Временные методические рекомендации Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
.pdf
|
Картина ОРДС |
|
|
Обычно характерны: |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Двусторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу |
|
|
|
|
|
|
|
консолидации и «матового стекла»; |
|
|
|
|
|
Расположение в средних и верхних отделах легких; |
|
|
|
|
|
|
|
Вздутие базальных сегментов; |
|
|
|
|
|
Градиент уплотнений в зависимости от положения пациента (на |
|
|
|
|
|
|
|
спине, на животе); |
|
|
|
|
|
|
Симптом воздушной бронхографии; |
|
|
|
|
|
|
Увеличение объема поражения 50% за 24–48 ч на фоне |
|
|
|
|
|
|
дыхательных нарушений; |
|
|
|
|
|
Жидкость в плевральных полостях (гидроторакс). |
|
|
|
|
|
|
Обычно не характерны (при отсутствии недостаточности |
|
|
|
|
|
|
кровообращения): |
|
|
|
|
|
|
|
Линии Керли, перибронхиальные муфты; |
|
|
|
|
|
Расширение левых камер сердца, сосудистой ножки сердца. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разрешение |
|
|
Уменьшение размеров участков консолидации и «матового |
||
|
|
|
|
|
стекла» (картины организующейся пневмонии); |
|
|
|
|
|
|
Длительность существования изменений в легких может |
|
|
|
|
|
|
существенно превышать сроки клинических проявлений |
|
|
|
|
|
|
инфекции; |
|
|
|
|
|
Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на |
||
|
|
|
|
|
длительность терапии инфекционного заболевания и не является |
|
|
|
|
|
|
показанием к ее продолжению в отсутствии клинических |
|
|
|
|
|
|
проявлений острого воспалительного процесса. |
|
|
|
|
|
|
Допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% |
|
|
|
|
|
|
поперечного размера гемиторакса. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Иллюстрации к вероятностной классификации изменений легких при пневмонии COVID-19 по данным КТ (РГ)
Все выявленные изменения должны трактоваться с учетом эпидемиологической ситуации (эпидемия COVID-19) и клинико-лабораторных
данных. Нормальная и/или почти нормальная картина при КТ, и особенно РГ, может отмечаться у пациентов с COVID-19 на начальной стадии болезни (1-5-й дни заболевания, до развития пневмонии) или у бессимптомных носителей вируса, которые могут быть источником заражения других людей.
161
Версия 8 (03.09.2020)
Б.1 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Типичная картина. Высокая вероятность COVID-пневмонии
1. Множественные периферические |
2. Множественные периферические |
затемнения в нижних долях легких, на их |
округлые затемнения в нижних долях |
фоне имеются округлые тени |
легких, сливающиеся между собой |
Неопределенная картина. |
Нетипичная картина. |
Средняя вероятность пневмонии COVID-19 |
Низкая вероятность пневмонии COVID-19 |
|
|
Диффузные затемнения в легочных полях, |
Усиление легочного рисунка с обеих сторон, |
равномерно распределенные по легким без |
повышение плотности стенок бронхов |
преимущественной периферической |
|
локализации |
|
Источник: D.Geffen, UCLA Health
162
Версия 8 (03.09.2020)
Б.2 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Типичная картина. Высокая вероятность пневмонии COVID-19
Многочисленные
выраженные
двусторонние
субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»
Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения, с консолидацией
Множественные округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения
Двусторонние, преимущественно периферические, субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой»)
163
Версия 8 (03.09.2020)
Неопределенная картина. Средняя вероятность пневмонии COVID-19
Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, хаотично расположенные внутри легких
Единичные мелкие участки матового стекла, без периферической локализации
Нетипичная картина. Низкая вероятность пневмонии COVID-19
Симптом «дерева в почках» с перибронхиальной инфильтрацией в одной доле (брохопневмония, бронхиолит)
164
Версия 8 (03.09.2020)
Выраженная инфильтрация и консолидация в пределах одной доли (картина долевой бактериальной пневмонии)
Симметричные центральные очаги повышенной плотности по типу «крыльев бабочки», гидроторакс – КТ-картина альвеолярного отека легких
