1.7. Гормоны. Гормональная регуляция метаболических

процессов

Биохимия выделительной системы. Минеральный обмен

1. Гормоны. Классификации гормонов. Иерархический принцип управления в эндокринной системе.

2. Инсулин: химическая природа, локализация биосинтеза, схема синтеза, механизм действия, органы-мишени, биологиче-ские эффекты.

3. Глюкагон: химическая природа, механизм действия, органы-мишени, биологические эффекты.

4. Адреналин: химическая природа, механизм действия, орга-ны-мишени, биологические эффекты.

5. Кортизол: химическая природа, механизм действия, органы-мишени, биологические эффекты.

6. Представление о гормональных механизмах реализации стресса.

7. Биохимические причины возникновения сахарного диабета I типа (ИЗСД) и II типа (ИНСД), биохимические механизмы их возникновения. Лабораторная диагностика сахарного диабета и осложнений.

8. Биохимические механизмы адаптации к голоданию, типы го-лодания. Фазы полного голодания. Изменение гормонального статуса и метаболизма при голодании.

9. Гормоны щитовидной железы: химическая природа и струк-тура, этапы биосинтеза.

10. Гормоны щитовидной железы: механизм действия, органы-мишени, биологические эффекты: влияние на обмен веществ. Понятие о гипер- и гипотиреозе.

11. Функции почек в организме человека. Процесс образования мочи: клубочковая фильтрация, канальцевые реабсорбция и секреция. Особенности процессов метаболизма в почечной ткани.

12. Почечные механизмы поддержания кислотно-основного со-стояния плазмы крови.

13. Химический состав мочи: органические и неорганические компоненты мочи в норме и их происхождение. Патологические

7

компоненты мочи и их происхождение. Клиническое значение биохимического анализа мочи.

14. Антидиуретический гормон (вазопрессин): химическая при-рода, механизм действия, органы-мишени, биологические эф-фекты. Несахарный диабет.

14. Альдостерон: химическая природа, механизм действия, ор-ганы-мишени, биологические эффекты.

14. Влияние на солевой обмен гипо- и гиперпродукции альдо-стерона. Система ренин-ангиотензин-альдостерон. Биологиче-ские эффекты ангиотензина II.

14. Предсердный натрийуретический фактор (ПНФ): химиче-ская природа, механизм действия, органы-мишени, биологиче-ские эффекты.

14. Паратиреоидный гормон: химическая природа, органы-мишени, биологические эффекты. Влияние на обмен кальция и фосфора гипо- и гиперпродукции ПТГ.

14. Кальцитриол: химическая природа, этапы синтеза, меха-низм действия, органы-мишени, биологические эффекты. Представление о заболевании «рахит».

14. Кальцитонин: химическая природа, механизм действия и биологические эффекты.

1.8. Биохимия питания и печени. Нервная, мышечная и соединительная ткани. Биохимия крови

1. Коллаген: этапы синтеза и созревания. Регуляция синтеза. Роль ферментов в катаболизме коллагена.

2. Эластин: особенности состава, строения и свойств. Катабо-лизм эластина.

3. Гликозаминогликаны и протеогликаны: особенности структу-ры и функции в организме. Фибронектин: особенности строения и функции.

4. Особенности метаболизма углеводов и энергетического об-мена в нервной ткани.

5. Классификация витаминов и их биологическая роль. Приме-ры.

6. Типы переваривания: полостное, пристеночное, внутрикле-точное (субстраты, ферменты, продукты). Функции ЖКТ как пи-щеварительно-транспортного конвейера. Функции слюны.

7. Нарушение процессов переваривания и всасывания. Поня-тие о мальабсорбции. Стеаторея.

8

8. Ожирение. Причины первичного алиментарного ожирения. Функции лептина и его роль в регуляции массы жировой ткани. Типы ожирения.

8. Белоксинтезирующая функция печени. Источники и пути ис-пользования аминокислот в печени. Роль печени в поддержа-нии азотистого баланса.

8. Биологическая роль печени в регуляции углеводного обме-

на.

8. Роль печени в метаболизме липидов и кетоновых тел. Жи-ровая дегенерация печени.

8. Роль печени в гомеостазе холестерина. Внешнесекреторная функция печени: состав желчи, основные органические компо-ненты желчи и их происхождение, аномальная желчь.

8. Виды желтух и причины их возникновения. Физиологиче-ская желтуха новорожденных.

8. Клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдром цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недоста-точности, воспалительный), биохимические показатели.

8. Особенности метаболизма и энергетического обмена в клетках поперечно-полосатой мускулатуры и миокарда.

8. Характеристика и роль фибриллярных и регуляторных бел-ков в процессе мышечного сокращения. Механизм мышечного сокращения, этапы. Роль ионов кальция в реализации меха-низма мышечного сокращения. Актиновая и миозиновая регу-ляция процессов сокращения в поперечно-полосатых и гладких мышцах.

8. Представления о метаболических нарушениях при инфарк-те миокарда. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда.

8. Функции крови. Белковый спектр плазмы, причины гипер- и гипопротеинемий. Белки «острой фазы». Белки-переносчики ионов металлов (трансферрин, церулоплазмин). Небелковые органические компоненты плазмы.

8. Форменные элементы крови. Особенности метаболизма в эритроцитах и лейкоцитах.

8. Дыхательная функция крови. Молекулярные механизмы га-зообмена в лёгких и тканях (эффект Бора).

8. Буферные системы крови и механизм их действия. Роль по-чек и легких в поддержании буферной емкости крови. Парамет-ры оценки кислотно-основного состояния организма. Причины развития и формы ацидоза и алкалоза.

8. Обмен железа: основные функции, пул железа в организме. Всасывание железа в кишечнике, «ферритиновый» блок.

9

Транспорт железа в плазме крови. Нарушения метаболизма железа (железодефицитные состояния, гемосидероз).

23. Гемоглобин, структура и функции. Типы гемоглобина чело-века, смена типов в онтогенезе. Кооперативные свойства гемо-глобина. Гемоглобинопатии. Железодефицитные анемии.

23. Гемостаз, определение, компоненты, стадии.

23. Функции сосудистого эндотелия, субэндотелия и тромбоци-тов. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный). Участие тромбоксана и простациклина в регуляции первичного гемоста-за.

23. Характеристика плазменных факторов свёртывая крови. Роль витамина К и ионов Са²⁺ в гемокоагуляции. Внешний и внутренний пути гемокоагуляции.

23. Противосвёртывающая и фибринолитическая системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ с ответами

1.+Концентрация белка в сыворотке крови оказалось равной 100 г/л. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущ-ность? Есть ли отклонение в результате анализа от нормы? Дайте название такому результату анализа.

Биуретовым. Образование комплексного соединений ионов Cu²⁺ c пептидными группами сине-фиолетового цвета (ис-ходный цвет – голубой). Да, есть – в сторону увеличения (норма – 65-85 г/л). Гиперпротеинемия.

2. +В лаборатории исследовали кровь и получили следующее содержание белковых фракций (г/л): альбумины – 40, α₁-глобулины – 2, α₂-глобулины – 7, β-глобулины – 8, γ-глобулины

– 12. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущность? Есть ли в результатах отклонение от нормы? Дайте название такому результату анализа.

