4. Экстирпация матки. Техника выполнения.

Тотальная экстирпация матки с придатками

Тотальной экстирпацией матки, в отличие от суправагинальной ампутации, называется удаление всей матки (вместе с шейкой). В техническом отношении тотальная экстирпация несколько сложнее надвлагалищной ампутации, так как при ней:

• мочевой пузырь должен быть отсепарирован до верхней трети влагалища;

• пересекаются крестцово-маточные связки.

Влагалище вскрывается со стороны брюшной полости, что обязывает хирурга принять специальные меры предосторожности против внесения в операционную рану инфекции из влагалища и из нижнего отрезка цервикального канала.

Перед операцией тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом влагалище должно быть тщательно обработано антисептиком. Первые моменты операции тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом совпадают с операцией надвлагалищной ампутации (изучение топографических соотношений, разделение сращений, если таковые имеются, освобождение придатков из спаек, выведение матки и т.д.).

С момента отделения мочевого пузыря от шейки техника тотальной экстирпации матки отличается от надвлагалищной ампутации. Мочевой пузырь должен быть на всем протяжении отсепарирован от шейки матки и от переднего свода влагалища. Клетчатка между мочевым пузырем и шейкой матки весьма рыхлая, и марлевым тупфером нужно попасть в правильный слой, чтобы мочевой пузырь легко отошел при его сдвигании. Предварительно брюшину приподнимают пинцетом и надсекают на некотором расстоянии от места перехода пузырной брюшины в брюшину, покрывающую матку.

После того как мочевой пузырь в достаточной степени отсепарирован от матки и переднего свода, а задний листок широкой связки рассечен вдоль матки от трубного угла до уровня внутреннего зева, можно приступить к перевязке сосудов матки. Для этого нужно энергично оттянуть матку в сторону, противоположную той, на которой находится подлежащая перевязке артерия, сосудистый пучок может быть захвачен ниже уровня внутреннего зева под контролем зрения, а не вслепую.

Зажим должен быть поставлен перпендикулярно сосуду. Если не весь сосудистый пучок попадает в зажим, нужно после пересечения сосудистого пучка несколько отодвинуть в зажиме культю при помощи маленького марлевого тупфера и дополнительно захватить зажимом (Кохера или Микулича) еще участок парацервикальной клетчатки дистальнее наложенного зажима, в которой может проходить вагинальная веточка маточной артерии. После пересечения сосудов проводится прошивание последних. Техника прошивания сосудов в случае экстирпации: на уровне пересечения сосудов матки поперечным разрезом рассекается на шейке позадипузырная фасция до тканей шейки. Фасция с тканями пузыря смещается в сторону лона до переднего свода влагалища. Затем матка смещается к лону, тем самым натягиваются крестцово-маточные связки, которые берутся на зажимы Микулича, пересекаются и прошиваются, лигатуры срезаются. На этом этапе существует опасность повреждения мочеточника. Кардинальные связки пересекаются последними перед вскрытием свода влагалища. Для их пересечения прямой зажим Кохера располагается сбоку шейки и, соскальзывая с последней, закрывается таким образом, чтобы в зажим попали фасция шейки и ее боковая часть. Связки пересекают, прошивают, перевязывают, нити срезают. Иногда эта манипуляция проводится в несколько приемов.

Для того чтобы убедиться, что шейка выделена из клетчатки до сводов, можно применить следующий простой прием: большим и указательным пальцами пальпируют шейку, постепенно продвигаясь вперед, переходят на влагалище. Появляется переход от плотной шейки к спадающимся стенкам матки. Убедившись, что выделение шейки закончено и что под пальцами находится влагалище (особенно - передняя стенка), приступают к отделению матки от сводов. Для этого нужно хорошо оттянуть матку кверху (в сторону головы больной), широко раскрыть зеркалами брюшную рану, отодвинуть мочевой пузырь и захватить пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища (передний свод).

Прежде чем вскрыть влагалище, под шейку матки дополнительно подводится свежая марлевая салфетка для защиты кишок (брюшной полости) от контакта с тем, что будет соприкасаться со вскрытым влагалищем (руки, инструменты). Затем передний свод вскрывают и через небольшое отверстие во влагалище вводят длинным анатомическим пинцетом марлевую полоску, для того чтобы секрет влагалища не мог попасть в операционную рану (клетчатку). Кроме того, влагалищную часть шейки матки и своды дополнительно обрабатывают раствором антисептика. Увеличив несколько отверстие в переднем своде, захватывают влагалищную часть шейки матки крепкими щипцами. Вывернув влагалищную часть наружу и энергично потягивая ее, хирург ножницами рассекает своды в непосредственной близости к шейке. В это время помощник захватывает края влагалища (сводов) длинными зажимами.

Отсечение матки значительно облегчается энергичным подтягиванием шейки. Одновременно с задним сводом перерезают ножницами и переходную брюшную складку дугласова кармана (plica recto-uterina). После отсечения матки приступают к зашиванию влагалища. Влагалище закрывается отдельными лигатурами. После того как влагалище закрыто, нужно сменить салфетку, которая перед моментом вскрытия влагалища была подведена под матку (под шейку) сзади. Хирурги и помощники меняют перчатки, операционная сестра также меняет перчатки, стелет на операционном столе свежую стерильную простыню и берет свежие инструменты и материал.

