3 курс / Пропед / 2 семестр / Метода с тестами

4.Пальпація [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Є.Д. Єгудіна, М.В. Єрмолаєва, Г.А. Ігнатенко та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутрішньої медицини; Ред. Г.А. Ігнатенко.- Донецьк, 2007

5.Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970422793.html.

6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,

Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ

www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»

http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ

Ориентировочная основа действий (ООД).

Алгоритм действий при расспросе, осмотра, поверхностной пальпации больного с заболеваниями брюшной полости:

261

Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Методика исследования больного с заболеваниями брюшной полости.

1.Провести осмотр живота в вертикальном положении больного: оценить форму (обычный, выступающий, отвислый, втянут), симметричность, пупок (сглаженный, втянут, выступающий), состояние кожи (цвет, эластичность, наличие высыпаний, рубцов, стрий); выявить наличие венозных коллатералей и направление тока крови в них, расхождения прямых мышц живота, грыж.

2.Провести перкуссию живота в вертикальном положении больного (для выявления асцита): для этого палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют вниз, анализируя звук, возникающий (переход от тимпанический звук к тупому свидетельствует

оналичии жидкости).

3.Провести осмотр живота в горизонтальном положении больного: оценить форму, симметричность, участие в дыхании (активная, слабая, не участвует (локально, диффузно)), видную перистальтику.

4.Провести перкуссию живота в горизонтальном положении больного (для выявления асцита): для этого палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота, анализируя звук, возникающий (переход от тимпанический звук к тупому свидетельствует о наличии жидкости).

262

5.Провести аускультацию живота: выслушивать систематически (в вертикальном и горизонтальном положениях больного) все области живота (начиная с левой паховой и дальше против часовой стрелки), анализируя интенсивность кишечных шумов (нормальные - слабые, усиленные, отсутствуют), наличие или отсутствие шума трения брюшины.

6.Провести поверхностную пальпацию живота: для этого больного укладывают на спину с низким изголовьем, а руки его заключаются вдоль туловища (в таком же положении проводится и глубокая пальпация), ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью концевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны, при этом анализируя болезненность, консистенцию, податливость брюшной стенки затем сравнивают с симметричным участком справа. Так же сопоставляют участки мезогастральной и эпигастральной области.

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

Задание 1

При осмотре живота больной врач обнаружил следующее: живот резко увеличен в объеме, его форма не меняется в зависимости от положения тела. Пупок слегка выступающий, кожная складка берется с трудом. При перкуссии на симметричных участках определяется тимпанический звук. Укажите причину увеличения живота:

A.Асцит.

B.Ожирение.

C.метеоризм.

D.Патологическое образование в брюшной полости.

E.Беременность.

Задание 2

При осмотре больного: живот несколько увеличен в объеме, симметричный, толщина подкожно-жировой клетчатки около 2 см, при перкуссии в вертикальном положении больного - тупой звук от уровня пупка симметрично по обе стороны от средней линии. Укажите причину увеличения живота:

A.метеоризм.

B.Асцит.

C.Ожирение.

D.Патологическое образование в брюшной стенке.

E.Патологическое образование в брюшной полости.

Задание 3

При поверхностной пальпации живота больного определяется умеренная болезненность в левой подвздошной области, брюшная стенка плотная, при длительном легком поглаживании становится мягче. Оцените данные поверхностной пальпации левой подвздошной области:

A. Вариант нормы.

263

B.Имеет место резистентность брюшной стенки.

C.Имеет место «мышечная защита».

D.Имеет место гипертрофия мышц брюшной стенки.

E.Имеет место патологическое образование брюшной стенки.

Задание 4

При поверхностной пальпации живота больного - резкая болезненность в правой подвздошной области, брюшная стенка твердая, при длительном легком поглаживании и переключении внимания больного разговор уплотнения сохраняется. Оцените данные поверхностной пальпации правой подвздошной области:

A.Вариант нормы.

B.Имеет место резистентность брюшной стенки.

C.Имеет место «мышечная защита».

D.Имеет место гипертрофия мышц брюшной стенки.

E.Имеет место патологическое образование брюшной стенки.

Задание 5

Больной жалуется на разлитые, умеренной интенсивности боль в животе, ощущение «вздутие», тошноту. Какие из жалоб больного могут служить подтверждением метеоризма?

A.Ощущение «вздутие» живота.