Электрофорезом на бумаге. Метод основан на различной по-движности растворённых белков в электрическом поле. От-клонений нет – нормопротеинемия: альбумины – 30-50, α₁-глобулины – 1-3, α₂-глобулины – 6−10, β-глобулины – 7−11, γ-глобулины – 8-16.

2. +В лаборатории исследовали кровь и получили следующее

содержание белковых фракций (г/л): альбумины – 30, α₁-глобулины – 8, α₂-глобулины – 12, β-глобулины – 10, - глобули-ны – 20. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущность? Есть ли в результатах отклонение от нормы? Дайте

10

название такому результату анализа.

См. задачу № 2. Отклонения есть – гипоальбуминемия. Гипо-альбуминеми могут быть первичными (у новорождённых де-тей в результате незрелости печёночных клеток) и вторич-ными, обусловленные различными патологическими состоя-ниями, аналогичными тем, что вызывают гипопротеинемию.

• понижении концентрации альбуминов может также играть роль гемодилюция, например, при беременности.

4. +В лаборатории исследовали кровь и получили следующее содержание белковых фракций (г/л): альбумины – 20, α₁-глобулины – 3, α₂-глобулины – 5, β-глобулины – 8, -глобулины

– 14. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущность? Есть ли в результатах отклонение от нормы? Дайте название такому результату анализа.

См. задачу № 2. Отклонения есть – снижена фракция α₂-глобулинов (включает α₂-макроглобулин, гаптоглобин, аполи-попротеины А, В, С, церулоплазмин). Снижение фракции α₂-глобулинов бывает при сахарном диабете, панкреатитах (иногда), врождённой желтухе механического происхождения у новорождённых, токсических гепатитах.

4. +В лаборатории исследовали кровь и получили следующее содержание белковых фракций (г/л): альбумины – 35, α₁-глобулины – 3, α₂-глобулины – 5, β- глобулины – 10, - глобули-ны – 30. Каким методом мог быть выполнен анализ? В чем его сущность? Есть ли в результатах отклонение от нормы? Дайте название такому результату анализа.

См. задачу № 2. Отклонения есть – снижена фракция γ-глобулинов. Данная фракция содержит иммуноглобулины G, А, M, D, E, поэтому повышение содержания γ-глобулинов от-мечают при реакции системы иммунитета, когда происхо-дит выработка антител: при вирусных и бактериальных ин-фекциях, воспалении, деструкции тканей и ожогах, ревмато-идном артрите, СКВ, хроническом лимфолейкозе, эндоте-лиоме, остеосаркоме, кандидамикозе. Значительная гипер-гаммаглобулинемия, отражая активность воспалительного процесса, характерна для хронических активных гепатитов и циррозов печени. Почти такие же изменения отмечают у больных при высокоактивном и далеко зашедшем циррозе пе-чени, при этом нередко содержание γ-глобулинов превышает содержание альбуминов, что считают плохим прогностиче-

11

ским признаком.

При миеломной болезни, болезни Вальденстрёма идёт син-тез патологических белков (парапротеинов), относящихся к фракции γ-глобулинов.

6. +При диспансерном обследовании в крови человека обнару-жен С-реактивный белок (СРБ). Что это за вещество, какого его происхождение? Можно ли считать этого человека здоровым?

СРБ – пентамер с M_r 110-140 кДа. СРБ, синтезируется в пе-чени и присутствует в крови в норме практически у всех здо-

ровых лиц (около 1-6 мг/л). Помимо того, что СРБ является белком острой фазы [вос-паления], он также является одним из наиболее чувстви-тельных маркеров острого воспаления; однако он мало спе-цифичен в отношении какого-либо конкретного заболевания. Повышенные концентрации СРБ отмечаются через 6-12 ча-сов после начала воспалительной реакции и достигают мак-симальных значений в пределах 48-72 часов. СРБ имеет от-носительно короткий период полужизни (1-2 дня) и обычно возвращается к норме через 5-10 дней после начала воспале-ния (и его прекращения). Основные положительные регуля-торы его синтеза – интерлейкины-1, 6 и фактор некроза опухоли.

Функции СРБ: 1) связывается с остатками фосфорил-холина фосфолипидов и особенно с пневмококковым полисахаридом C путём кальцийзависимого механизма; 2) связывается с хро-матином и гистоном; СРБ связывается с фагоцитами и ускоряет фагоцитоз антигенов и микроорганизмов.

Повышение концентрации СРБ является ранним признаком инфекции. Повышение содержания СРБ наиболее выражено при бактериальных инфекциях. Увеличение содержания от-мечается при активном ревматическом процессе, ревмато-идном артрите, инфаркте миокарда, остром панкреатите и панкреонекрозе, сепсисе, при злокачественных опухолях. Так-же определение концентрации СРБ применяется для оценки длительности назначения антибиотиков при антибакте-рильной терапии. Существует корреляция между повышени-ем СОЭ и СРБ, однако СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

7. +-Ацетилсалициловая кислота (аспирин) широко применяется как противовоспалительное и жаропонижающее средство. Как

12

связан механизм действия аспирина с указанными эффектами? Ацетилсалициловая кислота – неконкурентный, необрати-мый ингибитор фермента циклооксигеназы, контролирующе-го ключевой этап превращения полиеновых жирных кислот (в основном, арахидоновой [20:4, ω-6], в меньшем количестве эй-козапентаеновой [20:5, ω-3] и эйкозатриеновой [20:3, ω-6] кис-лот) в эйкозаноиды, многие из которых являются медиато-рами воспаления.

8. +-Лекарственные препараты контрикал, гордокс трасилол (дей-ствующее вещество – апротинин) используют при лечении острого панкреатита. На чём основано их применение при дан-ном заболевании? В каких клинических ситуациях, помимо острого панкреатита, применение этих препаратов патогенети-чески обосновано?

Апротинин – поливалентный ингибитор протеиназ, ингиби-тор фибринолиза. По химической природе – одноцепочный по-липептид из 58 аминокислотных остатков. Образуя обрати-мые стехиометрические фермент-ингибиторные комплексы, апротинин ингибирует некоторые из наиболее важных про-теиназ плазмы, клеток крови, а также тканей (плазмин, кал-ликреин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин), а также ин-гибирует их образование из зимогенов.

8. +Для коррекции нарушений пищеварения при внешнесекре-торной недостаточности поджелудочной железы наиболее эф-фективными оказались микрокапсулированные препараты ферментов, покрытые кислотоустойчивой оболочкой. В чём преимущество такой формы упаковки пищеварительных фер-ментов перед использовавшимися ранее порошками и таблет-кам?

Микрокапсулы, содержащие ферменты поджелудочной желе-зы, благодаря малому размеру лучше перемешиваются с хи-мусом в желудке, а кислотоустойчивая оболочка предохраня-ет от денатурирующего действия соляной кислоты. Их по-следующее перемещение вместе с химусом в двенадцати-перстную кишку и растворение обеспечивают максимальный контакт действующего вещества с субстратами.

8. +Врач-хирург в поликлинике назначил пациенту с гнойной раной мазь, содержащую фермент трипсин. Пациент усомнился в действиях врача, так как вычитал в Интернет, что трипсин ну-

13

жен организму «совсем для другого». Кто из них прав – врач или пациент? Как врач может объяснить пациенту целесооб-разность своего назначения?

Прав врач. То, что трипсин – пищеварительный фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, не мешает ис-пользовать его не только в ЖКТ, но и везде, где требуется расщепление белков, например, для очистки гнойной раны от омертвевших тканей.

