1.3. Причина и пусковой механизм.

Кроме указанной путаницы в отношениях между следствием и причиной, психиатрия нередко впадает в ещё одну ошибку: пренебрегает различиями между подлинной психологической причиной, с одной стороны, и психическим проявлением, с другой. Заболевания, не обусловленные, но проявляющиеся психически, не заслуживают названия психогенных: в этом случае, скорее всего речь идет о псевдопсихогенезе.

Тривиально указывать на то, что психические заболевания, к числу которых относятся психозы, могут проявляться вследствие какого-либо возбуждения. Но на что при этом нужно обратить внимание, так это на необязательность связи этого возбуждения со страхом: не только тревожное, но и радостное возбуждение может быть проявлением психического заболевания. Либо одно либо другое — речь идёт о типе психологического стресс-эффекта. С другой стороны, однако, нельзя упускать из виду и того, что фактор, патогенный, в смысле наличия в психическом пускового механизма, может сыграть свою роль не только при экстремальных нагрузках, но и при устранении нагрузки, при внезапном и резком расслаблении, и это необходимо учитывать. Я только упомяну в этой связи характерную ситуацию освобождения из концентрационного лагеря или из плена.⁴¹

Однако сущность психотических заболеваний такова, что при известных обстоятельствах они совсем не нуждаются в пусковом механизме. И уж поскольку речь шла о концентрационном лагере, можно упомянуть об одном пациенте, который, будучи заключённым в лагере Дахау, страдал манией, однако после освобождения, несмотря на неожиданную радость вдруг представившейся возможности эмигрировать, находился в глубоко подавленном состоянии в смысле меланхолической фазы. Всё это говорит лишь об абсолютной независимости подлинного психоза от судьбы, или, если угодно, от фатальности самого психотического процесса. По этому поводу имеются достаточные статистические данные, полученные в результате исследования, проведённого Хиршманном (J.Hirschmann), об относительной стабильности в окружающей среде как психозов, так и неврозов.⁴²

И наконец, возможность «запуска» психотических заболеваний (если не говорить о причинности!) из соматической области — хорошо известный и общепризнанный факт: мы помним о типичном механизме создания картины психотических состояний такими интеркуррентными заболеваниями как typhusabdominalis⁴³, илиcommotiocerebri⁴⁴. Однако не только подобные патологические, но даже физиологические процессы выступают в роли пусковых механизмов, действующих из соматической области. Необходимо упомянуть, что пубертат представляет собой типичный возрастной период манифестации шизофренических сдвигов (настолько типичный, что это заболевание раньше носило названиеdementiapraecox⁴⁵, тогда как для манифестации какой-либо фазы эндогенной депрессии наиболее типичным считается климактерический период. Оба этих периода (и пубертат, и климакс) действуют как эндокринные пусковые механизмы, при этом никому не придёт в голову классифицировать эндогенную депрессию как эндокринное заболевание.

Само собой разумеется, что именно в случае эндогенно-депрессивных состояний, связанных с климаксом, одновременно встаёт вопрос о механизме запуска, действующем из психической области: мы имеем в виду ту панику, которая возникает «перед закрытием городских ворот» и подведении экзистенциального итога — итога того,что человек остался должен жизни и что жизнь ещё должна ему. Если этот экзистенциальный итог оказывается отрицательным, пусть только субъективно или мнимо, то всё-таки, в меньшей степени, можно, если угодно, говорить о психическом механизме запуска эндогенно-депрессивного психоза, ибо, скорее, имеет место комбинация эндогенной, психотической депрессии с психогенной, невротической.

Если мы зададимся вопросом, в чём же, собственно, в конечном счёте, заключается различие между причиной и пусковым механизмом, то надо сказать, что, в некотором смысле, пусковой механизм тоже является причиной, если не главной, то наверняка косвенной. Однако косвенная причина в этом смысле представляет собой не только пусковой механизм, но и то, что обычно называют условием. «Обусловливать что-то» — всё-таки не то же самое, что «быть причиной» или «вызывать». Бывают, как известно, так называемые необходимые и достаточные условия, и если главную причину можно считать достаточным условием, то пусковой механизм, поскольку его тоже можно представить как условие, являясь косвенной причиной, не может быть назван ни достаточным, ни даже необходимым условием; для него мы, наверное, должны использовать новый термин — возможное (всего лишь) условие!