B.Боль в животе.

C. Тошнота.

D.Все указанные жалобы.

E.Ни одна из указанных жалоб.

Задание 6

Больной жалуется на выраженную тошноту, тяжесть в эпигастральной области, рвоту недавно съеденной едой с примесью крови, слабость, головокружение, жажду. В течение последнего года периодически беспокоили боли и тяжесть в правом подреберье, появились геморроидальные кровотечения, похудевший на 4-5 кг.

Какие из жалоб больного обусловлены компенсаторным функционированием порто-кавальных анастомозов?

A.Боль и тяжесть в правом подреберье.

B.Похудение.

C.Рвота с примесью крови и геморроидальные кровотечения.

D.Все указанные жалобы.

E.Ни одна из указанных жалоб.

Задание 7

При осмотре больной живот раздут, несколько асимметричен, определяется видимая перистальтика, при перкуссии - тимпанический звук, вызывается «шум плеска». При поверхностной пальпации отмечается умеренная болезненность в левой подвздошной области, брюшная стенка здесь плотная, при длительном легком поглаживании становится мягче. Укажите уровень препятствия, вызвала болезненность в левой подвздошной области:

264

A.Слепая кишка.

B.Восходящая кишка.

C.Нисходящая кишка.

D.Поперечно-ободочная кишка.

E.сигмовидной кишки.

Задание 8

Больной жалуется на боль и чувство тяжести в центральной части верхней трети живота, постоянную горечь во рту, желтушной окраски кожи и слизистых, потемнение мочи, периодически примесь алой крови в кале при дефекации, появление видимых венозных «жгутов» на передней брюшной стенке. Укажите, где есть анастомозы между системами воротной и верхней и нижней полых вен?

A.В зоне геморроидальных сплетений.

B.В системе околопупочных вен.

C.В зоне пищеводно - желудочных сплетений.

D.Во всех указанных выше местах.

E.В зоне передних и задних внутренних позвоночных сплетений.

Задание 9

При перкуссии живота больного: отмечается резкая болезненность дело, перкуторный звук на симметричных участках с тимпанический оттенком. При поверхностной пальпации - резкая болезненность в правой подвздошной области, брюшная стенка здесь твердая, при длительном легком поглаживании и переключении внимания больного разговор уплотнения сохраняется. Укажите уровень патологии кишки в данном случае.

A.Слепая кишка.

B.Восходящая кишка.

C.Нисходящая кишка.

D.пояснично-ободочная кишка.

E.сигмовидной кишки.

Задание 10

При осмотре больного обращает на себя внимание желтушность кожи и слизистых, кровоточивость десен. У мечевидного отростка видна расширеная, витая подкожная вена с направлением кровотока в ней снизу вверх. Чем является расширенная вена у мечевидного отростка?

A.Нормальное явление.

B.Порто-кавальный анастомоз (сброс крови в систему верхней полой вены).

C.Порто-кавальный анастомоз (сброс крови в систему нижней полой вены).

D.Кава-кавальный анастомоз.

E.аневризматическое расширение вены.

Эталоны ответов к решению заданий. 1-А. 2-Е. 3-А. 4-А. 5-А. 6-A. 7-B. 8-A. 9-В. 10-В.

265

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

Аудиторное занятие начинается в учебной комнате, где проводится проверка и коррекция начального уровня знаний. Затем занятие проводятся в палате. Преподаватель совместно со студентами рассматривает клиническую топографию живота (распределение его на этажи, участка) и проводит осмотр его как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Преподаватель демонстрирует больных с патологическими формами и размерами живота, метеоризмом, ожирением, асцитом, причем каждый студент осваивает различные методы обнаружения свободной жидкости в брюшной полости (перкуссия в различных положениях больного, флуктуация и др.).

Далее преподаватель демонстрирует технику поверхностной пальпации живота, подчеркивая ее цели: определение болезненности, резистентности, напряжения. Затем преподаватель контролирует правильность этого исследования у каждого студента, поправляя положение рук, их перемещения, «глубину погружения» и т. д.

Обсуждение диагностического значения обнаруженных изменений проводится за пределами палаты. Подводятся итоги занятия.

Тема рассматривается на протяжении 2-х дней.

В 1-й день рассматриваются преимущественно методы исследования органов брюшной полости. Расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация. Поверхностная пальпация.

