Оценка состояния больного: удовлетворительное

Положение: активное. Сознание: ясное.

Телосложение: гиперстеническое.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Рост: 168 см

Вес: 125 кг

ИМТ: 44,2

ОТ: 124

Температура тела: 36,6*С

АД:125/80

Дата	Перед завтраком	Через 2 часа	Перед обедом	Через 2 часа	Перед ужином	Через 2 часа	На ночь
12.12	6,8	13,2	13,2	9,4	7,8	-	12,0
13.12	6,7	12,5	8,2	9,1	9,1	9,8	9,2
14.12	7,8	7,2	8,1	-	8,6	10,0	12,2
15.12	8,9	-	9,0	-	11,7	-	12,8
16.12	8,7	-	9,1	-	9,5	-	15,1
17.12	8,8	-	8,0	-	9,7	-	14,0
18.12	8,3	-	6,0	6,8	7,3	8,3	9,0
19.12	7,4	-	7,2	-	-	-	8,5
20.12	9,2	-	10,6	-	10,7	-	8,5
21.12	8,1	-	11,6	-	12,4	-	10,1

Кожа и слизистые оболочки

Кожные покровы бледные, чистые, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые обычной окраски. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Тип оволосения: женский.

Подкожная клетчатка: степень развития: выраженная. Безболезненна при пальпации, отёков нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не не пределяются.

Мышечная и костно-суставная система

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус в норме. Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений в минуту - 18. Ритм дыхания правильный. Голос чистый. Грудная клетка гиперстеническая. Правая и левая половины лёгких равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой.

Пальпация: голосовое дрожание ослаблено, по ходу межреберьев миалгия, невралгия отсутствует.

Сравнительная перкуссия: над всей областью легких определяется коробочный звук.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При пальпации и визуальном осмотре в области сердца патологии не выявлено. Верхушечный толчок не пальпируется.

Пульс одинаков на обеих руках, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, 80 ударов в мин. Наполнение удовлетворительное, ненапряженный, нормальной формы. АД на правой руке – 125/80, на левой – 125/80.

Вены ног варикозно не расширены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалоб не предъявляет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Размеры печени: 10х9х8 по Курлову. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Дизурических явлений нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется, узлы не пальпируются.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа тяжелой степени тяжести в фазе декомпенсации.

Сочетанные заболевания: Ожирение III степени. Пролиферативная ретинопатия. Синдром диабетической стопы нейропатической формы.

Обоснование диагноза:

1.Сахарный диабет II типа: из анамнеза известно, что при медицинском осмотре, уровень гликемии – 20,0 ммоль/л, в настоящий момент при поступлении уровень гликемии натощак- 6,8 ммоль/л. Поздняя манифестация – 45 лет, ожирение III степени, отсутствие выраженных клинический проявлений.

2.Тяжелая степень тяжести: компенсация достигается комбинированным приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина, наличие сосудистых осложнений-ретинопатия, диабетическая стопа.

3.Фаза декомпенсации: гликемия натощак более 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды- более 9,0 ммоль/л, перед сном- более 7,5 ммоль/л

4. Пролиферативная ретинопатия: ухудшение зрения, из анамнеза - проводимые фотокоагуляции

Синдром диабетической стопы нейропатической формы: локализация процесса на подошве, кожа стоп не холодная, пульс на артериях стопы прощупывается.

Ожирение III степени: ИМТ более 40, объем талии 124 см