11.+- Пациенту с подагрой назначили препарат аллопуринол. На чём основан лечебный эффект этого препарата в данном случае?

При подагре повышено образование мочевой кислоты. Соли мочевой кислоты – ураты, откладываясь в области суставов

• травмируя их, вызывают воспалительный процесс. Длительно текущий процесс вызывает деформацию суставов. Мочевая кислота – конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов у человека. Заключительные этапы образования мочевой кислоты катализируются ферментом ксантиноксидазой (КО). Аллопуринол (изомер гипоксантина), конкурентно ингибируя этот фермент, тормозит процесс на этапе образования гипоксантина, который более растворим, чем мочевая кислота, и легче выводится с мочой.

Мочевая кислота

12. +-Одним из первых синтетических бактериостатических пре-паратов был сульфаниламид (стрептоцид). На чём основано бактериостатическое действие данного вещества?

Сульфаниламидны, являясь структурными аналогами пара-

14

аминобензойной кислоты (ПАБК), действуют как антимета-болиты, приводя к синтезу аналога фолиевой кислоты, не обладающего её функциями, что делает размножение бакте-рий невозможным. Основой для синтеза фолиевой кислоты служит парааминобензойная кислота (ПАБК), которую бак-терии получают из среды.

13. +У пациента, перенесшего операцию со вскрытием брюшной полости, более двух суток не восстанавливалась перистальтика кишечника. В связи с этим ему назначили прозерин (убретид) в виде внутримышечных инъекций. Что это за вещество? На чём основан его выбор в данной ситуации?

CH₃

+

H₃C–N - -O–C–N–(CH₃)₂

\\

CH₃ O

CH₃

+

H₃C–N–CH₂–CH₂-O–C–CH₃

прозерин

CH₃SO₄

ацетилхолин

\\

CH₃ O

Прозерин – конкурентный ингибитор ацетилхолинэстеразы – фермента, катализирующего гидролиз медиатора ацетил-холина:

Ацетилхолин + Н₂О → СН₃СООН + холин.

При ингибировании этого фермента ацетилхолин оказывает более продолжительное действие, что усиливает пери-стальтику.

14. +В приёмное отделение больницы скорой помощи с коротким промежутком были доставлены двое мужчин с жалобами на нарастающую боль за грудиной и резкую общую слабость. Врач поставил обоим пациентам предварительный диагноз «инфаркт миокарда». Через 24 часа с момента начала болевого приступа обоим пациентам определили активность изоформ фермента креатинкиназы (КК) в сыворотке крови. Результаты в виде графика приведены ниже.

15

• кого из пациентов результат анализа подтверждает сделанное врачом предположение? Что является источником креатинкиназы в сыворотке крови? Почему определение активности этого фермента в данной биологической жидкости имеет диагностическое значение?

• катализирует реакцию образования креатинфосфата:

Молекула КК – димер, состоящий из субъединиц двух типов: М (англ, muscle - мышца) и В (англ, brain – мозг). Из этих субъ-единиц образуются 3 изофермента: ВВ, MB, MM. Изофер-мент ВВ находится преимущественно в головном мозге, ММ

– в скелетных мышцах и MB – в сердечной мышце. Активность КК в норме не должна превышать 90 МЕ/л. С точки зрения диагностики КК относится к индикаторным ферментам, т.е. повышение его активности в сывороке кро-ви свидетельствует о синдроме цитолиза – разрушении клеточных образований, содержащих этот фермент. Определение активности КК в плазме крови имеет диагно-стическое значение при инфаркте миокарда (происходит по-вышение уровня МВ-изоформы). Т.е. второй график принад-лежит пациенту с инфарктом миокарда. Количество изо-формы ММ может повышаться при травмах и повреждениях скелетных мышц. Изоформа ВВ не может проникнуть через гематоэнцефалический барьер, поэтому в крови практически не определяется даже при инсультах и диагностического значения не имеет.

15. +На рисунке представлены результаты трёх анализов (А, Б и В) на активность изоформ ЛДГ в сыворотке крови. Кому соответствует каждый анализ?

16

А-2, Б-1, В-3.

16. +2,4-динитрофенол (исключён из списка лекарственных ве-ществ), попадая в организм, вызывает повышение температуры тела, обильное потоотделение. Дайте этому феномену объяс-нение на молекулярном уровне.

2,4-динитрофенол – вещество-протонофор, т.е., может пе-реносить протоны через мембрану, минуя ионные каналы. В митохондриях такой «несанкционированный» транспорт протонов через внутреннюю мембрану приведёт к снижению электрохимического потенциала и нарушению синтеза АТФ путём окислительного фосфорилирования: вместо синтеза АТФ энергия будет рассеиваться в виде тепла. Такое явле-ние называется разобщение окислительного фосфорилиро-вания.

16. +2,4-динитрофенол (исключён из списка лекарственных ве-ществ), в прошлом пытались использовать для лечения ожире-ния, но отказались из-за его токсических эффектов. На чём был основан выбор данного вещества как «средства для похуде-ния», и чем опасно его применение?

При разобщении окислительного фосфорилирования (см. за-

17

дачу № 20) для поддержания синтеза АТФ на необходимом уровне организму придётся расщеплять больше субстратов, что действительно приводит к снижению массы тела. Одна-ко применение протонофоров опасно развитием неконтроли-руемой гипертермии при фатальном снижении синтеза АТФ.

18. +В лаборатории исследовали кислотность желудочного сока и определили: общая кислотность – 40 ЕД, свободная HCl – 20 ЕД, связанная HCl – 10 ЕД. Каким методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Какова роль соляной кислоты в составе желудочного сока?

Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при фиброгастродуоденоскопии [ФГДС]). Отклонений нет. Соляная кислота, как компонент желудочного сока, необходима для переваривания белков, обеззараживания пищи, а также для регуляции функций ЖКТ.

18. +В лаборатории исследовали кислотность желудочного сока и определили: общая кислотность – 90 ЕД, свободная HCl – 60 ЕД, связанная HCl – 20 ЕД. Каким методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Какова роль соляной кислоты в составе желудочного сока?

Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Отклонения есть. У пациента гиперхлоргидрия. Термином «гипохлоргидрия» обо-значают снижение содержания соляной кислоты в желудоч-ном соке. Виды кислотности желудочного сока: свободная, связанная и общая. Соляная кислота, как компонент желу-дочного сока, необходима для переваривания белков, обезза-раживания пищи, а также для регуляции функций ЖКТ.

18. +По результатам исследования желудочного сока лаборато-рия дала заключение: «гиперхлоргидрия». Что означает этот термин? Каким методом мог быть проведен анализ? Какие по-казатели определили в лаборатории, чтобы дать такое заклю-чение?

Это – повышенное содержание соляной кислоты в желудоч-ном соке. Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Опре-делили общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту или только рН.

18

21. +По результатам исследования желудочного сока лаборато-рия дала заключение: «гипохлоргидрия». Что означает этот термин? Каким методом мог быть проведен анализ? Какие по-казатели определили в лаборатории, чтобы дать такое заклю-чение?

Это – пониженное содержание соляной кислоты в желудочном соке. Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Определили общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту или только рН.

21. +В лаборатории исследовали кислотность желудочного сока и определили: общая кислотность – 30 ЕД, свободная HCl – 15 ЕД, связанная HCl – 10 ЕД. Каким методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Какова роль соляной кислоты в составе желудочного сока?

Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Отклонения есть. У пациента гипохлоргидрия. Функции HCl в желудочном соке – см. «Дневник».

21. +Пациент жалуется на плохой аппетит, тошноту, потерю мас-сы тела. При анализе желудочного сока выявлено: общая кис-лотность – 20 ЕД, свободная HCl – отсутствует. Пробы на кровь и молочную кислоту положительные. Какими методом мог быть проведен анализ? Есть ли отклонение от нормы? Что нужно предпринять для уточнения диагноза?

Титрованием (в настоящее время используется редко, чаще проводят прямую рН-метрию при ФГДС). Отклонения есть. У пациента ахлоргидрия. Функции HCl в желудочном соке – см. «Дневник». Для уточнения диагноза пациенту обязательно надо сделать ФГДС с прицельной биопсией подозрительных участков, т.к. источником кровоточивости и молочной кис-лоты может быть злокачественная опухоль.

21. +У пациента с тяжёлой формой язвенной болезни двенадца-типерстной кишки (ЯБДК) при очередном обследовании обна-ружена гормональноактивная опухоль – гастринома. Какова возможная связь наличия гастриномы с тяжёлым течением ЯБДК?

Наличие гастриномы является одним из отягчающих факто-ров течения ЯБДК. Т.к. гастринома (гормональноактивная

19

опухоль), продуцирует гастрин (пептидный гормон), который является стимулятором секреции соляной кислоты в желуд-ке. Повышенная секреция (гиперпродукция соляной кислоты) провоцируется язвообразование.

25. +В лаборатории исследовали активность фермента АСТ в сыворотке крови и определили, что она в 10 раз превышает нормальный уровень активности (0,1-0,45 ммоль/л×час. О чём свидетельствует полученный результат?

Фермент аспартатаминотрансфераза (АСТ) содержится в тканях сердца, скелетной мускулатуры, печени, почек, в нервной ткани и в меньшем количестве – в тканях поджелу-дочной железы, селезёнки, лёгких. В миокарде АСТ проявляет наибольшую активность по сравнению с другими органами и тканями.

При инфаркте миокарда активность АСТ в сыворотке крови может увеличиться как в два раза, так и в двадцать. Причём повышение происходит до проявления типичных признаков заболевания на ЭКГ.

25. +В лаборатории исследовали активность АЛТ в сыворотке крови и определили, что она в 8 раз превышает нормальный уровень. Сделайте предположение о возможных причинах воз-растания активности фермента в данной биологической жидко-сти.

Основной причиной повышения уровня аланинаминотрансфе-разы (АЛТ) является поражение печени (гепатиты, цирроз). Проникновение фермента в кровь происходит вследствие синдрома цитолиза. Активность АЛТ в этих случаях повы-шается больше, чем АСТ (см. задачу № 28). Самые высокие

показатели фиксируются при острых гепати-тах (токсическом, вирусном и т.д.). В этом случае показа-тель может превышать норму в 20, иногда даже 100 раз. При гепатите А уровень фермента начинает повы-шаться задолго до проявления желтухи (за 2-3 и более недель). Уровень нормализуется спустя 3-3,5 недели. При наличии гепатита В или С показатель меняется непредска-зуемо: он может как резко повышаться, так и понижаться, но затем возвращается в норму. АЛТ увеличивается также при обструктивной или механической желтухе. Причём изме-нения происходят скачкообразно: за короткий промежуток времени показатель может достигнуть значительного уров-

20

ня или измениться в небольшой степени. Иногда показатель достигает 600 единиц и начинает снижаться, приходя в нор-му за 2-3 дня. Это явление весьма характерно для данной разновидности желтухи. Жировая дистрофия печени и цир-роз приводит к повышению АЛТ в 2 или 3 раза.

При метастазировании печёночноклеточного ра-

ка наблюдаются незначительные скачки уровня АЛТ, в то время как первичная опухоль во многих случаях может никак не отражаться на данном показателе. При алкогольном ге-патите АЛТ повышается не больше чем в 6 раз.

27. +-Содержание мочевины в сыворотке крови пациента с недо-статком биотина (витамин Н) в пище – 1,5 ммоль/л. Есть ли в результатах анализа отклонение от нормы? Какая связь между содержанием биотина в пище и концентрацией мочевины в сы-воротке крови?

Да, есть (норма – 2,5-8,3 ммоль/л). Биотин – витамин-предшественник коферментов, в частности, карбоксилаз – необходим на первом этапе синтеза мочевины – образовании карбамоил-фосфата.

28. +8-месячный ребёнок доставлен в детское инфекционное от-деление. Со слов матери, у ребёнка периодически возникает рвота и потеря сознания после кормления. При обследовании в крови обнаружена высокая концентрация аминокислоты цит-руллина. О чём свидетельствует этот диагностический при-знак? Какова возможная причина данного состояния у этого ре-бёнка?

Цитруллин – один из участников орнитинового цикла – ос-новного пути обезвреживания аммиака с образованием моче-вины. Повышение содержания этого метаболита в крови свидетельствует о нарушении синтеза мочевины и накопле-нии аммиака в крови (гипераммониемии). Бедная белками (ги-попротеиновая) диета снижает образование аммиака в орга-низме. Цитруллинурия связана с наследственно обусловлен-ной недостаточностью синтеза аргининоянтарной кислоты.

• сыворотке крови, спинномозговой жидкости и моче отме-чается высокое содержание цитруллина. Олигофрения со-провождается приступами рвоты и аммиачной интоксикаци-ей.

29. +При обследовании пациента, поступившего в стационар с

21

подозрением на вирусный гепатит, обнаружено, что активность фермента АЛТ в сыворотке крови превышает нормальный уро-вень в 10 раз (норма – 0,1-0,45 мммоль/л×час). О чём свиде-тельствует полученный результат?

АЛТ – цитоплазматический фермент, повышение его актив-ности в плазме крови свидетельствует о синдроме цитоли-за, в частности разрушении клеток печени, что характерно для вирусного гепатита (см. задачу № 29).

30. +Желая похудеть, женщина исключила из рациона жиры, но не смогла отказаться от избыточного употребления сладких блюд. В течение нескольких месяцев масса тела у неё увели-чилась ещё более. Какие биохимические процессы, и под дей-ствием какого гормона активировались в период нахождения на такой "диете"?

• ответ на приём углеводов в организме вырабатывается гормон инсулин. Под его действием усиливаются катаболизм глюкозы и липогенез. Метаболиты распада глюкозы в орга-низме (дигидроксиацетон-фосфат и ацетилкоэнзим-А) явля-ются субстратами липогенеза, активирующегося под дей-ствием данного гормона.

31. +У больного наблюдается желтушность кожных покровов и склер, головокружение. Селезёнка увеличена. Анализ крови: эритроциты – 2,6×10¹²/л; ретикулоциты – 18%; общий билиру-бин – 65 мкмоль/л; прямая фракция – 2 мкмоль/л. О каком нарушении пигментного обмена свидетельствует данный ана-лиз? Каковы возможные причины развития такого состояния?

• пациента совокупности приведённых признаков повышен распад эритроцитов (гемолиз), что привело к избыточному образованию неконъюгированного билирубина, вызвавшего желтушную окраску кожи и слизистых оболочек. Состояние называется гемолитическая желтуха. Причиной гемолити-ческой желтухи может быть любой фактор, приводящий к гемолизу: наследственные дефекты структуры и фермент-ного аппарата эритроцитов, отравления гемолитическими ядами, переливание несовместимой крови и т.д.

