3 курс / Пропед / 2 семестр / Метода с тестами

Тема: Исследование печени, почек, селезенки. Диагностическое значение.

Актуальность темы: умение определить размеры печени и селезенки, прощупать их, а также почки, и оценить физические свойства этих органов. Это имеет большое значение в диагностике внутренних болезней.

Цель обучения.

Общая цель: уметь определить при перкуссии размеры печени и селезенки, пропальпировать печень, селезенку, почки, отличить норму от патологии.

Конкретные цели:

Уметь:

1.Определить при перкуссии 1. Определить проекцию печени на

их физические свойства, сделать выводы об изменениях, которые обнаружены.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня: Задание 1

У больного при обследовании установлено, что нижняя граница печени по средней подмышечной линии находится на уровне 11 ребра. Соответствует это норме расположения нижней границы печени?

А. Нет, в 7 межреберье B. Да, в 11 межреберье С. Нет, в 9 межреберье

D.Нет, в 8 межреберье

E.Нет, в 10 межреберье

281

Задание 2

Больной жалуется на боль в левой боковой области живота, частые запоры. Какой отдел ободочной кишки вероятно поражен?

А. Нисходящая ободочная B. Восходящая ободочная С. Поперечная

D.Сигмовидная

E.Прямая

Задание 3

У пострадавшего внутрибрюшное кровотечение в результате сильного удара слева на уровне задних отделов 10 и 9 ребер. Разрыв, какого органа мог произойти?

А. Поджелудочной железы. B. Печени

С. Желудка

D.Селезенки

E.Ободочной кишки

Задание 4

В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ножевым ранением брюшной полости. Во время ревизии органов установлено ранение правой доли печени. В каком образовании брюшины соберется кровь?

А. Поджелудочной сумке B. Печеночной сумке

С. Правом брыжеечном синусе

D.Сальниковой сумке

E.Левом брыжеечном синусе

Задание 5

Больной предъявляет жалобы на острые боли в левой поясничной области, рези при мочеиспускании. Поставлен диагноз: почечнокаменная болезнь. Определите наиболее вероятную локализацию камня в почке.

А. Лоханка, большие чашечки B. Лоханка, корковое вещество

С. Малые лоханки, мозговое вещество

D.Лоханки, мозговое вещество

E.Корковое вещество, пирамиды

Эталоны ответов к решению задач. 1-Е. 2-А. 3-D. 4-В. 5-А.

282

Источники информации.

1.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chel oveka_2006g/7-1-0-8

2.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,

2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi

.pdf

3.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы, подлежащие изучению.

1.Физические основы перкуссии границ печени и селезенки; методика.

2.Перкуторное определения размеров и границ печени по методам Образцова и Курлова.

3.Причины увеличения и уменьшения размеров печени.

4.Методика перкуторного определения размеров селезенки, основные причины ее увеличения.

5.Физические основы пальпации печени, селезенки и почек, методика.

6.Методика проведения глубокой скользящей пальпации печени.

7.Характеристика нормальной пальпаторной картины и возможные изменения нижнего края печени при патологии.

8.Правила пальпации селезенки.

9.Диагностическая ценность определения симптома Пастернацкого.

10.Методика пальпаторного исследования почек в положении стоя и лежа.

11.Диагностическое значение изменений размеров печени, селезенки и почек, их пальпаторных свойств.

Граф логической структуры темы: «Исследование печени, почек, селезенки. Диагностическое значение».

283

284

Источники информации.

Основная литература:

1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.

2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:

Питер, 2007. - 544с.

3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.

4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.

Дополнительная литература:

1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.

2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.

4.Пальпація [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Є.Д. Єгудіна, М.В. Єрмолаєва, Г.А. Ігнатенко та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутрішньої медицини; Ред. Г.А. Ігнатенко.- Донецьк, 2007

5.Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970422793.html.

6.Пропедевтика внутренних болезней. Нефрология [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427170.html.

7.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,

Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ

www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»

http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ

285

Ориентировочная основа действий (ООД).

Алгоритм действий при пальпации печени, селезенки, почек

Глубокая пальпация

ШАГ 1

Последовательность

286

Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Методика проведения перкуссии и пальпации печени, селезенки, пальпации почек.

1. Методика проведения перкуссии печени:

-В вертикальном положении больного определить нижнюю границу правого легкого по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям - она соответствует верхней границе печени.

-Затем определить нижнюю границу печени по этим же линиям, а также по срединной и левой окологрудинной, перкутируя снизу вверх (от уровня пупка) до перехода тимпанического звука в притуплённый (отметку делают по нижнему краю пальца).

Измерять высоту печеночной тупости по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиях в см, сравнить все полученные данные с нормой, дать оценку изменениям, что обнаружены.

2. Методика проведения пальпации печени:

-Больной принимает горизонтальное положение с низким изголовьем. перкуторно определить нижнюю границу печени в этом положении больного.

-Левой рукой плотно охватить нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а большой

(I) - на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя увеличению экскурсии диафрагмы на вдохе.

287

-Правую кисть положить на живот перпендикулярно найденной при перкуссии нижней границы печени, чтобы концы пальцев были на 2-3см ниже ее (средний (III) палец необходимо слегка подогнуть).

-Используя расслабления брюшных мышц при выдохе (больной дышит «животом»), погрузить пальцы в брюшную полость и немного вверх, образовав «карман» с передней брюшной стенки.

