20. Биоценоз влагалища в норме и причины нарушения.

Нормальная микрофлора половых путей женщин представлена строгими и факультативными анаэробными и, в значительно меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами. Влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, протективная и другие функции.

Микробиоценоз влагалища в репродуктивном возрасте представлен постоянно обитающими (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторными (аллохтонная, случайная микрофлора) микроорганизмами. Индигенная микрофлора превосходит по численности транзиторную, однако транзиторные микроорганизмы разнообразнее.

Постоянная микрофлора (индигенная, автохтонная), 95–98% всех микроорганизмов	Транзиторная микрофлора (случайная, аллохтонная), 2–5% всех микроорганизмов
Lactobacillus spp.	Staphylococcus spp. Corynebacterium spp. Bacteroides–Prevotella spp. Micrococcus spp. Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis и др

У здоровых женщин репродуктивного возраста микрофлора влагалища представлена более чем 40 видами микроорганизмов, а общее их количество составляет 106 –108 КОЕ/мл. Доминируют лактобациллы (95–98% биотопа). Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция ими перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препятствуют размножению ацидофобных бактерий и росту УПМ. Среди УПМ обнаруживают непатогенные Corynebacterium spp. и Staphylococcus spp. (коагулазоотрицательные), а также Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Среди облигатно-анаэробных бактерий у 55% здоровых женщин обнаруживают в низких титрах Bacteroides spp., Prevotella spp. и Peptostreptococcus spp. У 87–100% здоровых женщин обнаруживают аэробные микроорганизмы. Видовой состав микроорганизмов влагалища у здоровой женщины относительно постоянный на протяжении длительного времени.

Микрофлора наружных половых органов, влагалища и цервикального канала различна. В преддверии влагалища у здоровых небеременных женщин доля анаэробов составляет 32–45%, во влагалище — 60%, в цервикальном канале — 84%. В верхних отделах влагалища доминируют лактобактерии и бифидобактерии. В цервикальном канале присутствуют Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus spp.

Микрофлора влагалища изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. В первые дни цикла pH среды влагалища увеличивается до 5,0–6,0, уменьшается общее количество Lactobacillus spp. и относительно увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов. По окончании менструации популяция Lactobacillus spp. восстанавливается и достигает максимума в се редине секреторной фазы, когда эпителий влагалища содержит наибольшее количество гликогена. Увеличивается содержание молочной кислоты, рН снижается до 4,5–3,8. Во II фазе менструального цикла доминируют Lactobacillus spp., а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижено.

В климактерическом периоде прогрессирующий дефицит эстрогенов приводит к атрофии слизистой оболочки влагалища, снижению содержания гликогена, снижению колонизации Lactobacillus spp. или их исчезновению из биотопа, уменьшению количества молочной кислоты и увеличению рН содержимого влагалища до 5,5–7,5. Влагалище и нижние мочевые пути колонизируют грамотрицательные факультативно-анаэробные энтеробактерии, в основном кишечная палочка, и типичные представители микрофлоры кожных покровов. При условном нормоценозе на фоне атрофии слизистой оболочки массивного заселения влагалища УПМ не происходит, воспалительные изменения отсутствуют. Это состояние в постменопаузе сохраняется длительное время без присоединения вторичной инфекции. Возможно, защитную функцию в постменопаузе берут на себя натуральные киллеры (СD 56), клетки супрессорно цитотоксического ряда (СD 8) и клетки моноцитарно макрофагального ряда (СD 14).

Состояние (тип) биоценоза	Характеристика признаков	Нозологические формы
Нормоценоз	Доминирование Lactobacillus spp., отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные «чистые» эпителиальные клетки	Типичное состояние нормального биотопа влагалища
Промежуточный тип	Умеренное или сниженное количество Lactobacillus spp., грамположительные кокки, грамотрицательные палочки. Обнаруживают лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки	Часто наблюдают у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клинической картиной
Дисбиоз влагалища	Незначительное количество или полное отсутствие Lactobacillus spp., обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора; «ключевые клетки». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полиморфная микрофлора	Бактериальный вагиноз
Вагинит (воспалительный тип мазка)	Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз	Неспецифический вагинит
	При обнаружении: гонококков трихомонад мицелия, псевдогифов, спор	Гонорея, трихомоноз микотический вагинит

Нормальную микрофлору влагалища можно представить в виде динамической системы, подверженной в физиологических условиях влиянию половых гормонов, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. Однако микрофлора влагалища относительно стабильна. Нормальный микробиоценоз влагалища — один из факторов неспецифической резистентности. На микрофлору воздействуют инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. После родов, абортов, гинекологических операций, при определенных условиях микроорганизмы могут вызывать воспалительные заболевания, а эндогенная микрофлора половых путей становится источником инфицирования.

Причины нарушения нормоценоза

Эндогенные факторы:

• гормональные изменения: возрастные (в пубертате и менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс);

• нарушения в системе местного иммунитета;

• изменения влагалищного биотопа или антагонизм между влагалищными микроорганизмами; снижение количества Lactobacillus spp., продуцирующих Н2 О2 , концентрации перекиси водорода в содержимом влагалища;

• гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторной функции клеток влагалищного эпителия;

• изменения ЖКТ, служащего резервуаром микроорганизмов, ассоциированных с БВ.

Экзогенные факторы:

• лечение антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикоидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия);

• нарушения гигиены половых органов;

• частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;

• пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии;

• кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища;

• инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочные средства (ВМС) и др.;

• применение спермицидов.