После закрытия влагалища приступают к перитонизации, т.е. к соединению между собой переднего и заднего листков широкой связки и краев plicae vesicouterinae и plicae recto-uterinae, причем тщательно погружаются в подбрюшинное пространство культи. Во время перитонизации несколькими стежками подхватывается и сближается с брюшиной культя влагалища.

По окончании перитонизации операция, в сущности, может считаться законченной. Больную переводят в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и приступают к послойному зашиванию раны брюшной стенки.

Манипуляции в глубине малого таза при операции тотальной экстирпации матки требуют хорошего освещения. Для этого больной должно быть придано максимальное положение Тренделенбурга. Хороший достаточно глубокий наркоз всегда облегчает и ускоряет операцию. Особенно важно, чтобы больная хорошо спала, когда отсекают матку и ушивают влагалище и брюшину.

Тотальная экстирпация матки без придатков

В техническом отношении операция удаления матки без придатков производится в основном так же, как удаление матки с придатками. При оставлении придатков матки накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Техника наложения зажимов изложена в описании надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Основные моменты радикальной операции экстирпации матки и части влагалища (ехstirpatiо uteri cum adneхis et resectio vaginae modo Wertheimi):

1) подготовка влагалища:

а) спринцевание влагалища водным раствором антисептика [пливасептρ, нитрофурал (Фурацилин♠)];

б) обработка наружных половых органов спиртовым раствором антисептика;

в) введение зеркал во влагалище и обсушивание последнего марлевыми тупферами;

г) обработка всего влагалища спиртовым раствором антисептика;

2) опорожнение мочевого пузыря катетером;

3) наркоз;

4) дезинфекция кожи передней брюшной стенки спиртовым раствором антисептика (пливасептρ, хлоргексидин);

5) защита стерильным бельем места разреза брюшной раны;

6) придание больной положения Тренделенбурга;

7) разрез и вскрытие (послойное) брюшной стенки;

8) соединение париетальной брюшины с простынями (полотенцами), защищающими брюшную рану (защита подкожной жировой клетчатки);

9) введение брюшных зеркал;

10) введение салфеток для защиты брюшной полости;

11) осмотр и изучение особенностей анатомии;

12) выделение матки и придатков из спаек (если нужно);

13) захват матки по одному из описанных выше способов;

14) пересечение (в клеммах) и перевязка lig. infundibulo-pelvici справа;

15) пересечение (в клеммах) и перевязка lig. rotundi справа;

16) пересечение брюшины между культями связок справа;

17) тупое расслоение клетчатки между листками связок (справа);

18-21) повторение предыдущих четырех моментов (14-17) слева;

22) рассечение в поперечном направлении переднего листка широкой связки с oбеих сторон от культей круглых связок по направлению к пузырно-маточной складке;

23) рассечение и отслойка мочевого пузыря от шейки и переднего свода;

24) введение зеркал между листками широкой связки (в клетчатку);

25) выделение правого мочеточника до места перекреста a. utеrinaе;

26) захват, перевязка и пересечение правой a. uterinae;

27) дальнейшее обнажение и отслойка правого мочеточника в месте перекреста с артерией;

28) хирург переходит на правую сторону, ассистент - на левую;

29-31) повторение на левой стороне моментов 25, 26 и 27;

32) хирург и ассистент возвращаются на свои места;

33) дальнейшая дополнительная отслойка мочевого пузыря с обнажением устьев мочеточников;

34) пересечение и перевязка клетчатки латерально от правого мочеточника;

35) выделение правого мочеточника до впадения его в мочевой пузырь;

36-37) повторение слева моментов 34 и 35;

38) pacсeчение в поперечном направлении заднего листка широкой связки с обеих сторон до крестцово-маточных связок;

39) рассечение plicae recto-uterinae и брюшины, покрывающей крестцово-маточные связки;

40) отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и выделение зоны уплотнения крестцово-маточных связок;

41) пересечение и перевязка крестцово-маточных связок;

42) дополнительное пересечение и перевязка клетчатки в области крестцовоматочных связок;

43) пересечение и перевязка пластов клетчатки (параме-тральной и паравагинальной) ниже мочеточников;

44) дополнительная отслойка мочевого пузыря от передней стенки влагалища (если нужно);

45) удаление увеличенных лимфатических желез (если это нужно);

46) наложение зажима на влагалище на расстоянии 2-3 см ниже portio vaginalis;

47) вскрытие влагалища ниже зажима и тампонада влагалища марлевым бинтом, дополнительная обработка влагалища спиртовым раствором антисептика;

48) отсечение влагалища и захват краев последнего длинными зажимами Кохера;

49) соединение края передней стенки влагалища с краем пузырной брюшины, одним швом;

50) соединение края задней стенки влагалища с краем брюшины, покрывающим прямую кишку, одним швом;

51) связывание между coбoй передней и задней нитей;

52) смена перчаток, инструментов, материала и белья;

53) перитонизация;

54) возвращение больной (стола) в горизонтальное положение и извлечение салфеток из брюшной полости;

55) захват краев париетальной брюшины свежими инструментами, смена белья на коже, дополнительная обработка кожи раствором антисептика;

56) смена перчаток;

57) закрытие брюшной полости и асептическая повязка;

58) извлечение из влагалища марлевого тампона