6. Эктопическая беременность. Причины, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Внематочная беременность — имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки.

Профилактика

Группы риска:

• пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;

• пациентки с дисфункцией яичников;

• пациентки с ТПБ;

• пациентки с внематочной беременностью в анамнезе.

При задержке менструации показано определение β-ХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ.

Классификация

Различают ампулярную, истмическую и интерстициальную трубную беременность.

Яичниковую беременность подразделяют:

• на развивающуюся на поверхности яичника;

• развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют:

• на первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

• вторичную.

Этиология и патогенез

Повышение частоты внематочной беременности связано с увеличением числа абортов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринными нарушениями, психоэмоциональным напряжением. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42–80%. Определенную роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Внематочная беременность возникает у 2% женщин, которым было проведено ЭКО. Нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворенной яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

Клиническая картина

Внематочная беременность вызывает в организме женщины те же изменения, что и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желез, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется желтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная.

Наиболее часто встречается трубная внематочная беременность. Клинически различают прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт).

При прогрессирующей трубной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может отмечаться болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечают легкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать болезненное образование овоидной формы тестоватой консистенции. Выделения из половых путей светлые.

Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно возникает острая боль в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, возможна кратковременная потеря сознания, снижается АД. Пульс становится слабым и частым. Френикус-симптом положительный, если в брюшной полости содержится не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние пациентки зависит от величины кровопотери. В боковых отделах живота перкуторный звук притуплен (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечают нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы.

При гинекологическом исследовании определяют незначительное увеличение матки. Пальпация матки и движения шейки матки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после развития болевого приступа появляются незначительные темные кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать) вследствие отторжения децидуальной ткани. Состояние пациентки на какое- то время может стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения кровопотери развивается картина тяжелого коллапса и шока.

Клиническая картина трубного аборта сочетает объективные и субъективные признаки беременности и симптомы прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли в нижней части живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные темные кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации пациентки. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшее течение трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.

Диагностика

При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности.

Для ранней диагностики проводят:

• трансвагинальное УЗИ;

• β определение содержания -ХГЧ в сыворотке крови.

Установить диагноз прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудно.

Однако существуют признаки, характерные в большей степени для внематочной беременности, чем для маточной:

• β Содержание -ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока.

• Увеличение матки не соответствует предполагаемому сроку беременности.

• В области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции.

Основные ультразвуковые критерии внематочной беременности:

• неоднородные структуры в области придатков и свободная жидкость в брюшной полости;

• неоднородные структуры в области придатков без свободной жидкости;

• эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом;

• эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется).

Эхографическая картина полости матки при внематочной беременности:

• I тип — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;

• II тип — полость матки расширена, переднезадний размер 10–26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счет сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;

• III тип — полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6–3,2 мм.

Достоверные диагностические признаки: определение плодного яйца в маточной трубе при УЗИ и лапароскопии.

Для уточнения диагноза можно выполнить кульдоцентез, с помощью которого подтверждают наличие свободной крови в брюшной полости. При пункции получают кровь темного цвета, которая не свертывается и содержит мягкие сгустки, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате кульдоцентеза кровь не получают, это не отвергает диагноза внематочной беременности, поскольку пункция может быть выполнена неправильно или кровь не попадает в позадиматочное углубление из-за спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции.

Ультразвуковые признаки шеечной беременности:

• отсутствие плодного яйца в полости матки или ложное плодное яйцо;

• гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);

• неоднородность миометрия;

• матка в виде песочных часов;

• расширение канала шейки матки;

• плодное яйцо в канале шейки матки;

• плацентарная ткань в канале шейки матки;

• закрытый внутренний зев.

Диагноз шеечной беременности часто устанавливают только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение. После установления диагноза определяют группу крови и резус- фактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие пациентки на выполнение экстирпации матки при необходимости. Все это связано с высоким риском массивного кровотечения.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяют децидуальную ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы (гиперхромные клетки в эндометрии). При прерывающейся маточной беременности в соскобе содержатся остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют:

• от маточной беременности ранних сроков;

• ДМК;

• хронического воспаления придатков матки.

Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют:

• от апоплексии яичника;

• перфорации полого органа брюшной полости;

• разрыва печени и селезенки;

• перекрута ножки кисты или опухоли яичника;

• острого аппендицита;

• острого пельвиоперитонита.

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубного аборта), необходимо дифференцировать:

• от аборта;

• обострения хронического сальпингоофорита;

• ДМК;

• перекрута ножки опухоли яичника;

• апоплексии яичника;

• острого аппендицита.

Лечение

Хирургическое лечение

Динамическое наблюдение за пациенткой с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в круглосуточном стационаре.

При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и определении β-ХГЧ в крови показана диагностическо-лечебная лапароскопия. Основной метод лечения внематочной беременности — хирургический.

Операцию производят лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Геморрагический шок II–III степени — показание к лапаротомии. Объем оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае определяют индивидуально.

При решении вопроса о возможности органосохраняющей операции учитывают следующие факторы:

• характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия);

• желание пациентки иметь беременность в будущем;

• морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища);

• повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции;

• локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;

• выраженный спаечный процесс в малом тазу;

• эктопическая беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ.

Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции.

Сальпинготомия показана с целью сохранения фертильности.

Условия:

• стабильная гемодинамика;

• размер плодного яйца менее 5 см;

• расположение плодного яйца в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

При локализации плодного яйца в фимбриальном отделе трубы его выдавливают. Маточный угол рассекают при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Показания для сальпингэктомии:

• размер плодного яйца более 5 см;

• эктопическая беременность в анамнезе;

• β содержание -ХГЧ более 15 000 МЕ/мл.

Для остановки кровотечения при шеечной беременности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея с раздуванием его манжетки. Перспективны ЭМА (восходящих и нисходящих ветвей), перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, после чего плодное яйцо удаляют бескровно. При неэффективности перечисленных мероприятий производят экстирпацию матки. Есть данные об эффективности интраамниального и системного применения метотрексата при шеечной беременности.

Осложнения

Персистенция хориона встречается в 5–10% случаев. При этом концентрация β-ХГЧ в крови не снижается или повышается. В норме концентрация β-ХГЧ в крови снижается до пороговой (10 МЕ/мл) в течение 7–45 дней, в среднем через 12–15 дней.

При удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, невысоких цифрах β-ХГЧ возможно консервативное лечение метотрексатом, который назначают внутрь в дозе 0,4 мг/кг в течение 4–5 дней; парентерально — однократно в дозе 40–50 мг. При недостаточном эффекте (концентрация β-ХГЧ не снижается) инъекцию можно повторить.

Клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности (боли, гемоперитонеум, значительное увеличение концентрации β-ХГЧ) — показание для релапароскопии, во время которой тщательно осматривают брюшную полость, чтобы убедиться в отсутствии имплантатов хориона (париетальная брюшина, сальник, стенка кишки и т.д.). При изменениях маточной трубы объем операции зависит от степени морфологических изменений ее стенки и концентрации β-ХГЧ в крови. При незначительных изменениях стенки маточной трубы можно промыть ее физиологическим раствором, удалить видимые фрагменты хориона и ввести в просвет маточной трубы 40 мг метотрексата. При повторной органосохраняющей операции в послеоперационном периоде ежедневно контролируют концентрацию β-ХГЧ в крови.