165
Версия 8 (03.09.2020)
Б.3 ОСНОВНЫЕ КТ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ ПРИ ВИРУСНЫХ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Матовое стекло |
|
|
|
Консолидация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участок частично воздушной легочной |
|
Участок безвоздушной легочной ткани с |
|
||||
|
ткани, на фоне которого видны сосуды, |
|
видимыми в нем воздушными просветами |
|
||||
|
просветы бронхов и их стенки. |
|
бронхов и воздушными полостями (например, |
|
||||
|
Значительно более точно выявляется при |
|
эмфиземы). Сосуды и стенки бронхов в зоне |
|
||||
|
КТ, чем при РГ. |
|
уплотнения не видны. |
|
||||
|
|
|
|
|
Выявляется одинаково точно при РГ и КТ. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ретикулярные изменения |
|
|
|
Симптом «булыжной мостовой» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тонкие линии патологически измененного |
|
Синоним: симптом «лоскутного одеяла». |
|
||||
|
легочного интерстиция, формирующие |
|
Изображение ретикулярных изменений на |
|
||||
|
сеть. |
|
фоне уплотнения по типу «матового стекла». |
|
||||
|
КТ-симптом. При РГ обозначаются как |
|
КТ-симптом. |
|
||||
|
сетчатая (ячеистая) деформация легочного |
|
|
|
|
|
||
|
рисунка. |
|
|
|
|
|
||
166
Версия 8 (03.09.2020)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перибронховаскулярное распределение |
|
|
Перилобулярные изменения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Расположение измененных участков |
Уплотнение легочной ткани вдоль |
||||||
легочной ткани вдоль бронхов и сосудов |
междольковых перегородок, один из важных |
||||||
легкого. |
признаков организующейся пневмонии. |
||||||
Одинаково выявляется при РГ и КТ. |
КТ-симптом. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кортикальное (субплевральное, |
|
|
|
Прикорневое (центральное) |
|
|
|
периферическое) распределение |
|
|
|
распределение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расположение измененных участков |
Расположение измененных участков легочной |
||||||
легочной ткани вдоль висцеральной плевры |
ткани в области корня легкого. |
||||||
(реберной, диафрагмальной, |
Одинаково выявляется при РГ и КТ. |
||||||
медиастинальной, междолевой). |
|
|
|
||||
Одинаково выявляется при РГ и КТ. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
167
Версия 8 (03.09.2020)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптом воздушной бронхографии |
|
|
|
Симптом ореола |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Видимость заполненных воздухом бронхов |
|
Синоним: симптом ободка. |
|
||||
|
в уплотненной легочной ткани. |
|
Зона «матового стекла» вокруг зоны |
|
||||
|
Свидетельствует о сохранении |
|
консолидации или участка деструкции |
|
||||
|
бронхиальной проходимости. |
|
(некроза). Обычно имеет кольцевидную |
|
||||
|
КТ-симптом. |
|
форму. |
|
||||
|
|
|
|
|
КТ-симптом. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полость в легком или участке |
|
|
||
|
|
Симптом обратного ореола |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
консолидации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синоним: симптом обратного ободка, |
|
Замкнутое патологическое пространство в |
|
||||||
|
симптом «атолла». |
|
легком с толстыми (>2-3 мм) стенками, |
|
||||||
|
Зона консолидации вокруг участка |
|
окруженное воздушной легочной тканью. |
|
||||||
|
«матового стекла». Может иметь любую |
|
Полость содержит газ, жидкость, |
|
||||||
|
форму и размеры. Характерный признак |
|
некротические массы). Обычно наблюдается |
|
||||||
|
организующейся пневмонии. |
|
при бактериальных инфекциях и |
|
||||||
|
КТ-симптом. |
|
новообразованиях. |
|
||||||
|
|
|
|
|
Точнее выявляется при КТ, особенно при |
|
||||
|
|
|
|
|
небольших размерах. |
|
||||
168
Версия 8 (03.09.2020)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Киста в легком |
|
|
|
Очаг(и) в легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Замкнутое патологическое пространство |
|
Уплотнение в легочной ткани размером до |
|
||||
|