32. +В Инфекционное отделение поступил больной с подозрени-ем на острый гепатит. Активность какого фермента и в какой биологической среде необходимо определить для подтвержде-ния диагноза? Какова функция этого фермента в норме? Поче-

22

му определение его активности имеет диагностическое значе-ние?

См. задачу № 29.

33.+ В приёмный покой больницы поступает больной с жалобами на острые боли за грудиной. Врач предположил инфаркт мио-карда. Активность, каких ферментов нужно определить для подтверждения диагноза?

См. задачи № 17, 18, 28.

34. +-У больного ребенка в моче методом хроматографии обна-ружена фенилпировиноградная кислота, а содержание фенил-аланина в сыворотке крови – 4 мкмоль/л. Встречается ли фе-нилпировиноградная кислота в крови у здоровых людей? Како-во происхождение этого вещества в организме данного ребён-ка? Что должен предпринять врач?

Фенилпировиноградная кислота – промежуточный продукт обмена фенилаланина. Её повышенное содержание в моче об-наруживают, например, при фенилкетонурии, вирусном гепа-тите, некоторых формах шизофрении. При фенилкетонурии (аутосомно-рецессивный тип наследования) вследствие пол-ного или частичного отсутствия фенилаланингидроксилазы фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вме-сто тирозина в организме таких больных образуется фенил-пировиноградная кислота, которую легко можно обнаружить в моче. При этом суточное выделение с мочой фенилпирови-ноградной кислоты может доходить до двух с лишним грам-мов.

Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровождается обычно глубокой степе Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фенилпи-

ровиноградной олигофрении, лучше всего на стадии новорож-денности. Диагноз устанавливают на основе определения фенилаланина в сыворотке крови и ещё проще – фенилпиро-виноградной кислоты в моче. При добавлении к моче хлорида железа (II) при наличии фенилпировиноградной кислоты в ней появляется сине-зелёное окрашивание, исчезающее тем мед-леннее, чем больше содержится в моче фенилпировиноград-ной кислоты. Отсюда и одно из названий болезни – «фенил-кетонурия».

Ранняя диагностика необходима для своевременного лечения. Дети, страдающие фенилкетонурией, должны переводиться

23

на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом казеина, бедным фенил-аланином. В то же время гидролизат должен содержать до-статочное количество триптофана, тирозина, серосодер-жащих аминокислот.

Диетотерапия страдающих фенилкетонурией должна сопро-вождаться исключением из пищи всех продуктов, богатых белками, таких, как любые мясные продукты, рыба, сыр, тво-рог, яйца, мучные изделия, горох, фасоль, бобы, орехи и т. д. Чтобы пища ребенка была достаточно калорийной, в его ра-цион надо включать мед, растительные жиры, фруктовые соки, сахар. Остальные продукты даются с ограничениями (в зависимости от концентрации в них фенилаланина). В целом же диетотерапия должна проводиться по специально разра-ботанным рекомендациям с учетом различных показаний и, в первую очередь, возраста ребенка. Лечение должно быть начато по возможности более рано и осуществляться дли-тельно (до 6–8 лет), что может дать выраженные положи-тельные результаты. Если лечение начато после 3–5 лет жизни, то эффекта от диетотерапии уже не будет. При рез-ко выраженном интеллектуальном дефекте, особенно при наличии врожденных уродств, терапевтический эффект весьма незначителен даже и при раннем лечении.

35. +Одним из симптомов дефицита метионина в рационе явля-ется мышечная слабость. Как связаны между собой эти явле-ния?

Незаменимая аминокислота метионин – источник метильных групп для синтеза креатина, необходимого для процесса суб-стратного фосфорилирования, в том числе, в мышцах.

35. +-Одним из симптомов дефицита фолиевой кислоты в раци-оне является мышечная слабость. Как связаны между собой эти явления?

Фолиевая кислота – витамин-предшественнки кофермента тетрагидрофолиевой кислоты (тетрагидрофолат, Н₄-фолат), необходимого для процессоав трансметилирования, в том числе для синтеза креатина, участвующего в суб-стратном фосфорилировании в мышцах.

35. +-Взяв кровь из вены на анализ, медсестра процедурного ка-бинета через некоторое время спросила этого же пациента, не

24

принимал ли он пищу перед сдачей крови? Что навело мед-сестру на мысль, что пациент нарушил правила сдачи крови на анализ?

После приёма жирной пищи сыворотка крови становится мутной, но вскоре опять возвращается к исходному состоя-нию. Почему сыворотка крови становится мутной? Под дей-ствием ЛПЛ происходит «просветление» сыворотки крови.

38. +-Взяв кровь из вены на анализ, процедурная сестра через некоторое время спросила этого же пациента, не принимал ли он пищу перед сдачей крови? Получив отрицательный ответ, она сообщила о своих подозрениях лечащему врачу.

Что навело медсестру на мысль, что пациент нарушил правила сдачи крови на анализ? Как быть, если пациент действительно сдавал кровь натощак?

После приёма жирной пищи сыворотка крови становится мутной, но вскоре опять возвращается к исходному состоя-нию. Под действием ЛПЛ происходит «просветление» сыво-ротки крови.

38. -Пациенту с жёлчнокаменной болезнью назначили препарат хенодезоксихолевой кислоты. С чем связано такое назначение? При каком составе жёлчных камней применение этого препара-та будет наиболее эффективным?

Хенодезоксихолевая кислота – первичная желчная кислота, образующейся в гепатоцитах печени при окислении холесте-рина. В норме хенодезоксихолевая кислота составляет 20– 30% общего пула желчных кислот. Объём продукции хенодез-оксихолевой кислоты у взрослого здорового человека 0,2-0,3 г/сут. В жёлчном пузыре хенодезоксихолевая кислота при-сутствуют главным образом в виде конъюгатов — парных соединений с глицином и таурином, называемых, соответ-ственно, гликохенодезоксихолевой и таурохенодезоксихоле-вой кислотами.

38. +В сыворотках крови двух обследуемых, обнаружено одина-ковое содержание общего холестерина – 7,2 ммоль/л. Можно ли утверждать, что, у них одинаковый риск развития атероскле-роза?

Нельзя. Для установления индивидуального риска развития атеросклероза неообходимо определить содержание холе-стерина в липопротеидах и рассчитать коэффициент ате-

25

рогенности: К = (общий холестерин — холестерин в составе

ЛПВП) / холестерин в составе ЛПВП или: К =

(ХЛПНП+ХЛПОНП)/ХЛПВП.

Нормальное значение: 2-2,5. При коэффициенте атерогенно-сти 3-4 имеется умеренная вероятность развития атеро-склероза, при величине более 4-х — высокая вероятность.

41. +-Одним из факторов риска жёлчнокаменной болезни у жен-щин является высокий уровень эстрогенов в организме. Как можно объяснить это явление? Какой основной компонент жёлчных камней будет в этом случае?

Известно, что эстрогены угнетают синтез 7α-гидроксилазы, одновременно увеличивая количество фер-мента ГМГ-КоА-редуктазы.

41. +-Холестерин легко встраивается в мембрану. Предложите механизмы удаления избытка холестерола из мембраны, исхо-дя из строения молекулы данного вещества.

