Ответы на Экзаменационные задачи (примерные)

Задача №1

Больной 44 года.

Беспокоит незначительная болезненность в области правой лопатки при движении, чувство онемения в пальцах правой кисти, по поводу чего обратился к невропатологу. Неврологических нарушений не выявлено и больной направлен к хирургу. При рентгеноскопии выполненной по назначению хирурга, обнаружена патология (см. рентгенограмму) в груди. Направлен в специализированное отделение для лечения.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования показаны с Вашей точки зрения, и с какой целью? Лечение?

Рентгенограмма больного 44 лет

Ответ: Новообразование средостения справа. Рекомендовано: спиральная компьютерная томография с контрастированием и пункцией образования, в зависимости от морфологического исследования-или комбинированное лечение (лучевая терапия, химиотерапия, операция), или только хирургическое лечение.

Задача №2

Больной 44 года.

При обследовании у больного выявлены ВРВ пищевода III степени, васкулопатия, при инверсионной кардиоскопии ВРВ в кардии нет. В анамнезе отмечено кровотечение из ВРВ пищевода, поступил в клинику с признаками состоявшегося ПЖК. При обследовании функция печени субкомпенсирована.

Ваш диагноз? Какое лечение показано больному для профилактики рецидивов кровотечения из ВРВ пищевода?

Ответ: Цирроз печени в стадии субкомпенсации, группа В по Чайлд-Пью, внутрипеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода III степени, рецидивы кровотечения. Рекомендовано проведение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.

Задача №3

Больной 48 лет.

Беспокоят боли в загрудинной области возникающие при физической и эмоциональной нагрузке различной тяжести, а также в покое, иррадиирующие в левую руку, плечо и лопатку, купирующиеся приемом нескольких таблеток нитроглицерина. По поводу этих жалоб обратился к семейному врачу по месту жительства.

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 5-6 лет, когда впервые появились жалобы на боли в указанной области при физической нагрузке. Заболевание прогрессировало. В течение последнего года отмечает появление болей в покое.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 76 в 1 минуту.

Пациент направлен в кардиологическое отделение. При коронаровентрикулографии, выполненной по назначению кардиолога, обнаружена патология (см. рентгенограмму..

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования показаны с Вашей точки зрения, и с какой целью? Лечение?

Ответ: ИБС, нестабильная стенокардия. Субтотальный стеноз передней нисходящей артерии. Рекомендовано: холтеровское мониторирование, ЭХОКГ, чрезпищеводная ЭХОКГ, хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование или стентирование пораженной коронарной артерии).

Задача №4

Больная К. 36 лет поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи. За последние 8 месяцев похудела на 20 кг. При гастроскопии были обнаружены явления умеренно выраженного гастрита. Другой патологии со стороны органов брюшной полости обнаружено не было. Проведена брюшная аортография в боковой проекции.(см рис.). Дайте описание аортограммы.

Ваш диагноз. Лечение.

Ответ. Стеноз чревного ствола. Показано хирургическое лечение.

Задача №5

Больному 63 лет, 5 лет назад по поводу синдрома Лериша выполнена реконструктивная операция. В настоящее время поступил с рецидивом явлений перемежающейся хромоты через 100 метров, вновь стали мерзнуть нижние конечности. Пульсация бедренных артерий хорошая под паховой складкой, дистальнее резко ослаблена. Выполнена брюшная аортография (рис. 1).

Какая операция была выполнена больному? Причины рецидива? Тактика лечения?

Ответ: Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом. Причиной рецидива явилось прогрессирование атеросклероза с окклюзией поверхностных бедренных артерий. Необходимо выполнить бедренно-подколенное шунтирование с обеих сторон.

Задача № 6

Больной 50 лет поступил с жалобами на одышку, загрудинные боли, купирующиеся приемом нитроглицерина, кашель с незначительным отделением мокроты. 10 лет страдает артериальной гипертензией (170/90 мм рт.ст.). состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на шее «пляска каротид». В легких выслушивается жесткое дыхание с небольшим количеством влажных хрипов в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные с выраженным диастолическим шумом в во II и V точках аускультации сердца. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки (рис. 1) и контрастной аортографии (рис. 2) получена следующая картина.

Ваш диагноз. Какие методы лечения показаны больному?

Ответ: Аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточностью II-III ст. Показано хирургическое лечение – протезирование восходящей аорты клапансодержащим протезом с реплантацией в него устий коронарных артерий.

Задача № 7

Больная 24 лет, в течение 2-х лет страдает интермитирующей дисфагией. Дисфагия возникает, как правило, после переутомления и нервного напряжения. В период дисфагии отмечается умеренная боль в эпигастрии. Рвоты нет. Аппетит сохранен. Общее состояние удовлетворительное.

Ваш предварительный диагноз.

Составьте план обследования.

Ответ: У больной кардиоспазм пищевода. Показано рентгенологическое, эндоскопическое и эзофагоманометрическое исследование для уточнения стадии кардиоспазма, функциональных изменений пищевода и кардии .

При 4 стадии кардиоспазма – операция.( Эксцирнация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой).

Задача №8

Больной, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на нарушения глотания и прохождения пищи по пищеводу, возникшей 4 месяц назад. С трудом проходит и кашицеобразная пища. Отмечается повышенная саливация, регургитация. Аппетит сохранен. За время болезни потери массы тела на 6 кг.

Каков предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Ответ: Возможно, у больного рак пищевода. Показано рентгенологическое и эндоскопическое исследование (с биопсией) пищевода и желудка, УЗИ, КТ - исследование. При подтверждение диагноза - экстирпация (удаление) пищевода и, при возможности, пластика пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка.