в легком с тонкими (< 2 мм) стенками, |
|
10 мм. Могут быть одиночными, единичными |
|
||||
|
заполненное газом или жидкостью. |
|
(до 6) и множественными (диссеминация). |
|
||||
|
КТ-симптом. |
|
Точнее выявляется при КТ |
|
||||
|
|
|
|
|
(Термин «узелок» является синонимом, но не |
|
||
|
|
|
|
|
рекомендуется к употреблению). |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптом «дерево в почках» |
|
|
|
Картина организующейся пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V- и Y-образные патологические структуры |
|
Вариабельна. Обычно сочетание участков |
|
||||
|
в легком размером до 1 см, |
|
«матового стекла» и консолидации с симптом |
|
||||
|
представляющие заполненные |
|
обратного ободка и типичным |
|
||||
|
патологическим содержимым и |
|
перибронховаскулярным и/или |
|
||||
|
расширенные мелкие бронхи и бронхиолы. |
|
субплевральным распределением. |
|
||||
|
Важный признак бронхогенной инфекции |
|
Совокупность КТ-симптомов. |
|
||||
|
нижних дыхательных путей. |
|
|
|
|
|
||
|
КТ-симптом. |
|
|
|
|
|
||
В. Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19
1) УЗИ легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 можно проводить на любых УЗ аппаратах с условием обязательного соблюдения всех правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или нескольких УЗ аппаратов для работы с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. В зависимости от контингента исследуемых и технического оснащения учреждения
169
Версия 8 (03.09.2020)
могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные (предпочтительно для новорожденных и детей младшего возраста), секторные фазированные и микроконвексные датчики.
2)Рекомендуется использование стандартизированной технологии УЗИ легких.
3)Для упрощения интерпретации данных и удобства динамического контроля рекомендуется оценка УЗ изменений в легких по градациям.
4)Нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19.
5)С помощью УЗИ легких нельзя поставить диагноз COVID-19.
6)С помощью УЗИ легких нельзя исключить диагноз COVID-19.
7)Нет достаточного количества научных данных для оценки тяжести поражения легких с помощью УЗИ. Результаты УЗИ легких должны сопоставляться с клинико-лабораторной картиной и данными КТ. Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.
8)УЗИ легких не может заменить РГ И КТ ОГК в диагностике пневмонии у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, но при увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например, беременные,
новорожденные) при условии наличия подготовленного врачебного персонала.
9)УЗИ легких не может заменить РГ И КТ ОГК в динамическом наблюдении пациентов с пневмонией при COVID-19, но при увеличении потока пациентов может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения при условии
наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.
10)Необходимо обязательное соблюдение правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования независимо от того, по какой причине проводится УЗИ пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19.
11)При наличии клинических показаний УЗ диагностика может применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений и оценки их динамики, однако в приоритете должен быть принцип разумной достаточности. Обязательным является проведение УЗИ по экстренным показаниям. Обследования, не являющиеся необходимыми, следует отложить или отменить, чтобы свести к минимуму возможность контактов здоровых пациентов с пациентами группы риска по COVID-19 в условиях медицинской организации. При невозможности отмены плановых УЗИ для уменьшения риска заражения COVID-19 важно: (1) соблюдать расписание приема с сохранением необходимого времени на каждого пациента; (2) увеличить интервалы между пациентами, чтобы избежать скопления ожидающих пациентов; (3) обеспечить расстояние между креслами для ожидания не менее 2 м друг от друга.
Более детально информация по ультразвуковому исследованию легких и безопасности ультразвуковых исследований в условиях COVID-19 представлена на сайте www.rasudm.org в следующих документах:
170
Версия 8 (03.09.2020)