Холестерин – амфифильное вещество с преобладанием гид-рофобных свойств. При его этерификации под действием фермента ацилхолестеролацилтрансфераза (АХАТ) образу-ется эфир, менее растворимый в липидном бислое. Кроме того, избыточный холестерин из мембран клеток эндотелия акцептируется ЛПВП.

41. +-Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в небольших дозах («Аспирин-кардио») используют для профилактики тромбозов. На чём основано такое применение данного препарата?

См. задачу №9. Тромбоксаны – вещества из группы эйкозано-идов – ответственны за агрегацию тромбоцитов.

41. +В эксперименте с культурой клеток обнаружено, что при ак-тивации ПОЛ повышается концентрация ионов Са²⁺ в цито-плазме. Как можно объяснить это явление?

В норме ионы кальция могут проникнуть внутрь клетки че-рез ионные каналы. В ходе ПОЛ в мембране образуются гид-рофильные поры, что увеличивает проницаемость мембра-ны. Кроме того, ПОЛ может нарушить функционирование кальциевого насоса (прямым повреждением и в результате снижения синтеза АТФ).

26

45. +Туристы, заблудились в тайге и голодали в течение 1 неде-ли. Ни у одного из них не развилась гипогликемическая кома. Они благополучно добрались до населённого пункта, где и бы-ли обследованы. Концентрация глюкозы у всех оказалась на нижней границе нормы.

Какие процессы поддерживают концентрацию глюкозы при дли-тельном голодании? Какие гормоны обеспечивают стимуляцию этих метаболических путей?

Распад гликогена, глюконеогенез. Глюкагон, кортизол, адре-налин.

45. +У больного обнаружена глюкоза в моче, концентрация глю-козы в крови – 11 ммоль/л, содержание С-пептида – ниже нор-мы. О каких нарушениях в организме говорят эти данные?

С-пептид освобождается при образовании активной формы инсулина. Снижение содержания С-пептида говорит о сниже-нии синтеза инсулина, т.е., сахарном диабете I типа.

45. При проведении теста на толерантность к глюкозе её кон-центрация в крови натощак и через 2 ч после сахарной нагрузки оказалась, соответственно 5 и 11,1 ммоль/л. Имеется ли в этих результатах отклонение от нормы? С какой целью выполнено это исследование?

"Диабетическим порогом" считают концентрацию глюкозы выше 7 ммоль/л: при таком неоднократном результате ис-следования однозначно ставиться диагноз «сахарный диа-бет». Промежуток уровня глюкозы натощак 4,5-6,9 ммоль/л является неоднозначным и подозрительным, поэтому и тре-бует проведения теста на толерантность к глюкозе. Под-готовка к этому исследованию более строгая и тщательная, чем к простому определению уровня глюкозы в крови. Во-первых, проверяется отсутствие у человека тяжелых нару-шений печени, почек, заболеваний желудочно-кишечного тракта. У женщин выбирается период между менструация-ми, обеспечивается отсутствие стрессовых ситуаций.

Во-вторых, за несколько дней до проведения теста на толе-рантность к глюкозе при необходимости нужно скорректиро-вать рацион питания. В первую очередь это касается норма-лизации поступления углеводов в организм – их количество должно быть не менее 130-150 г/сут. Накануне проведения исследования необходимо воздержаться от жирной пищи, приема лекарственных препаратов без назначения лечащего врача. Тест на толерантность к глюкозе проводиться утром

27

натощак, последний приём пищи перед этим должен быть не ранее 10 часов. Суть проведения анализа сводиться к следу-ющему. Вначале измеряется базовый (фоновый) уровень са-хара в крови натощак. Затем человеку дают выпить 300 мл раствора, в котором содержится 75 г глюкозы. Важно вы-пить этот объём в течение 5 минут, более длительный срок приведёт к изменению картины результатов теста. После этого производиться замер уровня глюкозы в крови каждые полчаса в течение двух часов. В этот период человеку за-прещено вставать, испытывать физические или эмоцио-нальные нагрузки, курить. После этого производиться ин-терпретация результатов теста, по которым можно су-дить о состоянии сразу нескольких органов, что видно из графика:

• норме концентрация глюкозы плавно растёт в течение первого часа до максимального значения 9,5-9,8 ммоль/л с по-следующим возвращением к фоновому значению через два ча-са. Нормой также считается уровень глюкозы в крови менее 7,8 ммоль/л по окончании исследования при любом значении уровня сахара натощак. В том случае, если через 2 часа по-сле приёма глюкозы уровень сахара в крови составляет бо-лее 7,8 ммоль/л, но в тоже время он меньше критического по-казателя в 11,1 ммоль/л, то говорят о снижении толерант-ности организма к глюкозе. Причиной такого явления может быть избыток какого-либо контринсулярного гормона (адре-налина, глюкагона или кортизола), недостаток рецепторов к инсулину. В целом, это состояние рассматривают как начальную стадию сахарного диабета второго типа, поэто-му врач разрабатывает человеку с такими результатами специальную диету либо определяет заболевание, которое вызывает такую картину анализа. Если же после проведения теста на толерантность к глюкозе уровень сахара в крови остался на уровне свыше 11,1 ммоль/л, то это является непосредственным признаком сахарного диабета.

Помимо конечных показателей исследования много информа-ции может дать и динамика изменений уровня глюкозы в кро-ви. Например, при гипертиреозе практически сразу после приёма раствора глюкозы происходит резкий скачок до высо-ких показателей (до 25 ммоль/л). Примерно через час наблю-дается столь же резкое падение до фонового показателя. Поэтому так важны промежуточные измерения уровня глю-козы в крови. При гипотиреозе – наоборот, вообще не будет

28

наблюдаться рост уровня сахара в крови на протяжении всех двух часов. Если уровень глюкозы в крови начал подниматься только через полчаса после приёма раствора глюкозы, то это говорит о нарушении всасывания веществ в желудке. Та-ким образом, тест на толерантность к глюкозе позволяет нам исследовать углеводный обмен с разных точек зрения и проверять работу органов, которые прямо или косвенно вли-яют на него.

48. Больной, проживающий в местности с дефицитом йода, об-ратился с жалобами на зябкость, «отсутствие энергии» для за-нятий спортом. При обследовании зафиксирована брадикардия, обнаружено увеличение щитовидной железы (зоб). Какова воз-можная причина этих симптомов у данного пациента? Что бы Вы ему посоветовали?

Химический элемент йод, в виде йодид-аниона, а также ами-нокислота тирозин необходимы для биосинтеза тиреоидных гормонов. Приведённый симптомы отражают их дефицит и попытку компенсации за счёт разрастания железистой тка-ни щитовидной железы (зоб).

48. В состав индивидуальной аптечки военнослужащих входит «Радиозащитное средство №2» (действующее вещество – йо-дид калия). В какой ситуации необходим приём этого средства и почему?

Приём средства необходим до и во время пребывания на тер-ритории, загрязнённой радиоактивным изотопом йода (I¹³¹). Насыщение щитовидной железы стабильным изотопом йода (I¹²⁷), содержащемся в «радиозащитном средстве №2», предотвращает поглощение ею радиоактивных изотопов йода из окружающей среды, и тем самым защищает орган от внутреннего радиоактивного облучения.

48. Больной жалуется на неутолимую жажду. Суточный объём мочи – 4,5 л, плотность – 1004 кг/м³. Глюкоза и кетоновые тела в моче не обнаружены. При каком заболевании может быть та-кая клиническая картина? Какова возможная причина таких симптомов?

