Istoria_bolezni_po_dermatologii
.docx
Министерство здравоохранения Российской федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Выполнила: студентка 12 группы 4 курса лечебного факультета
Вернохаева Анна Николаевна
Проверила: Беречикидзе
Тамара Тенгизовна
Москва, 2013
Ф. И. О.: ХХХ
Возраст: 35 лет.
Пол: Жен
Место жительства: Москва
Профессия: работает, управляющий в ООО Спортивный клуб Марк Аврелий
Дата курации: 25.10.2013
Расспрос.
Жалобы больного на день курации:
-
На высыпания в периназальной и периоральной областях;
-
На стянутость и жжение кожи в периназальной и периоральной областях;
Anamnesis vitae.
Наследственных заболеваний нет.
Отец практически здоров. Мать практически здорова.
Жилищные условия удовлетворительные.
Диеты не соблюдала. Аллергия на животных, пищевые продукты( перец, мед, шоколад)
Перенесённые заболевания: хронический гастрит.
Вредные привычки: не курит, не пьет.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с 15 лет, когда впервые отметила наличие высыпаний на коже лица. Обратилась к гинекологу, был назначен препарат Диане-35 (по поводу угревых высыпаний). в течение 11 лет принимала Диане-35 в 2012 году обратилась к дерматологу в связи с усилением высыпаний. Был назначен Роаккутан в течение 4-х месяцев, с положительным эффектом, в течение 2-х месяцев процесс регрессировал, было рекомендовано обратиться к гастроэнтерологу. После консультации был выявлен хронический гастрит, назначен альфа-нормикс и линекс, высыпания не регрессировали.
В декабре 2012 года была консультирована профессором Н.Г. Кочергиным, был выявлен диагноз «Периоральный дерматит. Розацеа», назначен Протопик 0,1% с хорошим эффектом до июля 2013 года. Последний год были эпизоды использования гормональных мазей: преднизоловой, Адвантан, Флуцинар. Около месяца назад пациентка отметила появление отека лица, резкое обострение процесса (увеличение количества высыпаний в периоральной и перинозальной областях. Обследована гастроэнтерологом Выявлен H/ pylori, проведена соответствующая терапия. Внастоящий момент обратилась в ККВБ им В. А. Рахманова для подбора адекватной терапии, купирования остроты процесса.
Объективное исследование
Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы бледно-красной окраски, наблюдается сыпь в виде эритемы без четких границ, розово-красного цвета, умеренный зуд.
Оволосение по женскому типу.
Подкожно жировая клетчатка развита в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются, в месте проекции болезненностей нет.
Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет.
Строение костной системы и суставов без изменений.
Status localis
Процесс подострого воспитательного характера с преимущественной локализацией в периоральной и перинозальной областях с наличием отдельных элементов в области щек. Граница очагов поражения размытая, нечеткая, застойно-розового цвета. Элементы сыпи представлены милиарными и лентикулярными папулами, группирующимися в периназальной и периоральной областях, имеют полусферическую форму, округлые очертания, цвет от телесного до застойно-красного, на щеках наблюдаются конусовидные мелкие размером милиум-пустулезные элементы приуроченные к фолликулярному аппарату кожи.
Кожа лица блестит. Поры расширены. Субъективно отмечаются стянутость и жжение кожи.
Дополнительные лабораторные исследования.
-
Общий анализ крови
Показатели |
Норма |
Результат |
Ед. изм. |
Эритроциты |
3,9-4,6×1012(жен) |
4.51×1012 |
/л |
Гемоглобин |
120-150 (жен) |
143 |
г/л |
Гематокрит |
0,37-0,48 (жен) |
0,44 |
|
Лейкоциты |
4,5-10,5×109 |
7.35×109 |
/л |
Нейтрофилы |
47-75 |
43.05 |
% |
Лимфоциты |
19-37 |
45.59 |
% |
Моноциты |
3-11 |
5.94 |
% |
Эозинофилы |
0,5-5 |
4.99 |
% |
Тромбоциты |
180-400×109 |
352×109 |
/л |
Цветовой показатель |
0,85-1,1 |
0.95 |
/л |
СОЭ |
2-15 |
5 |
мм/ч |
-
HBS Ag, HCV Ag – отрицательны.
-
Реакция Вассермана – отрицательна.
-
Реакция на ВИЧ – отрицательна.
