Информационный интерактивный блок. Общая психопатология.

Общая психопатология

Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию),

исследующую основные, свойственные многим психическим болезням закономерности

проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и

патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы

классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и

частную

психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических

заболеваниях. Цели и задачи общей психопатологии состоят в изучении общих

закономерностей психических расстройств, природы типовых психопатологических

процессов и их патогенеза.

Современные систематики психических болезней (МКБ-10 и DSM-IV)

Единой, общепризнанной классификации психических болезней нет. В каждой

стране (а внутри стран в отдельных психиатрических школах) создаются и используются

свои классификации, которые принято обозначать как национальные. Выработанная

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)

Международная классификация

болезней (МКБ), как правило, в большинстве стран адаптируется к существующим

национальным систематикам.

Существуют различные подходы к построению

психиатрических систематик, о чем свидетельствуют как МКБ последнего, 10-го,

пересмотра, так и классификации отдельных стран.

В настоящее время в области психиатрической систематики следует различать два

главных направления, которые основываются на различном понимании значения

клинической картины психических расстройств. Различия между этими подходами более

принципиальны и значимы, чем между классификациями разных стран (национальными

классификациями), несмотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление исходит из признания тесной зависимости

клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы

развития и течения, варианты исхода) от его этиологической и патогенетической

сущности. Основная задача данных систематик — достижение максимальной

нозологической достоверности (адекватности или валидности) классификаций,

подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии.

Представители второго классификационного направления считают невозможным (во

всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения

психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней.

В результате определение клинической картины заболевания становится не столько

средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического

процесса, который направлен прежде всего на решение практических задач (статистики,

терапии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое

разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более высокой надежности

(воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны

согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами,

несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Поскольку наиболее

надежными (воспроизводимыми) критериями дифференциации психической патологии

являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы), такие систематики носят

преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития

расстройств здесь используются в минимальной мере.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были сформулированы

следующие требования к воспроизводимым систематикам:

1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие

определения (дефиниции);

2) диагностические критерии должны включать признаки, характеризующие

относительно стабильно состояние (или заболевание) в целом, а не его переходные этапы;

3) диагностические критерии должны учитывать наиболее существенные

характеристики, болезни, а не психопатологические нюансы;

4) выявление признаков заболевания не должно представлять собой значительных

трудностей;

5) недопустима возможность отнесения одного и того же вида расстройств к

нескольким диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев

исключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, которые могут быть

как диагностическими критериями, так и лишь допустимыми признаками (так, некоторые

симптомы депрессии могут входить в перечень диагностических критериев аффективного

расстройства, но могут встречаться и при других заболеваниях как возможный, но

необязательный признак);

6) диагноз того или иного расстройства возможен только при наличии минимального

набора критериев, т.е. при существовании их общепринятого порогового уровня;

7) при наличии в одном случае нескольких видов расстройств (определяемых по

минимальным наборам диагностических критериев) следует предусмотреть возможность

выбора диагноза по заранее установленной регламентации или допустить существование

нескольких диагнозов "коморбидных" расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь их

воспроизводимости, относятся

Международная классификация болезней 10-го

пересмотра — МКБ-10 (1994) и американская классификация DSM-IV (1994).

МКБ-10, как и международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9,

1980; и др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические расстройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку). Соотнесение психических расстройств по 10

классам проводилось с учетом их этиологической или клинической близости, а также

исходя из их статистической значимости. Например, для статистических целей важно

отдельно учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и

наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не отличаются от

аналогичных расстройств, обусловленных другими органическими факторами. То же

самое относится и к расстройствам, начало которых специфично для детского возраста.

Группирование их в одном классе может оказаться важным для организации

психиатрического обслуживания контингентов больных детского возраста. В связи с тем,

что значительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общности в

проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоретичность этой

классификации может быть признана лишь с известной долей условности, хотя здесь,

действительно, нет дихотомических делений патологии на экзогенную или эндогенную,

органическую или функциональную, психозы или неврозы (как во многих традиционных

систематиках и предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных

делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько подходов к

концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу (F0) в МКБ-10 отнесены расстройства, происхождение которых

связано с повреждением или дисфункцией головного мозга либо с физическими

болезнями ("Органические, включая симптоматические, психические расстройства").

Сюда отнесена вся соответствующая патология от деменций позднего возраста до

личностных нарушений органического генеза, за исключением токсикоманий и

алкоголизма. Среди органических расстройств лишь деменции выделяются по

привычному нозологическому принципу (деменции при болезни Альцгеймера,

сосудистые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую

очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо от причины

(травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики причин требуется

дополнительный диагноз или из непсихиатрических разделов МКБ-10 (с другим

буквенным кодом), или из этого же класса расстройств, если, например, параноидное

состояние развилось на фоне болезни Альцгеймера.