У больного – несахарный диабет, при котором нарушается концентрационная функция почек вследствие нехватки ан-тидиуретического гормона (вазопрессина).

29

51. У пациента, направленного в инфекционное отделение, по-лучены следующие результаты лабораторного исследования крови: общий билирубин – 100 мкмоль/л; прямой билирубин –

60. мкмоль/л; активность АЛТ – 10,5 мкмоль/л; щелочная фос-фатаза – 14 ЕД (N). Каковы возможные причины выявленных отклонений? Почему пациента госпитализировали в инфекци-онное отделение?

У пациента – паренхиматозная (печёночная) желтуха, о чём свидетельствуют повышение, как свободного, так и конъ-югированного билирубина, а так же рост активности АЛТ в крови – маркера синдрома цитолиза, в то время как нормаль-ное значение активности щелочной фосфатазы – маркера холестаза – позволяет исключить данный синдром.

52. У больного наблюдается желтушность кожных покровов и склер, головокружение. Селезёнка увеличена. Анализ крови: эритроциты – 2,6×10¹²/л; ретикулоциты – 18%; общий билиру-бин – 65 мкмоль/л; прямая фракция – 2 мкмоль/л. О каком нарушении пигментного обмена свидетельствует данный ана-лиз? Каковы возможные причины развития такого состояния?

У пациента – гемолитическая желтуха, о чём свидетель-ствуют указанные клинические симптомы, анемия, а также рост содержания билирубина за счёт свободной (неконъюги-рованной) формы.

52. У пациента, направленного в инфекционное отделение, по-лучены следующие результаты анализов: общий билирубин –

120. мкмоль/л; прямой билирубин – 20 мкмоль/л; активность АЛТ – 0,5 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 30 ЕД (↑↑), 5'-нуклеотидаза –↑. Анализ мочи: билирубин (+), уробилин – N. Каковы возможные причины отклонения от нормы указанных показателей? Почему пациента направили в инфекционное от-деление?

У пациента обтурационная (подпечёночная) желтуха, о чём свидетельствуют рост маркеров холестаза (щелочная фос-фатаза, 5'-нуклеотидаза). Данное состояние возникает при нарушении поступления жёлчи в кишечник.

54.При лабораторном обследовании концентрация глюкозы в крови натощак оказалась 6,5 ммоль/л, через 2 ч после сахарной нагрузки – 10,3 ммоль/л. В крови повышено содержание моче-вины и кортизола; содержание жирных кислот и кетоновых тел

30

– в пределах нормы. Суточная экскреция 17-кетостероидов по-вышена. Какова возможная причина такой картины?

См. задачу № 51. Возможная причина нарушения толерантно-сти к глюкозе – гиперпродукция континсулярного гормона – кортизола, метаболитами которого являются 17-кетостероиды.

55. Результат анализа мочи: суточный объём – 3,5 л, плотность

– 1050 кг/м³, глюкоза (+), кетоновые тела (+). Сравнить данные с нормальными показателями и сделайте предположение о со-стоянии пациента.

Сахарный диабет I типа.

55. Результат анализа мочи: суточный объём – 12,3 л, цвет – бесцветная, прозрачность – полная, плотность – 1002 кг/м³, ре-акция – кислая, осадок – нет, белок – нет, глюкоза – нет, кето-новые тела – нет, цилиндры – отсутствуют, эпителий почек – 0-1×’, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 2-3×’, кристаллы – отсутствуют. Имеются ли отклонения от нормы у данного паци-ента?

Да, характерные для несахарного диабета.

55. Результат анализа мочи: суточный объём – 5,8 л, цвет – светло-жёлтый, прозрачность – полная, плотность – 1035 кг/м³ , реакция – кислая, осадок – нет, белок – нет, глюкоза – (+), кето-новые тела – нет, 17-кетостероиды - ↑, цилиндры – отсутствуют, эпителий почек – 0-1×', эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 2-3×', кристаллы – отсутствуют. Имеются ли отклонения от нормы у данного пациента?

Да, характерные для вторичного сахарного диабета вслед-ствие гиперпродукции кортизола (стероидный диабет)

55. Результат анализа мочи: суточный объём – 1,3 л, цвет – «тёмного пива», прозрачность – неполная, плотность – 1058 кг/м³ , реакция – слабо кислая, осадок – нет, белок – следы, глюкоза – нет, кетоновые тела – нет, эритроциты – нет, лейко-циты – 3-6×', уробилин – следы, билирубин – большое количе-ство, жёлчные кислоты – (+). Имеются ли отклонения от нормы у данного пациента?

Да, характерные для подпечёночной (обтурационной) желту-хи.

31

59. В терапевтическое отделение поступил пациент с жалобами на обильную многократную рвоту и диарею в течение дня. Ка-кое влияние окажет это состояние на водно-солевой обмен? С помощью, каких механизмов в организме предотвращается обезвоживание?

59. У пациента со стойким повышением артериального давле-ния обнаружена опухоль, сдавливающую одну из почечных ар-терий. Имеется ли связь между артериальной гипертензией и опухолью данного пациента?

Да, имеется. Нарушение кровоснабжения почки активирует ренин-ангиотен-зин-альдостероновую систему, что и приво-дит к стойкому повышению артериального давления, а так-же к задержке жидкости и натрия в органзме.

59. Больной обратился с жалобами на головную боль и отёки. При обследовании зафиксировано стойкое повышение артери-ального давления, гипокалиемия; при компьютерной томогра-фии обнаружена опухоль левого надпочечника. Какова возмож-ная связь между такими симптомами?

Такие симптомы наводят на мысль о гормонольноактивной опухоли, продуцирующей альдостерон и (частично) кортизол.

59. Турист в степной местности в жаркий день долго не мог найти источник питьевой воды. Наконец он добрался до посел-ка и утолил жажду.

Какие механизмы поддерживали водно-солевой баланс до и

послеутоленияжажды?См.ренин-ангиотензин-

альдостероновая система

59. Пациенту в стационаре ввели внутривенно капельно 5%-й раствор глюкозы в большом количестве без добавления соле-вого раствора. К каким нарушениям водно-электролитного об-мена может привести введение такого раствора?

Хотя 5%-й раствор глюкозы исходно является изотониче-ским, быстрая утилизация глюкозы из кровотока приведёт к гипотонической гипергидратации.

59. Болезнь Паркинсона – заболевание, характеризующееся повышенным тонусом скелетных мышц (дрожанием конечно-стей), иногда ограниченностью в движениях. При этом заболе-вании нарушен обмен дофамина, концентрация которого резко

32

снижается. Для лечения применяют производные ДОФА или ин-гибиторы МАО. Объясните действие этих препаратов. Диоксифенилаланин (ДОФА) – предшественник медиатора – дофамина, ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) замедля-ют окисление (инактивацию) этого биогенного амина.

65. У лиц, длительно питающихся только консервированными продуктами, возникают подкожные и подслизистые кровоиз-лияния, кровоточивость дёсен, выпадение зубов. С чем связа-ны эти явления, как их можно предотвратить? Каков биохими-ческий механизм возникновения этих симптомов?

Рацион состоящий из консервированных и прошедших терми-ческую обработку продуктов беден витамином С, который необходим для этапа гидроксилирования в процессе синтеза коллагена.