-
Биохимический анализ крови
Показатели |
Норма |
Результаты |
Ед. изм. |
АЛТ |
10-40 |
11 |
ед/л |
АСТ |
10-40 |
22 |
ед/л |
Щелочная фосфотаза |
32-92 |
47 |
ед/л |
Общий белок |
6,0-8,0 |
6.4 |
г/дл |
Альбумин |
3,5-5,0 |
3.9 |
г/дл |
Глюкоза |
3.9-5.9 |
4.7 |
ммоль\л |
Общий билирубин |
0,2-1,0 |
7.1 |
мг/дл |
-
Коуголограмма
Показатель |
Значение |
Единица измерения |
Норма |
Протромбин по Квинку |
91 |
% |
70-130 |
МНО |
1.06 |
|
0.9-1.16 |
фибриноген |
3.68 |
г/л |
1,8-4,0 |
-
Общий анализ мочи
Показатель |
Результат |
pH |
6.0 |
прозрачность |
прозрачная |
Удельный вес |
1.018 |
белок |
не найден |
уробилин |
N |
эпителий плоский |
1п\ву |
лейкоциты |
1п\ву |
эритроциты |
1п\ву |
слизь |
немного |
цвет |
желтый |
глюкоза |
N |
Диагноз и его обоснование.
На основании
1. Жалоб: на высыпания, покраснения и жжение кожи в периназальной и периоральной областях.
2. Объективного исследования кожных покровов;.
-
Наличие высыпания в периназальной и периоральной областях
-
Гиперемия кожных покровов
-
Длительное лечение высыпаний гормональными мазями
можно поставить диагноз:
Стероидный периоральный дерматит
Дифференциальный диагноз:
-
Периоральный дерматит: локализация ограничена областью ниже носа. Папулы и пустулы, телеангиэктазии не выражены.
-
Акне вульгарное: комедоны и рубцы. Эритема выражена слабее, заболевание не ограничено центральной частью лица, начинается в раннем возрасте, более глубокие кистозные очаги.
-
Себорейный дерматит: может сочетаться с розацеа. Жирные чешуйки, зуд, локализация на крыльях носа, бровях, поражает волосистую часть головы.
-
Розацеа: Эритема, телеангиэктазии, папулы, папулопустулы. Локализация на крыльях носа, щеках, лбу, подбородке.
Лечение периорального дерматита.
Диета № 9. Гипоаплергенная диета: исключить облигатные пищевые аллергены, острую и пряную пищу, консервированную пищу, алкоголь, углеводы, очень горячую пищу. Общие рекомендации: ограничить применение увлажняющих косметических средств.
Местное лечение. В острой стадии дерматита рекомендуются холодные примочки из настоев трав (ромашка, череда, шалфей, крапива), из 1-2% водного раствора резорцина или 2% раствора борной кислоты; цинковые взбалтываемые взвеси, 2-5% серно-дегтярная мазь «Ям» (первый день мазь накладывается на пораженную кожу 1 раз в сутки на 20 минут, со следующего дня длительность аппликации увеличивается на 5 минут, длительность нахождения мази на пораженной коже доводят до 1,5 часов, затем производится постепенное сокращение времени аппликации, уменьшая его ежедневно на 5 минут, до полной отмены мази). 1% крема метронидазола наносят 2 раза в день. 2% гель эритромицин наносят 2 раза в день. 1% клиндамицина гель, крем наносят 2 раза в день. 1% крема с пимекролимусом; 0,03% и 0,1% мази с такролимусом. Если четырехнедельный курс местного лечения не приносит успеха, назначают системные антибиотики.
Системная терапия. Витамины группы В.
Десенсибилизирующие препараты: Тавегил, супрастин, диазолин, пи- польфен, семпрекс, перитол принимают в 2-3 приема, препараты пролонгированного действия - гисманал, кларитин, зиртек - 1 раз в день (уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, купируют гиперемию и зуд). Терапия системными антибиотиками: Тетрациклин - 500 мг 2 раза в день; Доксициклин - 100 мг 2 раза в день; Миноциклин - 100 мг 2 раза в день; Эритромицин - 500 мг 2 раза в день; Джозамицин - 250-500 мг 2 раза в день; Кларитромицин - 250-500 мг 2 раза в день.
Терапия системными антибиотиками проводится в течение 2-4 нед. Когда в ходе приема системных антибиотиков наступает ремиссия, дозу снижают наполовину в течение 2 нед., затем - на 1/4 в течение следующих 2 недель.
Терапия препаратами группы нитроимидазола. Пациенты, устойчивые к этим антибиотикам, часто реагируют на прием внутрь препаратов группы нитроимидазолов. Метронидазол - 1,0-1,5 г в сут. в течение от 10 дней до 4-6 недель. Орнидазол - 1000 мг в сут. в течение 10-14 дней.
Криотерапия. Пораженный участок кожи массируют под легким давлением от 1/2 до 1-2 секунд, через день или ежедневно, курс лечения - 10-15 процедур.