"Психические и поведенческие расстройства вследствие психоактивных веществ" (класс F1) сначала дифференцируются по этиологическому

фактору, поскольку в статистических целях особенно важно установить, употребление

какого именно наркотического средства наиболее распространено в данном регионе.

Лишь после этого (по 4-му знаку) учитывается клиническое состояние. В этом классе

кодируются психические и поведенческие расстройства вследствие употребления только

тех веществ, прием которых может вызвать зависимость. Злоупотребление не

вызывающими зависимости препаратами (например, слабительными) учитывается в

классе F6.

В трех последующих классах (F2, F3 и F4) речь идет о функциональных психических

расстройствах, которые в зависимости от клинических проявлений разделены следующим

образом: психотические и субпсихотические (шизотипическое расстройство), за

исключением аффективных, — класс F2; аффективные как эндогенного, так и

эндореактивного и невротического характера (регистра) — класс F3; состояния с

симптоматикой невротического уровня (фобической, истерической, соматоформной и др.)

— класс F4. Эта дифференциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как

этиологические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри классов. Так,

в классе F2 ("Шизофрении, шизофренические и бредовые расстройства") на основе

происхождения выделяются индуцированные психозы, а реактивные рассматриваются как

один из вариантов острых психотических состояний. Аффективная патология (класс F3)

включает и реактивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным

описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае (если критерии

депрессии не достигают порогового диагностического уровня) речь может идти о

депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следующем разделе (F4). Даже диагностика

посттравматического стрессового расстройства (F43.0) требует установления не только

предшествующего тяжелого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 как нозологическая единица не определяется, понимается в

качестве синдрома и, соответственно, её границы становятся узкими. Основное значение в

диагностике шизофрении придается признакам синдрома Кандинского—Клерамбо и

бреду нелепого содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически

менее значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми идеями,

нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утрата интересов. Для

диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Нововведением является

использование для диагностики критерия длительности расстройства: минимум в 1 мес.,

на протяжении большей части которого должны отмечаться указанные для шизофрении

симптомы. Введение критерия времени связано с требованиями к достаточной

убедительности наличия расстройства. Равным образом и интенсивность симптомов

должна позволять устанавливать их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности

симптомов, может иметь диагностическое значение и другая оценка степени их

интенсивности. В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы,

которые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению социальной

продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же шизотипического

расстройства заключается в том, что особенности мышления, восприятия и поведения

недостаточно выражены, чтобы отвечать критериям шизофрении.

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена подрубрика

постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие шизофренического

эпизода и представляющей собой трудноразличимое смешение депрессивных и

дефицитарных симптомов, а также побочных проявлений нейролептической терапии.

Статистическое значение этой рубрики особенно велико для тех стран, в которых

предпочтение отдается диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики

классификации описывают хронические расстройства. На их фоне могут возникать острые

состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от приоритетов диагностики.

Так, для диагностики шизотипических расстройств, наиболее близко, но далеко не

полностью соответствующих мягкой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся

в дифференциации с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется

как минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возникают острые

бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно или альтернативно с

диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства (F3) дифференцируются в первую очередь по

предложенному K.Leonhard критерию полярности течения. В многочисленных

исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована клиническая значимость

такого подразделения: рекуррентные депрессии позже манифестируют и в отличие от

биполярного расстройства их эпизоды не учащаются, а становятся реже. Резкого

противопоставления этих двух форм нет, поскольку, несмотря на различия в

наследственности, между ними имеется и общность (а именно наличие монополярных

депрессий среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того,

признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов в каждом

конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у 1/5-1/3 больных с острыми

аффективными расстройствами резидуальной симптоматики и нарушений социального

функционирования сближает их с шизоаффективными расстройствами. Учитывая это, а

также генетическую близость, в одном из ранних проектов МКБ-10 шизоаффективные

психозы были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу

традиционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации, они

были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и бредовые психозы

(F25).

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие "хронические аффективные

расстройства". Они рассматриваются в особой подгруппе и включают дистимию

(хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполярное расстройство

настроения). При этом. речь идет об аффективных нарушениях, которые по своей

интенсивности не достигают степени выраженности, предусмотренной перечнями

критериев для хотя бы легкого депрессивного эпизода или для гипомании. Длительность

подобных нарушений должна составлять минимум 2 года.