Задача№9

Больной, 53 лет жалуется на периодическую дисфагию на протяжении последних 2 лет. Пищу приходится запивать большим количеством воды. Около 1,5 месяца тому назад в области шеи слева заметил припухлость, которая то увеличивается, то уменьшается. Это заставило больного обратиться к врачу.

Каков предварительный диагноз и план обследования?

Ответ: У больного Ценкеровский дивертикул. Показано рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Показана операция – удаление дивертикула:дивертикулэктомия.

Задача №10

Больного, 60 лет, беспокоят боли за грудиной и по ходу позвоночника, отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом. Умеренная отрыжка воздухом существует давно. Иногда во время приема пищи отмечал тяжесть за грудиной и в межлопаточном пространстве. За последнее время стали постоянными отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом, чувство инородного тела за грудиной, периодически в течение нескольких часов наблюдается нарушения глотания и прохождения пищи по пищеводу. После искусственно вызванной рвоты, эти явления проходят. В рвотных массах пища с дурным запахом.

Каков предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Ответ: У больного дивертикул пищевода. Показано рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода и желудка. При подтверждение диагноза - дивертикулэктомия.

Задача №11

Больная К, 29 лет, жалуется на выраженную дисфагию (проходит только вода), общую слабость, похудание, повышенную саливацию. Год назад с суицидальной целью выпила уксусную эссенцию. Первая помощь была оказана дома, затем в стационаре. Из больницы была выписана через месяц в удовлетворительном состоянии, пища по пищеводу проходила свободно. Через 3 месяца после выписки из больницы возникла дисфагия, которая прогресивно усиливается. Больная похудела на 11 кг. Ваш диагноз?

Вид оперативного вмешательства?

Рентгенологически выявлена следующая картина.

Ответ: Протяженная ожоговая стриктура пищевода. Операция: экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой

Задача №12

Больная 49 лет в течение многих лет страдала выраженной изжогой, особенно по ночам, отрыжкой. Диагностировали гиперацидный гастрит. Консервативное лечение не помогало. Периодически к изжоге присоединялись боли за грудиной, усиливающиеся при прохождении пищи. Иногда во время усиления изжоги и эагрудинных болей отмечалась дисфагия.

Диагноз? План обследования и лечения?

Ответ: Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Показано оперативное лечение - фундопликация по Ниссону.

Задача №13

У больного 49 лет периодически отмечаются болевые приступы в правом подреберье с подъемом температуры, ознобом. Болен три года. Выполнено ультразвуковое исследование. Эхограмма прилагается. Поставьте диагноз.

Ответ: Хронический калькулезный холецистит, осложненный холангитом.

Задача №14

Больная Л., 58 лет. Длительное время страдала желчнокаменной болезнью. В анамнезе желтуха, возникшая после приступа. На операции при холангиографии выявлена следующая картина (см. рентгенограмму). Диаметр холедоха 18 мм. Дефект наполнения контрастного вещества с четкими контурами. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?

Ответ: Холедохолитиаз. Показано оперативное лечение. Удаление конкремента из протока. Холедохолитотомия.

Задача №15

Больной И., 24 лет, предъявляет жалобы на сильные постоянные боли в животе, которые возникли внезапно 8 часов назад. Выполнена обзорная рентгенограмма грудной клетки (снимок прилагается). Пульс 88 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Лейкоцитоз 14 тыс/мкл.

Ваш диагноз? Какое лечение показано?

Ответ: При рентгенологическом исследовании выявлен свободный газ под куполом диафрагмы, что является признаком перфорации полого органа брюшной полости. Распространённый перитонит. Наиболее вероятно, что причиной перитонита является перфоративная гастродуоденальная язва (учитывая молодой возраст пациента, характерное острое начало заболевания). Показана экстренная операция – лапаротомия. Объём операции будет зависеть от результатов интраоперационной ревизии брюшной полости. В случае подтверждения диагноза перфоративной гастродуоденальной язвы показано её иссечение с дуодено- или гастропластикой.

Задача №16

Больная, 56 лет, поступила через 4 часа от начала заболевания со схваткообразными болями в животе, возникающими через 10-15 минут и с тошнотой, резко усиливающейся на высоте боли. 5 лет назад была оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника.

При объективном исследовании состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы тёплые, сухие, слизистые розовые. Одышки нет. Пульс ритмичный 78 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец. Живот умеренно вздут. Перкуторно выявляется пёстрая звуковая картина от тимпанита до тупого перкуторного звука в различных отделах живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется «шум плеска». Возникновение боли сопровождается усилением кишечных шумов определяемых при аускультации. При постановке зонда в желудок получено около 200 мл застойного желудочного содержимого с жёлчным окрашиванием. В вертикальном положении больной выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости:

Ответ. Спаечная тонкокишечная низкая непроходимость в среднем отделе кишки по обтурационному типу. Обзорные рентгенограммы подтверждают данные о низкой непроходимости тонкой кишки наличием тонкокишечных уровней и арок (складки Керкринга, широкие и ровные уровни с высотой арок меньше их ширины) в правом гипогастрии и мезогастрии. Обзорные рентгенограммы свидетельствуют об эффективности консервативного лечения и о положительной динамике течения заболевания (исчезновение уровней жидкости в тонкой кишке, поступлении газа в ободочную через 6 часов наблюдения и исчезновение пневматизации тонкой кишки с заполнением газами ободочной через 12 часов). Тактика лечения пациентки правильная.

Задача №17

Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре больного, состояние средней тяжести, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. t - нормальная, Ps=112 в мин. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены. Определяется высокий тимпанит. При ректальном исследовании пат. изменений нет.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: острая кишечная непроходимость. Видны чаши Клойбера.