Патофизиология. Литвицкий. 2013

рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты.

В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность циклооксигеназы. Результатом этого является увеличение концентрации в нейронах ПгЕ2. Образование ПгЕ2 – одно из ключевых звеньев развития лихорадки. Аргументом этому является факт предотвращения синтеза ПгЕ2 и, как следствие – развития лихорадочной реакции при подавлении активности циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС,

например, аспирином, диклофенаком натрия и т.д.). ПгЕ2 активирует аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3`,5`-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь,

повышает активность цАМФ-зависимых протеинкиназ и других ферментов. Развивающееся в связи с этим изменение обмена веществ в нейронах приводит к снижению порога возбудимости холодовых рецепторов (т.е. повышение их чувствительности). Благодаря этому нормальная температура крови воспринимается как пониженная:

импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим так называемая температурная «установочная точка» центра

теплорегуляции повышается.

Описанные выше изменения являются центральным звеном механизма развития стадии I лихорадки (рис. 7–8). Вскоре активируются и периферические механизмы.

321

Повышение температуры тела

Рис. 7–8. Механизмы повышения температуры тела при развитии лихорадки на стадии I.

С момента сдвига «установочной точки» эффективность механизмов теплопродукции доминирует над эффективностью процессов теплоотдачи.

Теплоотдача

Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы,

находящихся в задних отделах гипоталамуса.

Повышение симпатикоадреналовых влияний приводит к генерализованному сужению просвета артериол кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их кровенаполнения, что значительно снижает величину теплоотдачи организма. В связи с этим кожа бледнеет

(признак её ишемии), а температура кожи значительно понижается.

322

Снижение температуры кожи вызывает увеличение афферентной импульсации от её холодовых терморецепторов к нейронам центра терморегуляции, а также к ретикулярной формации,

особенно среднего мозга.

Термогенез

Сократительный термогенез

Активация структур ретикулярной формации ствола мозга

стимулирует процессы сократительного мышечного термогенеза в

связи с возбуждением мотонейронов спинного мозга. Последние вызывают тоническое напряжение скелетных мышц, получившее название терморегуляторного миотонического состояния. Это сопровождается активацией экзотермического обмена веществ в мышцах, сочетающегося с повышением выделения тепла и температуры тела.

Нарастающая эфферентная импульсация нейронов заднего гипоталамуса и ретикулярной формации стволовой части мозга обусловливает синхронизацию сокращений отдельных мышечных пучков скелетной мускулатуры (включая жевательную, что сопровождается феноменом «стучания зубов»), которая проявляется как мышечная дрожь.

Дрожь обеспечивает интенсивное образование тепла и повышение температуры тела. Это объясняется тем, что при дрожании мышц (не сочетающимся с выполнением внешней работы) значительная часть энергии, образующейся при окислении субстратов,

высвобождается в виде тепла.

323

Сократительный термогенез является одним из главных

механизмов теплопродукции в организме и повышение

температуры тела при лихорадке. Доказательством этому является то,

что фармакологическая блокада сократительного термогенеза

(например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры тела.

Несократительный термогенез

Несократительный термогенез является другим важным механизмом теплопродукции при лихорадке. Этот механизм стимулируется в результате активации симпатических влияний и действия тиреоидных гормонов на метаболические процессы.

Сократительный термогенез доминирует на начальном этапе стадии I лихорадки. В последующем постепенно нарастает доля несократительного образования тепла.

Механизм повышения температуры тела на стадии I

лихорадки сводится к одному из трёх вариантов. Наиболее частый

заключается в одновременном повышении эффективности

механизмов теплопродукции и ограничении теплоотдачи.

Температура тела при этом нарастает весьма интенсивно. При другом

варианте теплопродукция повышается на фоне сохранения

эффективности процессов теплоотдачи. Температура тела в связи с этим увеличивается, но менее интенсивно, чем в первом случае. В

третьем случае температура тела может нарастать преимущественно за

счёт значительного ограничения теплоотдачи при меньшей степени

324

увеличения теплопродукции. Температура тела в данном случае будет повышаться также менее интенсивно, чем в первом.

Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. В

эксперименте показано, что нахождение лихорадящего организма (при введении возбудителя тифа) при температуре окружающего воздуха равной как 43 °C, так и 29 °C характеризуется стереотипной стадийной динамикой. Отсюда следует важный вывод:

При развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается.

Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне.

II. СТАДИЯ СТОЯНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА НА ПОВЫШЕННОМ

УРОВНЕ

Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне

(стадия II, st. fastigii) характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако, баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем долихорадочный. Именно это и поддерживает температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной ей теплоотдачей. Такое состояние теплового баланса обеспечивает новый уровень функционирования системы

теплорегуляции. Он заключается в повышении активности тепловых

терморецепторов преоптической зоны переднего гипоталамуса,

325

вызываемом повышенной температурой крови и в температурной активации периферических термосенсоров внутренних органов. В связи с этим, повышенный уровень адренергических влияний балансируется возрастающими холинергическими воздействиями. Результатом указанных изменений является снижение эффективности процессов теплопродукции и повышение реакций теплоотдачи.