В классе F4 речь идет о "невротических расстройствах" (этот термин понимается

описательно, не подразумевая никаких теоретических механизмов возникновения

патологии). Новой является рубрика "Соматоформные расстройства", основным

признаком которых служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В

зависимости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики,

соответствующие органным неврозам ("Соматоформная вегетативная дисфункция",

"Соматизированное расстройство"), ипохондрическому неврозу ("Ипохондрическое

расстройство"). Новой является также рубрика "Посттравматическое стрессовое

расстройство". Последнее диагностируется по триаде признаков: повторное переживание

стрессового события (например, в воспоминаниях или сновидениях), эмоциональная

отрешенность и тревожно-вегетативные или депрессивные нарушения.

Класс F5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не объединяются

ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по происхождению. Общей

является лишь их связь с "физиологическими процессами". Эта связь может быть

различной. При послеродовых расстройствах (включая психозы) речь может идти о

провоцирующей роли родового процесса. При психической (нервной) анорексии

физиологические нарушения являются одним из симптомов данного вида психической

патологии, а при нарушениях сна и половых дисфункциях они представляют собой

главное или даже единственное его проявление.

В классе F6 кодируются расстройства личности – психопатии в традиционной

терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих критериев, которые

близки к принятым в отечественной литературе, а именно: нарушения обычно

затрагивают несколько сфер личностного функционирования, носят хронический характер

(обычно заметны с детства), приводят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто

снижают продуктивность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику "Хроническое

изменение личности после психической болезни" (F62.1). С концептуальной точки зрения,

здесь речь идет лишь о тех особенностях личности, которые обусловлены

психологическим переживанием собственной болезни как стрессового фактора. Поэтому

это расстройство кодируется рядом с рубрикой "Хроническое изменение личности после

переживания катастрофы" (F62.0). Описательные же критерии изменений личности после

болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с дефицитарными

нарушениями, поскольку включают такие признаки, как снижение социального

функционирования по сравнению с преморбидным уровнем, сужение круга интересов,

пассивность. Некоторые критерии не являются только описательными: дисфорическое

настроение не должно быть обусловлено "психическим заболеванием", а социальная

изоляция должна быть результатом психологического переживания своей

стигматизированности. Разумеется, использование таких критериев может вызвать

значительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где нет

других симптомов рубрики F62.1, пациенты нередко склонны объяснять свои изменения

личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся два критерия — постоянные

жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость и требовательность по отношению к другим

людям (не будучи строго обязательными для диагностики) могут отражать

характерологические особенности, преморбидно присущие личности в более латентной

форме. Исходя из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической

рубрики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F7 относится к умственной отсталости, которая дифференцируется лишь в

зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выраженных нарушений поведения.

Поэтому класс F7 не в полной мере удовлетворяет ВОЗ, и предлагается проводить

исследования по улучшению классифицирования умственной отсталости более

интенсивно.

В классе F8 представлены те нарушения развития, которые имеют наибольшее

значение в детской психиатрической практике. Среди них выделяются как специфические

(изолированные) расстройства, так и общие (синдромы Каннера, Аспергера, Ретта),

характеризующиеся нарушениями развития одновременно в разных сферах.

Последний класс (F9) посвящен психическим расстройствам, начало которых

относительно специфично для детского и подросткового возраста. У многих из этих

расстройств не только начало, но и основные проявления наблюдаются преимущественно

в детско-подростковом возрасте. Некоторые специфичные для подросткового возраста

расстройства, такие как анорексия и дисморфофобия, кодируются в других разделах.

Гебоидный синдром в МКБ-10 более соответствует классу "Расстройство поведения"

(F91) и характеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенческими

признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках, нет полного

соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой. В связи с этим в зависимости

от целей диагностики следует выбирать наиболее адекватную классификацию или

использовать их одновременно как взаимодополняющие.

В настоящее время ведется разработка новой, одинадцатой версии Международной

классификации болезней (МКБ-11). Представление МКБ 11-го пересмотра к

рассмотрению Всемирной Ассамблеей Здравоохранения планируется в мае 2015 г. На

сайте Всемирной организации здравоохранения опубликована бета-версия 11-го

пересмотра Международной классификации болезней. Принять участие в ее разработке и

обсуждении можно на сайте ВОЗ, в посвященном МКБ-11 разделе. Участники бета-фазы

разработки могут оставить комментарии, внести свои предложения, предложить

определения болезней структурированным способом, участвовать в испытаниях, помочь в

переводе МКБ на другие языки.

В

американской

психиатрии основные методологические нововведения,

направленные на обеспечение строгих дефиниций и воспроизводимость диагнозов, были

сделаны начиная с 3-го пересмотра национальной статистической систематики (DSM-III,