65. Многие патогенные микроорганизмы (возбудители гнойных инфекций, газовой гангрены) выделяют в окружающую среду фермент гиалуронидазу. В чём биологический смысл такого яв-ления?

Гиалуронидаза в данном случае является фактором инвазив-ности микроорганизма, обеспечивая его распространение в организме хозяина.

65. Лечебные препараты лидаза и ронадаза содержат фермент гиалуронидазу. C какой целью можно использовать эти препа-раты?

Показаниями для их применения являются рубцы после ожо-гов и операций, тугоподвижность суставов после воспали-тельных процессов и травм, спаечная болезнь. Во всех этих случаях гиалуронидаза обеспечивает расщепление гиалуро-новой кислоты в составе спаек, рубцов, способствуя их рас-сасыванию.

65. Одним из симптомов сахарного диабета является замед-ленное заживление ран. Как можно объяснить это явление?

Это явление объясняется действием глюкокортикоидов (их действие при данной патологии не сбалансировано инсули-ном), одним из эффектов которых является торможение синтеза белов, кроме регуляторных ферментов глюконеоге-неза в клетках печени.

33

69. В крови пациента обнаружена повышенная концентрация билирубинглюкуронида. Как иначе называется это вещество, каковы его свойства? На основании каких симптомов, выявлен-ных у пациента, врач назначил этот анализ? Назовите воз-можные причины повышения концентрации билирубинглюкуро-нида в крови. Какие ещё исследования необходимо сделать больному для установления диагноза?

Конъюгированный, связанный или прямой («прямой» - лабора-торный сленг – данный метаболит даёт прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха без предварительного осаждения метанолом) билирубин. Водорастворим, нетоксичен. На ос-новании желтушной окраски слизистых оболочек и кожи па-циента. Повышение концентрации биолирубинглюкуронида имеет место при печёночной и подпечёночной желтухах.

69. В крови пациента обнаружена повышенная концентрация неконъюгированного билирубина. Как иначе называется это вещество, каковы его свойства? На основании, каких симпто-мов, выявленных у пациента, врач назначил этот анализ? Назовите возможные причины повышения концентрации неконъюгированного билирубина в крови.

Непрямой (лабораторный сленг – для количественного опре-деления данного метаболита ре акцией с диазореактивом Эрлиха требуется предварительное осаждение метанолом), свободный билирубин. Жирорастворим, токсичен, транспор-тируется с альбуминами. На основании желтушной окраски слизистых оболочек и кожи пациента. Повышение концен-трации неконъюгированного билирубина имеет место при надпечёночной желтухе, при врождённых дефектах систем его захвата и конъюгации в гепатоцитах.

69. У новорождённого повышено содержание непрямого били-рубина в крови, кал интенсивно окрашен. В моче билирубин не найден. Каковы возможные причины данного состояния?

См. задачу № 77.

69. В клинику поступил больной с яркой желтушностью кожи, склер, слизистых оболочек. Анализ мочи показал присутствие прямого билирубина в моче. Какие исследования крови не-обходимо провести для уточнения диагноза при такой симпто-матике?

Для уточнения типа желтухи необходимо определить кон-

34

центрацию свободного и конъюгированного билирубина, ак-тивность ферментов-маркеров синдрома цитолиза и холе-стаза.

73. Для лечения и предупреждения желтухи новорождённых применяют фенобарбитал. На чём основано применение фе-нобарбитала в этом случае?

Фенобарбитал является индуктором синтеза ферментов микросомального и внемикросомального окисления. Следова-тельно, его введение приводит к снижению концентрацию непрямого билирубина в крови. Поэтому небольшие дозы фе-нобарбитала могут уменьшить проявление патологической желтухи новорождённых.

73. У больного с желтушностью склер и кожи обнаружен наследственный дефект белков мембраны эритроцитов. В кро-ви повышено содержание непрямого билирубина, кал интен-сивно окрашен, в моче билирубина нет. Какой тип желтухи у пациента? Есть ли связь между дефектом мембраны эритроци-тов с указанными симптомами?

См. задачу № 56.

73. У людей, длительно употребляющих алкоголь, снижается эффективность некоторых лекарств, в том числе средств для наркоза. Как объяснить это явление?

У них повышена активность ферментов микросомальной си-стемы, в связи с этим, при приёме ряда препаратов нет ожи-даемого эффекта, т.к. они быстро окисляются и выводятся из организма.

73. Царь Митридат систематически принимал небольшие дозы растительных ядов, чтобы не пострадать при остром отравле-нии. На чём основан «эффект Митридата»?

На индукции ферментов микросомального окисления, необхо-димых для детоксикационной функции печени.

73. Результаты анализа крови: общий белок – 43 г/л, фибрино-ген – 1,5 г/л, мочевина – 1,8 ммоль/л. О каком синдроме может свидетельствовать данный анализ? Укажите возможные причи-ны возникновения этого состояния.

О синдроме печёночно-клеточной недостаточности, т.к. снижены концнтрации веществ, синтезируемых в печени. К такому синдрому может привести любое диффузное пораже-

35

ние печени, сопровождаемое гибелью части паренхимы.

78. Результаты анализа крови: общий белок – 51 г/л; протром-биновый индекс – 65% (↓); глюкоза – 3,1 ммоль/л; аммиак – ↑; холинэстераза – ↓. О каком синдроме может свидетельствовать данный анализ? Укажите возможные причины возникновения этого состояния.

См. задачу № 86.

78. При наследственной недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах они склонны к преждевременному разрушению. Как связаны между собой эти явления?

Фермент глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа – участник пен-тозо-фосфатного пути катаболизма глюкозы. В ходе ката-лизируемой данным ферментом реакции образуется НАДФН+Н⁺, необходимый для функционирования антиокси-дантных систем.

78. При генетическом дефекте пируваткиназы в эритроцитах у больных наблюдается гемолиз. Какое значение для эритроци-тов имеет метаболический путь, в котором участвует пируват-киназа? Как связаны между собой дефект этого фермента и ге-молиз?

Пируват-киназа – один из ключевых ферментов гликолиза – единственного метаболического пути, обеспечивающего эритроцит энергией. Энергодефицит приводит к нарушению активного транспорта электролитов, увеличивается прони-цаемость мембраны, и наступает осмотический гемолиз.

78. При наследственной недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах они склонны к преждевременному разрушению. Имеется ли связь между этими явлениями?

Этот фермент участвует в пентозофосфатном пути и контролирует образование НАДФН+Н⁺, необходимого в каче-стве восстановителя для антиоксидантной защиты.

78. При наследственной недостаточности фермента НAДФН-оксидазы развивается хронический гранулематоз, для которого характерен незавершённый фагоцитоз. Какую роль играет этот фермент в фагоцитозе? Образование каких веществ в фагоци-тирующих клетках будет нарушено?

НAДФН-оксидаза – ключевой фермент в образовании актив-

36

ных форм кислорода, обеспечивающих биоцидный эффект при фагоцитозе.

83. Результаты анализа крови: рН – 7,33; [β-гидроксибутират] – ↑; рСО₂ – ↓; [глю] – ↑. Какой тип нарушения КОС наблюдается у обследуемого больного и каковы возможные причины развития данного состояния?

Декомпенсированный метаболический ацидоз вследствие накопления кетоновых тел (β-гидроксибутират), вызванный сахарным диабетом (I типа).