1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОРВИ (предположительно, парагриппозной этиологии). Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани I-II степени

2.Выделите ведущий клинический синдром, обусловливающий тяжесть состояния ребёнка.

Синдром вирусного обструктивного ларингита (круп) I-II степени.

Диагноз поставлен на основании: жалоб (на насморк, осиплостьголоса, шумный вдох,сухой«лающий» кашель, шумное, затруднённое дыхание в покое), данных объективного исследования больного – (бледность кожных покровов, цианоз вокруг рта, заложенность носа,втяжение межреберий, ярёмной и надключичной ямок при вдохе,тахипноэ до 42 в минуту, тахикардия - ЧСС – 142 в минуту). Пульсоксиметрия: насыщение крови кислородом – 92%.

3.Определите место для лечения больного и обоснуйте свое решение.

Лечение в стационаре, в связи с тяжестью состояния, скорость развития клиники и ранним возрастом пациента

4.Каким методом Вы планируете подтвердить этиологию данного заболевания?

ПЦР диагностика – определение РНК вируса парагриппа из носоглоточных смывов, метод флюоресцирующих антител (РИФ) - основан на выявлении вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов, конъюнктивы.

5.Составьте план лечения больного

Госпитализация в стационар. Режим полупостельный. Обильное тёплое питьё. Этиотропная терапия парагриппа не разработана.

Ингаляция ИГКС - суспензии Будесонида из расчёта 1 мг через небулайзер, при неполном эффекте – через 30 мин. повторная небулизация 1 мг суспензии Будесонида, в течение 1-2 дней.

В случае неполного купирования – в/м Дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг. Симптоматическая терапия: жаропонижающая терапия при температуре выше 38,5 °С.

Задача 36.

Девочка Т. 2 лет заболела накануне вечером, когда впервые повысилась температура тела до 38°С, появились катаральные проявления. К ночи температура повысилась до 40,1°С. Кожные покровы умеренно гиперемированы, тёплые и влажные на ощупь. На фоне физических методов охлаждения температура не снизилась.

Вопросы:

1.Предложите меры неотложной помощи.

Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД – 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД – 40 мг/кг).

2.Обоснуйте выбор Ацетоминофена (Парацетамола) в качестве жаропонижающего средства.

Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.

Ибупрофен – неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).

3.Перечислите возможные нежелательные реакции при передозировке Ацетоминофена (Парацетамола).

При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.

4.Можно ли предложить в качестве жаропонижающего средства Ацетилсалициловую кислоту?

Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.

5.Можно ли в качестве жаропонижающего средства первой линии назначить Метамизол натрия (Анальгин)?

Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.

Задача 37.

К мальчику 3 лет вызвана бригада '' скорой помощи''. 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом.

Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 2 дней двухсторонней пневмонией. Участковый педиатр был накануне и назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция препарата была сделана за 30 минут до прибытия бригады ''скорой помощи''.

В возрасте 2 лет ребенок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде кратковременной сыпи. На момент осмотра: ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей – уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный пот, затруднен выдох, частота дыхания 56 в минуту.

Аускультативно - дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные сухие хрипы с обеих ,мелкопузырчатые хрипы в нижней доле справа. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный 160- уд в мин., АД – 60/20 мм.рт.ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень +1 см из-под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспускания не было.

Вопросы:

1.Диагноз

Лекарственный анафилактический шок средней ст тяжести (антибиотик группы пенициллина). Внебольничная пневмония справа.

2.Экстренная медицинская помощь

Правильный ответ: адреналин 0,01 мг/кг -в/м, при возможности в/в доступа – в/в. Преднизолон 5-10 мг/кг в/м или в/в, возможно в мышцы дна полости рта –не более 1,5-2 мл\кг. Доврачебная помощь: Ребенка уложить на бок для избежания асфиксии, приподнятый ножной конец, обложить грелками, обеспечить доступ воздуха, на место инъекции лед.

3. Дальнейшая тактика терапии

- доступ к вене – инфузия глюкозо-солевого раствора 20 мл/кг/час , при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до нормализации АД. Оксигенотерапия. Учитывая признаки обструкции – сальбутамол 1 мл или беродуал 15 кап через небулайзер ( добавить до метки 3-4 мл физиологического раствора) или эуфиллин 4-6 мг/кг в/в медленно

4.Ведущий патологический синдром

Шок

5.Какие рекомендации необходимо дать родителям?

Исключение облигатных аллергенов, препаратов группы пенициллинов и цефалоспоринов, продуктов на основе дрожжей и грибков (пекарские дрожжи, сыр с плесенью и др).