамнез: отрицает гепатит, ВИЧ, тиф, туберкулез любой локализации, дифтерия, малярия, , особо опасные инфекции (холера, сибирская язва, чума)
Контакт с инфекционными больными дома, на работе: нет
Внутривенное введение наркотиков: нет
Выезда за пределы города за последний месяц нет
Аллергологический анамнез: отрицает
Наследственность: онкологическое заболевание у бабушки
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция: регулярная менструация с 13 лет по 5/31, регулярные с болями, умеренные.
Половую жизнь ведет с 15 лет. Последняя менструация 03.07.2018
Гинекологические заболевания и операции: без патологий
Исходы предшествующих беременностей:
I 2007- медикаментозный аборт
II 2008 - медикаментозный аборт
III 2018 – настоящая беременность
Течение настоящей беременности:
Стоит на учете в женской консультации с 9/10 недели. Последняя
менструация 03.07.2018. Всего посетила 10 раз. Исходный вес 57,8 кг, рост
160 см, АД 110/60.
1 триместр: ранний токсикоз (тошнота, рвота до 1 раза в сутки, в весе не
теряла), принимала витаминные препараты, фолиевую кислоту,
2 триместр: без осложнений; АД 120/80 мм. рт. ст
3 триместр: УЗИ 14.03.19 36+2 - осложнений не выявлено. АД 120/80 мм. рт. ст.
Общая прибавка в весе 57,8 кг+8 кг за всю беременность, равномерная. На
22 неделе – 2200 г; 27 – 2000 г; 30 - 1200 г; 34/35 – 1100 г; 35/36 – 1200 г; 39 – 300 г.
Анализы мочи в норме.
Клинический анализ крови : Гемоглобин 119 г/л, эр 3,81; тромбоциты 191,
СОЭ 10; группа крови и резус фактор III (B) пол.
Заболевания, перенесенные во время беременности, отрицает.
Предполагаемый срок беременности:
На 15.04.19 по дате первого дня последней менструации 40+6.
Объективное исследование:
Наружный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт
вступает легко. Рост 160 см, вес 65,8 кг, температура 36,6 С. Кожные
покровы чистые, оволосенение по женскому типу, молочные железы
увеличены.
Органы кровообращения: пульс 78 уд./мин., АД на обеих руках 125/70
Органы дыхания: Перкуторно - ясный легочной звук над всей поверхностью
легких, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения: слизистая полости рта и зева розового цвета, влажная.
Язык розового цвета, влажный. Живот овальной формы, симметричный. При
поверхностной пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена.
Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения. симптом поколачивания по пояснице отрицательный, мочеиспускание частое, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый.
Нервная система: поведение адекватное, сон не нарушен.
Специальное акушерское исследование:
Живот увеличен в объеме за счет беременной матки соответственно сроку
доношенной беременности 40+6 нед.
Окружность живота: 99 см
Высота стояния дна матки: 34 см
Предполагаемый вес плода по индексу Рудакова 3366 ±200г
Данные наружной пельвиометрии:
Distantia spinarum 29 см
Distantia cristarum 25 см
Distantia trochanterica 32 см
Conjugata externa 23 см
Ромб Михаэлиса: 10*10см
Индекс Соловьева 15
Уточнение срока родов: По 1 дню последней менструации (3.07.18) – 10.04.19; По УЗИ 14.03.19 (36+2) – 9.04.19.
Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:
1 прием:ВДМ 34 см, определяется тазовый конец плода.
2 прием: продольное положение, 1 позиция, передний вид
3 прием: предлежит головка плода
4 прием: головка прилежит ко входу в малый таз.
Данные аускультации сердцебиения плода: ясное, ритмичное, 120 уд/мин
Оценка сократительной деятельности матки: Матка в нормотонусе.
Схватки начались в 07:30, 15.04.19, регулярные, интенсивные через 5-7 мин
по 25 сек .
Внутренне акушерское исследования:
Влагалище нерожавшей женщины. Выделения слизистые. PS слизистая
чистая. PV шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади. Диаметр
цервикального канала 1,0 см. Плодный пузырь: околоплодные воды. Головка
предлежит ко входу в малый таз. Деформации малого таза нет.
Клинический диагноз: Роды I срочные 40+6. Затылочное прилежание,
продольное положение, 1 позиция, передний вид плода.
Сопутствующие: ОАТА, хронический пиелонефрит: ремиссия, хронический цистит: ремиссия, хронический гастрит: ремиссия, миопия слабой степени
План родов: ведение родов через естественные родовые пути. Профилактика
кровотечения. Окситоцин 10 ЕД в/в после рождения ребенка.
Биомеханизм родов:
1й момент — вставление головки плода во вход в малыйтаз. Ведущая
точка – малый родничок.
2й момент — сгибание головки.
3и ̆момент — крестцовая ротация
4й момент — внутренний поворот головки.
5й момент — разгибание. Точки фиксации – подзатылочная ямка и нижний
край лобкового симфиза.
6й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот
головки. Точки фиксации – середина плечиков и нижний край лобкового
симфиза.
7й момент — рождение туловища и всего тела плода