Относительное преобладание процессов отдачи тепла

достигается за счёт:

– расширения артериол кожи и подкожной клетчатки с развитием артериальной гиперемии; – снижения интенсивности обмена веществ и как следствие: образования тепла в организме; – усиления потоотделения.

Динамика температуры тела у различных пациентов с лихорадкой на стадии II разная. Это определяется как продолжительностью, так и степенью повышения температуры. При этом продолжительность и динамика инфекционной лихорадки определяется главным образом характеристиками микроорганизма, а

степень повышения температуры тела – в основном свойствами макроорганизма.

Продолжительность и динамика лихорадочной реакции прямо зависит от длительности и динамики выработки пирогенных полипептидов под действием инфекционных пирогенов. Кроме того,

динамика температуры определяется её суточными колебаниями: как и в норме, она максимальна в 17–19 ч. и минимальна в 4–6 ч. утра.

Температурная кривая

326

Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке обозначается как температурная кривая. При лихорадочной реакции могут наблюдаться несколько типовых (хотя и в известной мере своеобразных у каждого конкретного пациента) разновидностей температурной кривой.

Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела не превышает 1 °C. Такой тип кривой часто выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом.

Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебаниями температуры более чем на 1 °C, но без возврата к нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных заболеваниях.

Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела в течение суток достигают 1–2 °C, причём она может нормализоваться на несколько часов, с последующим её повышением. Такой тип температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах лёгких,

печени, гнойной инфекции, туберкулёзе.

Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повторными повышениями температуры в течение суток более чем на

2–3 °C с её быстрыми последующими снижениями. Такая картина нередко наблюдается при сепсисе. Выделяют и некоторые другие типы температурных кривых.

Учитывая, что температурная кривая при инфекционной лихорадке в большой степени зависит от особенностей микроорганизма,

определение её типа может иметь диагностическое значение. Вместе с

327

тем проведение противомикробной терапии существенно меняет классические картины кривых.

Степень повышения температуры тела при лихорадке как инфекционного, так и неинфекционного генеза определяется преимущественно состоянием реактивности организма. Конкретно это определяется количеством образующихся в нем пирогенных цитокинов,

чувствительностью к ним соответствующих рецепторов, реактивными свойствами органов и физиологических систем, участвующими в процессах теплопродукции и теплоотдачи.

Необходимо также помнить, что отдельные свойства микроорганизмов (например, способность к разобщению окислительного фосфорилирования, прямой активации или торможению симпато- и холинергических систем, повышению проницаемости сосудистой стенки и некоторые другие) также способны существенно влиять на степень подъёма температуры тела.

При лихорадке выделяют несколько степеней повышения

температуры тела:

–слабую, или субфебрильную (от нормы до 38 °C);

–умеренную, или фебрильную (в диапазоне 38–39 °C);

–высокую, или пиретическую (39–41 °C);

–чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °C).

III. СТАДИЯ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО НОРМАЛЬНОЙ

Стадия снижения температуры тела до значений нормального

диапазона (стадия III лихорадки, st. decrementi) характеризуется

328

постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных

цитокинов.

Основная причина понижения температуры: прекращение действия первичного пирогена. Это происходит вследствие разрушения и элиминации из организма микробов и/или неинфекционных пирогенных агентов. В свою очередь это ведет к снижению содержания и/или активности фосфолипазы А2, циклооксигеназы, ПгЕ2, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также – повышению порога возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно, снижению их чувствительности. В результате «установочная температурная точка» центра терморегуляции снижается.

Выделяют два основных варианта снижения температуры тела на стадии III лихорадки: – постепенное, или литическое (чаще) и – быстрое, или критическое (реже).

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

Развитие лихорадки сопровождается рядом закономерных

изменений метаболизма (рис. 7–9).

Субстратное и кислородное обеспечение повышенной функции органов и их систем

329

Рис. 7–9. Наиболее характерные изменения обмена веществ на стадиях лихорадки I и II.

ОСНОВНОЙ ОБМЕН

Основной обмен при лихорадке повышается за счёт активации симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой систем, выброса в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и температурной стимуляции метаболизма.

Указанные процессы приводят как к генерализованной интенсификации, так и к преимущественному ускорению отдельных – лимитирующих – звеньев обмена веществ. Это, с одной стороны,

обеспечивает энергией и субстратами метаболизма повышенное функционирование органов и их физиологических систем, а с другой — способствует повышению температуры тела. На стадии I лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10–20%

(остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей вследствие вазоконстрикции и одновременно — увеличения сократительного и метаболического термогенеза). На стадии III

лихорадки основной обмен снижается.

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Углеводный обмен характеризуется значительной активацией гликогенолиза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов используются в активированных окислительных процессах. Об этом свидетельствует закономерное повышение дыхательного коэффициента.

Однако активация окисления глюкозы сочетается с низкой

330