-Предлагают больному глубоко вдохнуть «животом». При этом край печени ускользает из «кармана» брюшной стенки, расправляется, и обходит пальцы, пальпируют, в момент чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности (стоит проанализировать форму края (острый, закругленный, неровный), состояние поверхности (гладкая , бугристая), консистенцию (эластичная, мягкая, плотная, твердая), болезненность). Если на данном уровне не удалось прощупать печень, то попытку повторить на 1-2см ниже или выше его.

3. Методика проведения перкуссии селезенки

-Больного уложить на правый бок, нижнюю ногу выпрямить, а верхнюю согнуть в коленном и тазобедренном суставах, левую руку сместить вперед и вверх.

-Определить передний полюс селезенки палец-плессиметр установить у края левой реберной дуги, перпендикулярно X ребра, перкутировать тихо по нему обратно к переходу тимпанического звука в притуплённый (оценку делают по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку).

-Определить задний полюс селезенки палец-плессиметр установить перпендикулярно X ребру по задней подмышечной линии, перкутировать тихо по нему вперед, от ясного звука к притуплению (оценку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку).

-Измерить длину селезенки в см, сравнить с нормой.

-Определить верхний полюс селезенки палец-плессиметр установить параллельно X ребру, на 4-5см выше него, перкутировать тихо вниз к переходу

288

ясного (тимпанического) звука в притуплённый (оценку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку).

-Определить нижний полюс селезенки палец-плессиметр установить параллельно X ребру, на 4-5см ниже его, перкутировать вверх к переходу ясного звука в притуплённый (оценку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку).

-Измерить диаметр селезенки в см, сравнить с нормой.

4. Методика проведения пальпации селезенки

-Левую кисть уложить на левую реберную дугу больного (в области VII-X ребер), делая давление на нее, что ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки и способствует увеличению движения левого купола диафрагмы.

-Правую кисть со слегка изогнутым средним пальцем уложить на левое подреберье, перпендикулярно реберного края, на 3-4см ниже его.

Далее произведите действия, аналогичные тем, что выполнены в пунктах IIE и

IIF.

5. Методика проведения пальпации правой и левой почек сначала в горизонтальном, а затем в вертикальном положениях больного, для этого:

-Пальцы левой кисти заключить в наиболее податливый участок соответствующей поясничной области, между XII ребром и крылом подвздошной кости.

-Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем положить плашмя на соответствующих фланках живота, немного наружу от края прямой мышцы живота, на 2-3см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой руки.

-Используя расслабление брюшных мышц при выдохе (больной дышит «животом»), пальцы правой руки погрузить в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область, чтобы сблизить пальцы рук за 2-3 дыхательных цикла.

-Затем предложить больному глубоко вдохнуть «животом» (при этом подвижная почка смещается вниз, но передняя брюшная стенка немного поднимает правую руку).

-Во время следующего выдоха больного сделать быстрое сближение рук, в основном правой (почка не успевает сместиться вверх и можно оценить ее консистенцию, болезненность, состояние края и поверхности). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторить, смещая правую руку на 2-3см выше или ниже.

289

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1

Больная обследуется в связи с нарушением ритма. Живот втянут, в вертикальном положении отвислый (трижды рожала), передняя брюшная стенка дряблая. Печень прощупывается на 4-5 см ниже реберной дуги, край заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Оцените пальпаторные свойства печени:

A.Норма.

B.Изменена консистенция.

C.Изменена форма края.

D.Измененное состояние поверхности.

E.Изменена топография края.

Задание 2

При перкуссии верхней границы печени у больного получены следующие данные: правая пригрудинная линия - в 5 межреберье, правая срединноключичная линия - в 6 межреберье, правая передняя подмышечная линия - в седьмом межреберье. При перкуссии нижней границы: правая пригрудинная линия - по реберному краю, правая срединно-ключичная линия - X ребро, передняя подмышечная линия - IX ребро. Пальпируется печень в эпигастральной области на 2см ниже мечевидного отростка, край неровный, плотный. Оцените положение верхней границы печени:

A.Норма.

B.Опущение по всем линиям.

C.Поднятие по всем линиям.

D.Опущение только по правой пригрудинной линии.

E.Поднятие только по срединно-ключичной линии.

Задание 3

Больной жалуется на общую слабость, кожный зуд, увеличение шейных, подмышечных «желез», периодически жидкий стул до 3-4 раз в сутки, тупая боль в левом подреберье, частые простудные заболевания, похудение на 1012кг. Селезенка прощупывается на 5-6см ниже реберной дуги, подвижная, плотная, край закруглен, поверхность гладкая, безболезненна.

Оцените пальпаторные свойства селезенки

A.Норма.

B.Изменено состояние поверхности.

C.Изменена форма края.

D.Изменена консистенция.

E.Изменена подвижность.

Задание 4

Больной жалуется на периодическую тупую боль в левой поясничной области и левом подреберье при длительной ходьбе, подъеме тяжести, общую слабость, плохой аппетит, похудение на 6-7кг. Болеет 3-4 месяца.

В левом фланке живота, ближе к подреберью, прощупывается образования до 4-5см, без четких контуров, плотное, малоподвижную, умеренно болезненное,

290