Во 2-й день – рассматриваются пальпаторные и перкуторные симптомы и точки при исследовании ЖКТ: симптомы Мерфи, Ортнера, Керра, френикус синдром; точки Дежардена, Керра, Мейо-Робсона.

266

Тема: Глубокая, методическая, скользящая пальпация по В.П. Образцову, методика, техника. Пальпация отрезков толстой кишки. Диагностическое значение.

Актуальность темы: при исследовании органов брюшной полости методу пальпации предоставляется основное значение. Методически правильно проведенная пальпация позволяет выявить не только локализацию патологического процесса, получить представление о его характере, но и определять дальнейшую тактику обследования с использованием дополнительных методов (рентген-исследование, ректороманоскопия и т. д.)

Цель обучения.

Общая цель: уметь прощупать сигмовидную и слепую кишки, конечный отрезок тонкой кишки, восходящую, нисходящую, поперечно-ободочной кишки, большую кривизну желудка, определить их физические свойства и оценить диагностическое значение изменений, которые обнаружены.

Конкретные цели:

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня: Задание 1.

Больной К., 38 лет, жалуется на интенсивную боль в эпигастрии, ощущение вздутия живота, резкую общую слабость. Указанные жалобы появились внезапно. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. При перкуссии живота на всем протяжении, в

267

том числе и над печенью, перкуторный звук громкий, продолжительный, низкий, звонкий. Врач заподозрил прободение язвы в свободную брюшную полость, что было подтверждено при дальнейшем обследовании больного. Какой перкуторный звук определяется над всей поверхностью живота?

A.Тупой.

B.Притупленый.

C.Тимпанический.

D.Притупленно-тимпанический.

E.Ясный.

Задание 2.

Печень - плотный орган. Какой перкуторный звук в норме должен над ней определяться?

А. Тупой.

В. Притупленый. С. Тимпанический.

D. Притупленно-тимпанический. Е. Ясный.

Задание 3.

Больной Д., 67 лет, обратился в клинику с жалобами на боли, распирающего характера, в левой подвздошной области, запоры по 2-3 дня, плохой аппетит, похудение на 5-6 кг за последний год, когда и появились данные жалобы. Объективно: упитанность немного снижена, живот обычной формы, при поверхностной пальпации безболезненный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка расположена в типичном месте, увеличена в диаметре, плотная, болезненная, другие отрезки толстой кишки пальпируются в типичных местах, нормальных размеров, безболезненные, урчат. Какие отделы кишечника имеют проекцию в левой подвздошной области?

A.Нисходящая кишка.

B.Восходящая кишка.

C.Терминальный отрезок тонкой кишки.

D.Сигмовидная кишка.

E.Слепая кишка.

Задание 4.

Какие отделы толстого кишечника (из тех, что указаны ниже) в норме могут иметь длинную брыжейку, а, следовательно, располагаться в нетипичном месте?

A.Только слепая кишка.

B.Только сигмовидная кишка.

C.Обе указанных кишки.

D.Ни одна из указанных кишок.

Задание 5.

Больной В., 43 лет, жалуется на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области выявляется резкая болезненность и выраженное

268

локальное напряжение мышц брюшной стенки. Какие отделы кишечника имеют проекцию в этой области?

A.Слепая кишка и аппендикс.

B.Восходящая кишка.

C.Нисходящая кишка.

D.Сигмовидная кишка.

E.12-перстная кишка.

Эталоны ответов к решению задач. 1-С. 2-А. 3-D. 4-D. 5-А.

Источники информации.

1.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chel oveka_2006g/7-1-0-8

2.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,

2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi

.pdf

3.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы, подлежащие изучению.

1.Роль отечественных клиницистов в разработке метода пальпации органов брюшной полости.

2.Участки и отделы передней брюшной стенки.

3.Проекция отделов желудочно-кишечного тракта на поверхность живота.

4.Последовательность проведения глубокой скользящей методической пальпации отделов кишечника по методу Образцова: нормальные параметры сигмовидной, слепой, терминального отдела подвздошной, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной кишки.

5.Методы определения нижней границы желудка (перкуторный, пальпаторный, стетоакустический, по шуму плеска).

6.Выявить клинический синдром.

Граф логической структуры темы: «Глубокая, методическая, скользящая пальпация по В.П. Образцову, методика, техника. Пальпация отрезков толстой кишки. Диагностическое значение».

269